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文档简介

1、参考医学借款申请表（个人）项目编号： 一、借款人基本信息借款人信息姓名:性别：出生日期：婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧偶身份证号码：户籍所在地： 现居住地址：居住年限：单位名称：职务：单位电话：手机1:手机2： 居住电话：E-mail:QQ：微信：健康状况：良好 一般 较差 最高学历： 研究生及以上 本科 大专或高职 中专或高中二、家庭基本信息配偶信息姓名：户籍所在地：身份证号：最高学历：研究生及以上 本科 大专或高职 中专或高中单位名称：职务：电话：家庭其他成员信息姓名年龄与借款人关系工作概况联系方式三、借款申请信息申请信息申请借款金额(万元)：申请借款期限(月)：申请借款用途： 还款方式：

2、按月还息到期还本 等额本息还款 主要还款来源：申请人类型：受薪人士 个体工商户 私人艺术家 其他四、质押品信息质押品简介质押品权属质押品来源质押品购买价格万元质押品购买日期质押品评估价格万元鉴定评估机构五、申请人配偶声明本人是申请人_配偶，同意申请人向贵公司申请借款，本人承诺与申请人共同偿还借款，并允许贵公司在借款存续期间随时查询本人的个人征信情况。申请人配偶签字：六、联系人信息（不承担还款责任）亲属姓名:是您的父母 子女 其他 电话：亲属姓名：是您的父母 子女 其他 电话：亲属姓名：是您的父母 子女 其他 电话：非亲属姓名：是您的朋友 同学 同时 其他 电话：非亲属姓名：是您的朋友 同学 同时 其他 电话：七、申请人声明1、本人承诺以上所填信息完全属实，且按规定报送贵公司所留存的资料真实有效；2、为了申请借款，本人允许贵公司的业务人员对本人的基本情况（含征信情况）进行调查和评估；3、本申请表交由贵公司保管，本人同意无论借款是否成功，贵公司均有权保留此申请书及相关资料；4、若经贵公司审查本申请不符合相关规定时，本人没有任何异议。八、申请人签字申请人签字： 日期：（注：表格素材和资料

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