2020年度广州市医保政策考核试题及答案,推荐文档

1、2020年度医保政策试题 一、填空题 1、就医时定点医疗机构应核对参保人医保凭证上的姓名、性别、有 效身份证件号码等信息。 2、 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示医保凭证的，应 当在入院3日内补办示证手续。 3、职工医保参保人每月统筹基金最高支付普通门诊待遇标准限额为 300元/人，不滚存、不累计。 4、 目前广州市指定慢性病病种有20种，除了高血压病、糖尿病、 冠心病以外，还有（任选 2种）：、等。 5、参保人最多可选3个广州市指定慢性病病种享受医疗保险待遇。 6、广州市指定慢性病病种职工医保统筹基金每月最高支付限额为 200元/病种，不滚存、不累计。 7、 家庭病床在指定的定点医

2、疗机构确诊登记，登记有效期为90天。 8家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，在职职工起付标 准为400元/期；退休人员起付标准为 280元/期。 9、社会保险参保人在指定定点公立医疗机构门诊就医时，每诊次发 生的“门诊诊查费”支付限额标准为每人每诊次最高7元，超出部 分社会保险基金不予支付。 10、社会保险参保人连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一 i 次起付标准费用。连续住院治疗结核病的，每超过 180天，需再支 付一次起付标准费用。 11、统筹基金年度累计最高支付限额：职工医保为上年度本市在岗 职工年平均工资的 6倍；城乡居民医保为缴费基数的6倍。 12、定点医疗机构发生参保人

3、员有效投诉事项的，社会保险管理部 门将根据社会保险有关管理规定予以责令限期整改，情节严重的予 以通报批评等处理，并在考核中予以扣分。 13、参保人员在定点医疗机构住院期间，因病情需要到本市其它定 点医疗机构进行检查、治疗所发生的医疗费用，由定点医疗机构按 提供服务的医疗机构收费标准先垫付。 14、城乡居民参保人门诊接种狂犬疫苗,统筹基金按参保人相应的 住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支 付200元。 15、城乡居民参保人在符合生育政策规定的生育期内，可在我市生 育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查，统筹基金按50% 标准支付，支付限额为每人每孕次300元。 16

4、、 城乡居民参保人住院检验检查费限额：一级医院500兀/每次， 二级医院1000兀/每次，二级医院 1500兀/每次。因精神病在本市 精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗 的，不设检验检查费用最高支付限额。 17、定点医疗机构应按卫生行政部门审定的诊疗科目范围提供医疗 服务，超范围提供服务所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 18、社会保障卡为跨省异地就医参保人住院就医直接结算的唯一凭 证。 19、跨省异地就医参保人直接结算住院医疗费时，其医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准按照广州市社会医疗保 险有关规定的范围、标准及个人先支付费用比例执行。其医疗保险 统

5、筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。 20、定点医疗机构为跨省异地就医参保人办理入院登记时，应要求 其出示本人有效的社会保障卡和登记备案表。 21、未成年人及在校学生每年统筹基金最高支付普通门诊待遇标准 限额为1000元/人，其他城乡居民参保人每年统筹基金最高支付普 通门诊待遇标准限额为 600元/人，不滚存、不累计。 22、门诊特定项目待遇标准急诊留院观察的，在职职工起付标准为 1600元/次？年度，退休人员起付标准为1120元/次？年度。城乡居 民和大中专学生起付标准为500元/次？年度。 23、定点医疗机构应为参保人员就诊建立门诊特定项目病历、住院 病历，就诊记录应当

6、清晰、准确、完整，并按有关规定妥善保存备 查。 24、 参保人在定点医疗机构门诊就医，处方药量一般不得超过7日 用量。急诊处方一般不得超过 3日用量。 25、参保人出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品 种和数量一般不超过 7日量。 26、医疗保险参保人员留置在急诊留观病区治疗的时间，应符合卫 生行政部门的规定，如无特殊原因，一般不超过72小时。 27、广州市指定慢性病病种城乡居民医保统筹基金每月最高支付限 额为50元/病种，不滚存、不累计. 28、 在职职工医保参保人住院起付标准为：一级医院400兀；二级 医院800元；三级医院1600元。 29、 在职职工医保参保人住院共付段基金

7、支付比例为：一级医院90% 二级医院85% 三级医院80% 30、医疗机构对参保人进行检查、治疗、用药或选择医用材料应当 符合诊疗常规和技术操作规程。 二、判断题（答案见题尾） 1、新办理选点手续的参保人选定“小点”后，方能办理“大点”的 选点手续。（“） 2、 定点医疗机构为参保人办理现场门诊选点手续时，无需经参保人 或家属签字确认。（X） 3、 医保就医凭证包括社保卡、医保卡、各种诊疗卡。（X） 4、 定点医疗机构某些药品或材料缺货时，可以要求住院参保人自行 外购解决。（X） 5、住院参保人使用自费项目， 应当经参保人或其家属签字同意后实 施。（V） 6、 参保人住院时间超过 10天左右就

8、应当办理转院或出院手续。（X） 7、异地参保人在本市住院，定点医疗机构可以按照自费病人管理， 无需参照本地参保人就医管理规定。（X） 8、 多点执业的医保医师在第二执业点医疗机构发生的违规问题，只 追究医保医师的责任，不追究该医疗机构的责任。 （X） 9、参保人符合就医管理规定， 但由于信息数据异常或待遇追溯等特 殊情况未能及时进行记账的，定点医疗机构应当予以补记账，即先 由参保人全额垫付医疗费，待条件允许时办理补记账。（“） 10、营利性医疗机构对参保人医疗服务收费价格不得高于物价规定 的本市非营利性同级同类医疗机构收费标准。（“） 11、定点医疗机构需要增加医疗保险 POS机数量，向银行申

9、请即可。 （X） 12、定点医疗机构诊疗科目、大型诊疗项目、核定床位数等发生变 化，无须到医保经办机构办理变更手续。 （X） 13、参保人因病情变化需要转往其它医疗机构，只需办理出院手续 即可。（X） 14、参保人既往曾经因血压高就诊，无需再进行测量血压等相关检 查，可以直接为其办理高血压门诊慢性病审核确认。（X） 15、参保人住院期间，可以同时进行门诊就诊并享受普通门诊统筹 待遇。（X） 16、全国人大常委会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条 的解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、 工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑 法第二百六十六条规定的诈骗

10、公私财物的行为。 （“） 17、凡未纳入或被取消、暂停的社会保险医疗服务责任医师（简称： 医保医师）向参保人员提供医疗服务，所发生的医疗费用社会保险 基金不予支付。（“） 18、医保医师因违规被处理的，将计入相应定点医疗机构的年度综 合考核成绩。（“） 19、 参保人只要明确诊断为恶性肿瘤的，医疗机构就可以为其申请、 及确认恶性肿瘤化疗门特待遇。（X） 20、参保人另选门特定点医疗机构生效后，原选定的定点医疗机构 无需再保管门诊特定项目申请资料及病历。（X） 三、单选题（答案见划线部分） 1、参保人在我市社会保险定点医疗机构（简称定点医疗机构）就医 时须出示有效的（）。 A. 身份证 B. 银

11、行卡 C. 诊疗卡 D.就医凭证 2、可以参加本市城乡居民医疗保险的不包含哪一种人群（）。 A. 本市各类学校全日制在校学生； B. 本市户籍的学龄前儿童 C. 本市户籍的农村居民 D. 在本市合法就业的外籍人员 3、 参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医，（） A.需要办理选点B.需要先选小点 C.不受选点限制D.需办理大点选点 4、参保人办理普通门诊选点手续时，医疗机构应当登记参保人姓名 以及（）。 A.单位名称B.家庭地址 C.联系电话D.籍贯 5、 以下属于广州市指定慢性病病种的是（） A.支气管炎 B.慢性胃炎C. 尿毒症 D. 类风湿关节炎 6、 经确认的参保病人须在指定

12、定点医疗机构中选定（）家作为本 人相应门诊特定项目治疗的选定定点医疗机构。选定定点医疗机构 一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。 AJ B.2C.3D.4 7、 参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与（） 无关 A.上次入院病种B.年度支付最高限额 C.出院时间长短D.起付标准 8参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算（）次后，原则上 本自然年度不予变更选点。 A. 1B.2C.3D.5 9、参保人在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构门诊就医， 一般诊疗费由统筹基金按（）比例支付。 A. 60B.70_C.8OD.85 10、 门诊特定项目恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗

13、）、放疗及期 间的辅助治疗登记有效期为（）。 A. 90天 B.1 年 C.18 个月 D.终身有效 11、急诊留院观察直接转入本院住院治疗的，急诊留院观察的医疗 费用（）结算。 A.单独结算B.并入住院费用 C.零星报销D.个人自付 12、因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精 神病专区住院治疗的，检验检查费用最高支付限额（）。 A. 600 元 B.1000 元 C.1500 元 D. 无 13、因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精 神病专区住院治疗的，支付起付标准（）。 A. 1000 元 B.1120 元 C.1200 元 D. 0_ 14、关于医保办

14、，（）医疗机构必须有专职医保办工作人员，其它 医疗机构配备专（兼）职人员。 A. 一级以上 B.二级以上C. 二级 D. 三级 15、经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选 择本市（）住院定点医疗机构就医。 A. 1家 B.2 家 C.3 家 D. 任一 16、医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料。医保经办机 构（）参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。 A.仅限查看B.不可调阅 C.仅限部分复印D.查看、调阅、复印 ）及医疗 17、定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的（ 技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。 A.医疗服务设施 B.诊疗项目 C.住院床

15、位数 D.诊疗科目 18、定点医疗机构将（ ）的参保人员收入院治疗的，社会医疗保 险统筹基金不丁支付。 A.门诊指定慢性病 B.未达到入院标准 C.门诊特定项目 D.急诊留院观察 19、 住院参保人必需使用属个人自费的药品、（）、医疗服务设施 和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。 A.大额治疗费用B.诊疗项目 C.急、危重病治疗D.诊疗科目 20、 医疗机构等级评定为A级及以上的，可办理支付周转金，其中 AAA级、AA级、A级分别按基数的（）比例核定。 A. 90% 80% 70%B.80% 70% 60% C. 100% 75% 50%D.100% 80% 60% 21、参保人

16、员的门诊慢性病申请资料、门诊特定项目申请资料及病 历应保存（）年。 A.半 B. 1 C. 2 D. 3 22、社会保险参保人员在医疗机构就医发生医疗事故，医院应在医 疗事故确定之日起（）内向医保经办机构报告。 A. 10天 B. 15天 C. 7天 D.5个工作日 ）年内不 23、被终止社会保险医疗服务责任医师服务的人员在（ 能恢复提供社会保险医疗服务责任医师服务。 A. 1 B.2 C.3 D.4 24、定点医疗机构因各种原因导致已核定的部分社会保险医疗服务 无法继续开展，应在（）天内书面报医保经办机构备案，双方共 同修改服务协议有关服务范围 A. 10天 B. 15天 C.30 天 D.

17、7个工作日 25、因违规被解除服务协议的定点医疗机构在之后的（）个自然 年度内不得申请成为定点医疗机构 A. 1B. 2C. 3D.4 26、定点医疗机构超过（） 从应支付的统筹费用中扣除。 的费用，在年度清算时医保经办机构 A.住院定额 B. 自费率标准 C.门诊定额 D. 住院定额上限 27、定点医疗机构应当严格执行国家、省、市的有关规定，优先选 择采购、使用广东省（）药品目录范围内的药品，药品品种、备 药率应满足参保人员的就医需求。 A.基本医疗保险B.工伤保险 C.生育保险D.以上都是 28、定点医疗机构执业地址迁移，从执业地址迁移之日起（）个 月内，取得变更后的有效证照，并正常营业，

18、经现场核查确认符合 定点医疗机构协议管理办法第六、七、八条规定的，给予办理地址 变更手续。 11 A. 1 B. 2 C. 3 D.4 29、 定点医疗机构在定点医疗机构端维护及匹配目录后，（）后使 用。 A.不可以自行审核B.可以自行审核 C.必须报医保局审核D.无需审核 30、医疗机构未提供符合规定的医疗机构等级材料的，按（）医 疗机构管理。 A. 一级 B. 二级 C. 三级 D. 未定级 31、 医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、 证不符的应当（）。 A.继续办理就医并记账B.拒绝使用 C.拒绝使用并记录，及时通知医保局D. 报警 32、参保人住院期间因病情变化需

19、要转其它科室治疗，正确的操作 为（ ）。 A.办理出院B.办理院内转科 C.办理出院，隔几日再办入院D.办理转科，转科前费用自费 33、定点医疗机构米取伪造病历办理挂床住院、虚假住院增加申报 记账费用的，医保局将根据社会医疗保险有关管理规定予以（） 处理。 A.解除服务协议B.暂停服务协议 C.通报批评D.责令限期整改 34、医疗机构采取虚报药品或医疗服务项目等违规手段申报医疗记 账费用的，医保局将根据社会医疗保险有关管理规定予以（） 处理。 A.限期整改B.限期整改并暂停服务协议 C.通报批评D.解除服务协议 35、社会保险管理部门可对社会保险医疗服务责任医师社会保险医 疗服务的诊疗行为实行

20、（）等，定点医疗机构应予以配合。 A. 监督检查、定期考核、实时监控 B. 监督检查、年终考核、实时监控 C. 日常检查、年终考核、实时监控 D. 日常检查、定期考核、实时监控 36、社会保险管理部门可以根据社会保险医疗服务责任医师违约情 节的轻重，予以（ ）的处理及拒付相关费用，有权向社会通报。 A. 通报批评 B. 暂停社会保险医疗服务责任医师服务 C. 终止社会保险医疗服务责任医师服务 D. 以上都是 37、定点医疗机构因违规问题收到解除服务协议处理的，在之后的 （）个年度内不得申请成为定点医疗机构。 A. 1 B.2C. 3_ D. 5 38、定点医疗机构等级评定为 AA的， 因违规问

21、题受到暂停服务协议 处理的， 评定等级调整为（ ) A. A B. AAC.AAA D. 无级别 40、 定点医疗机构等级评定为AAA的，因违规问题受到通报批评处 理的，评定等级调整为（） A. A B. AA_C.AAAD.无级别 41、参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故，因医疗事故及由 此引发的相关医疗费用，社会保险基金 （）。 A.正常支付 B.部分支付C.不予支付D.按比例分摊 42、参保人员有下列情形之一的，定点医疗机构应及时为参保人员 办理转院手续，并主动协助参保人员转院：（） A. 定点医疗机构的医疗条件不能满足救治工伤伤情需要的 B. 参保人员或其家属要求转本市其它工伤保险定点医疗机构治疗的 C. 参保人员经广州市劳动能力鉴定委员会确认需转院康复治疗的 D. 以上都是 43、医疗机构由于租约到期暂停服务，以下那种说法正确（） A. 暂停超过6个月，定点医疗机构医疗服务协议书仍然有效； B. 立即解除服务协议 C. 无需通知医保局 D. 应当在