RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料

1、实用标准文档RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：XXXXXXXXX本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属无，但该类事件发生频率较高， 故SAC评估落在3级，进行RCA分析。2、以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，故进 行RCA分析。文案大全一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg静推、BID,但操作者将16:00的维 可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现， 立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维 可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药

2、的护士、该病人的责任护士、护士长。2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各 班工作职责。4、地点：xxxxxxxx5、 方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核 对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区 分与指引。（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个 月，做9-5班。她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学 名一样。该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。2、因为该事件发生在星期六下午 3点，上班人较少，该护士一边在 摆药房送上来的药，一边看红登（摆

3、药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、 品相相似的药物。4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科 室工作4个月。不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没 有很好执行三查七对。3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的 9-5班不同于周一至周 五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁接受 药房送上

4、来的药？谁摆药？谁核对？4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了 2-3 人，但工作量没有太大变化。5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工 作流程进行系统培训。6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框内，没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药（静脉用药）。7、 机构与政策因素：该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流 程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论 和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻， 上岗2年。（四）根本原因1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。2、双休日工作职责需要完善。3

5、、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统 培训。（五）需要加强和改善的流程1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。2、完善双休日工作职责。3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划， 并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。（六）整改措施行动计划内容部门/执行者完成日期重新制疋合理的接 药流程，摆药流程， 配药流程。1、重新制疋合理的接 药流程，摆药流程， 配药流程。2、护理部审核3、全体护士培训、考 核放疗科病房、护理部/xxx,2012.12.26完善双休日工作职 责。1、制定双休日各班工 作职责。2、护理部审核3、全体护士培训、考 核。放疗科病

6、房、护理部/xxx2012.12.26根据放疗科的工作 特点与工作流程建 立新上岗护士的培 训计划，并进行系1、制定与放疗科工作 特点与工作流程相关 的新上岗护士培训计 戈V。放疗科病房、护理教育中心/xxx2012.12.30统培训，护理教育 中心建立核查制 度。2、护理教育中心审核3、新护士培训、考核。（七）RCA小组成员xxxxxxxxx附件：、异常事件报告单报告时间：2012.12.27发生时间：2012.12.23事件类别：给药错误伤害程度：无发生地点：放疗科病房（6B-10）相关人员；发错药的护士、该病人的责任护士、 护士长处理进度：进行根本原因分析事件描述：该患者原本医嘱予沐舒坦

7、 45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦 静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后， 患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱冋为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱， 结束后患者无不适主诉。、时间序列表日期2012.2012.122012.12.232012.12.232012.12.22012.12.232012.12.23时间12.23.2310:3011：11:3013:314:15:9 :9:003013:00 15: 000016 : 0000 9301030 14 :30:30(00事件清点看红发药（饭看红灯，摆测所有病整理治

8、疗当液体静物品灯、接前、饭中、明天的小人的体温盘、看红滴一半时，盐水饭后起量。灯、摆下午被责任护发）2点钟药房士及时发送上来的现，立即通药。把维可知医生，经莱错看成 沐舒坦静 滴，标签粘 贴错误，3 点钟把维 可莱给病 人静滴。医牛全面 评估后，患 者无不适 主诉，且沐 舒坦及维 可莱同为 氨溴索系 列药物，遵 医嘱予继 续静滴维 可来，结束 后患者无 不适主诉。补充 资料病区 所有 物品 的清 占八、病区所 有的红 灯责任组摆 药，9-5班 发药发药方法： 先叫名字， 给药，刷PDA。摆明天的 小量无人 核对。脉搏由责 任制护士 下午上班 后再测。摆药过程 中共接了 4 次红灯，自 己摆好的

9、 药物无人 核对，自己 去接瓶。16: 00摆次 日大量，无 人核对。三、原因树分析护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）why该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名why不知道该科室常用的品名、品相相似的药物该护士为新来的护士，上岗才4个月科室没有相应的培训内容、护理教育中心没有相应的核查制度护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）why理r一边核对，一边接红灯why*双休日上班人员减少 2-3人，没有明确的工作职责（9-5班），谁有空谁做why该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。

10、该护士长比较年轻，上岗2年。护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）why自己摆药，没进行双人核对why接药流程，摆药流程，配药流程不合理why该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定， 没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻，上岗2年。护理部参考意见关于XX科给药错误一、配置中心给药流程（此流程供参考）用PDA扫描接收与责任护士双人同时摆放药物按标签日期摆放在当日、次日药物核对无误（摆放大、小量已核对”标识）科室错误1、接收护士与摆药护士为同一人，摆药后未双人核对2、在未核对药物正确无误的情况下给药。3、摆药后有药物多余或缺少未追查原因。二、口服药（此流程供参考）放疗科错误：1、发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放，科室无此制度和流程。2、低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。建议：1、每日晨由办公班打印输液巡视卡，放置在每位患者输液盘前，配置中心送药后，与巡视卡核对、确认，如有误及时查找原因， 输液结束后巡视卡无需保存。（临时医嘱也如此执行）2、打印项目执行单（静脉注射、肌肉注射、皮下注射等），与执行 单核对。（临时