例脑梗塞患者个案护理

1、中国每12 秒钟就有一人患 上脑中风，每21秒钟就有 人死于脑中风 全世界脑中风患病率排名 中国第一 近20年的调查：我国每年 死于脑中风约200万人 前前 言言 病病 例例 介介 绍绍 基本资料基本资料 潘华，女，潘华，女，8282岁岁 主诉主诉 因因“突发右下肢乏力突发右下肢乏力1010余天。余天。”入院入院 现病史现病史 患者于患者于1 10 0余天前余天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。 感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐，感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕

2、吐， 言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头 颅颅MRIMRI检查，考虑检查，考虑“左额顶叶急性脑梗塞左额顶叶急性脑梗塞”，予营养神经等治疗后下肢乏予营养神经等治疗后下肢乏 力较前减轻，偶有饮水呛咳力较前减轻，偶有饮水呛咳、无大便失禁，症状好转出院。、无大便失禁，症状好转出院。 29/729/7月月右侧肢体仍乏力右侧肢体仍乏力，现为进一步治疗，收入神经科。，现为进一步治疗，收入神经科。 既往病史既往病史 高血压病史高血压病史1010年，平素规律服用：年，平素规律服用：“安博维安博维”降压，血压波动于降压，

3、血压波动于 120130/6070mmHg,120130/6070mmHg, 外院住院期间发现：外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血，曾予输注新鲜血 浆。浆。 病病 例例 介介 绍绍 诊断诊断 1.1.脑梗塞恢复期脑梗塞恢复期 2.2.高血压病高血压病2 2级，极高危险级，极高危险 过敏史过敏史 个人史个人史 无无 无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞 家族史家族史 婚育史婚育史 家族有高血压病史家族有高血压病史 丧偶，育有丧偶，育有1 1儿儿1 1女女 情绪情绪/睡眠睡眠 情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。情绪平稳，遵嘱行为

4、好，夜间睡眠欠佳。 社会评估社会评估 离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿 子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，20142014开始请保姆开始请保姆 照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩 小小 护护 理理 评评 估估 生命体征生命体征 体温体温36.36.5 5，脉搏，脉搏9090次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，血压分，血压129129/ /5959mmHgmmHg，体重，体重 5454公斤，身高公斤，身

5、高15150 0cmcm 神经系统神经系统 神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,2.5mm,对光反射灵敏，眼震实对光反射灵敏，眼震实 验阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无验阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无 歪斜，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜歪斜，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜 刺激征阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力刺激征阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力3 3级，余肌力级，余肌力5 5级，四级，四 肢肌张力正常肢肌张力正常 呼吸系统呼吸系统 呼吸节律两侧对称，触

6、诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音湿啰音 循环系统循环系统 贫血貌，贫血貌，HR84HR84次次/ /分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音, ,双下肢见双下肢见 凹陷性浮肿。凹陷性浮肿。 消化系统消化系统 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3 3次次/ /分。分。 排泄系统排泄系统 长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。 专科评估量表专科评估量表 MMSE评分：评分：16分，分，Morse评分：评分：6

7、0分，分，Braden压疮评分：压疮评分：13分分 ,Barthel:25分，分，NIHSS评分：评分：7分。分。 实实 验验 室室 检检 查查 化验项目化验项目 31/731/7 6/86/8 化验项目化验项目 31/731/7 红细胞红细胞 2.87x10E2.87x10E 12/L12/L 3.06x10E12/3.06x10E12/ L L D-二聚体二聚体 APTT FIB 1.94ug/mL1.94ug/mL 67.6sec67.6sec 5.95g/L5.95g/L 血红蛋白血红蛋白 8181g g/L/L89g/L89g/L 尿尿 素素 氮氮 9.679.67mmolmmol/

8、L/L 总总 蛋蛋 白白 白蛋白白蛋白 69.669.6g g/L/L 3030g g/L/L 肌红蛋白肌红蛋白 109.7ng/ml109.7ng/ml 辅辅 助助 检检 查查 头颅头颅MRI左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶 胸部胸部CT两肺炎症，以左肺下叶显著两肺炎症，以左肺下叶显著 骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓增生低下骨髓增生低下 尿培养尿培养阳性：革兰氏阴性杆菌感染阳性：革兰氏阴性杆菌感染 用用 药药 情情 况况 药物药物作用作用不良反应不良反应 安博维安博维用于治疗原发性高血压常见有头痛、眩晕、心悸 多奈派齐多奈派齐用于阿尔兹海默病痴呆的用药 常见有腹泻、肌肉

9、痉挛、乏力、 恶心、呕吐和失眠 硫必利硫必利 用于舞蹈症、抽动-秽语综合征 及老年性精神病。亦可用于头 痛、痛性痉挛、神经肌肉痛及 酒精性脑病 嗜睡（发生率约为2.5%）、溢乳 、闭经（停药后可恢复正常消化 道反应及头晕、乏力等，个别人 还可出现兴奋。 护护 理理 问问 题题 吞咽困难吞咽困难 肢体活动障碍肢体活动障碍 尿失禁尿失禁 营养：贫血营养：贫血 潜在跌倒的高风险潜在跌倒的高风险 潜在走失的风险潜在走失的风险 护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施效果评价效果评价 吞咽困难吞咽困难 31/7 洼田饮洼田饮 水实验水实验 ：2级级 吞糊测吞糊测 试通过试通过 ：2勺勺 1、教会安全进食

10、技巧：进食时取坐位、教会安全进食技巧：进食时取坐位 ，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿 汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食 ，每口之间应检查口腔，勿催促其进，每口之间应检查口腔，勿催促其进 食，进食时勿讲话食，进食时勿讲话 2 2、教会口腔操锻炼、教会口腔操锻炼: :口舌牵拉、舌力口舌牵拉、舌力 量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰 刺激、空吞咽训练刺激、空吞咽训练,每日每日3-4次，每次次，每次5- 10分钟。分钟。 3 3、脑反射治疗、脑反射治疗QD8QD8 5/8 洼田饮水实验：洼田饮水实验： 1级级

11、 吞吞 咽咽 困困 难难 护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价 3/8 肢体活动肢体活动 障碍障碍 右下肢肌右下肢肌 力力3 3级级 1、教会拱桥运动，每日、教会拱桥运动，每日3-4次，每次，每 次次5-10分钟分钟 2、教会陪护床边行右下肢被动运、教会陪护床边行右下肢被动运 动锻炼：髋关节的内旋、外展、动锻炼：髋关节的内旋、外展、 膝关节的伸展、屈曲，踝关节的膝关节的伸展、屈曲，踝关节的 内旋、外旋，每日内旋、外旋，每日3-4次，每次次，每次15- 20分钟分钟 3、教会体位转移技巧：从床转移、教会体位转移技巧：从床转移 到椅到椅 4、低频神经肌肉生物电刺激、低频神经肌肉

12、生物电刺激BID 6/8督导患者锻炼督导患者锻炼 能掌握锻炼方法能掌握锻炼方法 7/8右下肢肌力右下肢肌力4 级级 能在陪护协助下能在陪护协助下 床上坐起半小时床上坐起半小时 。 8/8 能床边站立能床边站立1小时小时 11/8 能在陪护搀扶下能在陪护搀扶下 跛行跛行5米。米。 肢体活动障碍肢体活动障碍 护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价 存在跌倒存在跌倒 高风险高风险 1、活动级、活动级 别评估：别评估：4 级级 2、mouse 评分：评分：60 分分 3、ADL评评 分：分：25分分 4、右下肢、右下肢 肌力肌力4级级 1、病人如厕需由护工陪同，坐坐、病人如厕需由护工

13、陪同，坐坐 便椅，旁边有扶手。便椅，旁边有扶手。 2、厕所地面保持干爽，积水及时、厕所地面保持干爽，积水及时 清理夜间不关灯。清理夜间不关灯。 3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。 4、把平时常用的生活用品放在随、把平时常用的生活用品放在随 手可拿处，教会使用床头铃，有手可拿处，教会使用床头铃，有 需求时，及时按铃求助，上好两需求时，及时按铃求助，上好两 边床栏。边床栏。 5坐着洗澡、坐着穿衣裤。坐着洗澡、坐着穿衣裤。 12/8 患者至今未发患者至今未发 生跌倒生跌倒 护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价 尿失禁尿失禁 患者咳患者咳 嗽时出嗽时出 外流

14、现外流现 尿液尿液 1、及时更换尿湿裤子，保持会阴、及时更换尿湿裤子，保持会阴 部清洁干爽，夜间使用纸尿裤。部清洁干爽，夜间使用纸尿裤。 2、行排尿训练，每、行排尿训练，每2小时放置便小时放置便 盆接尿。盆接尿。 3、教会盆底肌训练：做缩紧肛门、教会盆底肌训练：做缩紧肛门 的动作，每次收紧不少于的动作，每次收紧不少于10s，然，然 后放松。连续做后放松。连续做1530min，每日，每日 进行进行23次次 4/8 督导患者锻炼，督导患者锻炼， 依从性好，能坚依从性好，能坚 持锻炼，仍有尿持锻炼，仍有尿 湿裤子湿裤子5次次/日日 11/8 患者白天患者白天1次尿湿次尿湿 裤子，夜间仍有裤子，夜间仍

15、有 尿湿裤子尿湿裤子2次。次。 尿尿 失失 禁禁 存在问题存在问题成成 效效 31/7洼田饮水测试洼田饮水测试2级，吞级，吞 糊测试通过（糊测试通过（2勺）勺） 5/8洼田饮水测试洼田饮水测试1级，可进食软食。级，可进食软食。 12/8普食普食 3/8右下肢肌力右下肢肌力3级，懒动，级，懒动， 不肯自己翻身不肯自己翻身 4/8教会床上翻身技巧教会床上翻身技巧 5/8教会拱桥运动，右下肢被动教会拱桥运动，右下肢被动+主动运动主动运动 7/8检查肌力检查肌力4级，教会床边坐起级，教会床边坐起 8/8教会床边站立教会床边站立 10/8教会步态锻炼：原地踏步教会步态锻炼：原地踏步 11/8教会行走技巧教会行走技巧 4/8 24小时尿失禁小时尿失禁5次次12/8 夜间尿失禁夜间尿失禁1-2次次 总总 结结 便秘便秘 营养营养 走失的风险走失的风险 尿失禁：盆底肌锻炼尿失禁：盆底肌锻炼 下一步护理问题下一步护理问题 讨 论 1、针对这些护理问题 ，如何给予更好的护 理干预? 2、如何做好出院后 的延续性护理？ THANKSTHANKSTHANKS 谢谢谢谢谢谢您的聆听您的聆听！ 存在问题存在问题成成 效效 31/7洼田饮水测试洼田饮水测试2级，吞级，吞 糊测试通过（糊测试通过（2勺）勺） 5/8洼田饮水测试洼田饮水测试1级，可进食