稳定型心绞痛及其治疗课件

1、稳定型心绞痛及其治疗1 稳定型心绞痛及其治疗稳定型心绞痛及其治疗 稳定型心绞痛及其治疗2 主要内容主要内容 稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的定义1 1 药物治疗进展药物治疗进展5 病因病因2 临床症状及体征临床症状及体征3 急性发作时的治疗急性发作时的治疗 4 稳定型心绞痛及其治疗3 稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的定义 稳定 心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧 的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合 症。 稳定型心绞痛：指在相当长的一段时间内 (1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比 较稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱 因及缓解方式均相当固定的心绞痛。 病情稳定 冠状动脉粥样硬化斑

2、块稳 定，无溃疡破裂夹层及血栓 形成等不稳定因素 稳定型心绞痛及其治疗4 病因 冠状动冠状动 脉粥样脉粥样 硬化硬化 冠状动脉冠状动脉 痉挛痉挛 冠状动脉冠状动脉其其 他病变：他病变： 炎症栓塞或炎症栓塞或 先天畸形先天畸形 非冠状动非冠状动 脉病变脉病变 低血压、低血压、 血液黏滞血液黏滞 度增高或度增高或 血流缓慢血流缓慢 肥厚型肥厚型 心肌病心肌病 二尖瓣二尖瓣 脱垂脱垂 稳定型心绞痛及其治疗5 临床症状及体征临床症状及体征 部位：发作性胸痛为主要慢性稳定性心绞痛临床症状表现 。典型的心绞痛部位是在胸骨上、中段后，或左前胸，手 掌大小;胸痛症状可横贯前胸，界限不清，可以放射到颈部 、咽部

3、、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧等。 性质：胸痛的性质常呈紧缩、压迫、发闷、绞榨感、不尖锐 的烧灼感，或有窒息濒死感、沉重感，有的患者只述为胸部 不适，主观感觉个体差异很大，少数患者可仅表现为乏力、 气短。 持续时间：多呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过 10分钟，数分钟内症状逐渐消失。转瞬即逝或持续数小时 的胸痛往往不是心绞痛。 体征：心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、 出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出 现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂。 稳定型心绞痛及其治疗6 急性发作时的治疗急性发作时的治疗 1. 在心绞痛突然发作时要立即停止活动并休息，喜取立 位或坐

4、位,不喜卧位。 2.若症状仍不缓解可使用作用较快的硝酸酯类药物，一 般首选硝酸甘油（舌下含服0.30.6mg,药效0.5h）和硝 酸异山梨酯（510mg 舌下含服，药效2h）。 3. 及时到附近医疗中心就诊。 稳定型心绞痛及其治疗7 药物治疗药物治疗 稳定型心绞痛的药物治疗有两个主要目标： 预防心肌梗死(MI)和死亡，改善预后，从而延 长寿命。 减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善 生活质量。 可起到明显作用的药物： 阿司匹林，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）， 受体阻断剂，羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类药物）等 稳定型心绞痛及其治疗8 阿司匹林 关关 节节 炎炎 镇镇 痛痛 消消

5、 炎、炎、 抗风抗风 湿湿 抗抗 血血 栓栓 解解 热热 预防预防 消化消化 道肿道肿 瘤瘤 邻乙酰水 杨酸的适 用病症 稳定型心绞痛及其治疗9 阿司匹林 阿司匹林对患者有保护作用，通过抑制环 氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板 聚集的作用，服用阿司匹林可降低心肌梗 死、脑卒中或心血管性死亡危险。 2007中国指南建议稳定型心绞痛患者均应 口服阿司匹林一日75-150mg，有禁忌者以 氯吡格雷替代。 稳定型心绞痛及其治疗10 阿司匹林 阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏 有以下情况者禁用：出血症状的溃疡病， 血友病或血小板减少症，痛风，肝功能减 退或不全者，心功能不全或高血压，肾

6、功 能衰竭 稳定型心绞痛及其治疗11 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 常见的ACEI药物 1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、 阿拉普利。 2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利 、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉 普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群 多普利、莫昔普利、咪达普利。 3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。 稳定型心绞痛及其治疗12 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 1.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS) 在高血压发生、发展中起重要作用，其中 血管紧张素是主要的效应肽。 2.ACEI可以抑制血管紧张素

7、转换为血管 紧张素，不灭活缓激肽，产生降压效 应。 3.ACEI这组药物的等效剂量如下：依那普 利 10mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利 15mg，雷米普利 2.5mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，螺普利 6mg，福 辛普利 15mg均相当于卡托普利 50mg。 稳定型心绞痛及其治疗13 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 依那普利 福辛普利 稳定型心绞痛及其治疗14 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 副作用：发生率较低，在大规模临床研究中，不良反应发生 率低于10 %，较其它药物低。 ACEI在下列的情况下慎用：重度血容量减少；重

8、度主动 脉、二尖瓣狭窄；限制性心包炎；重度充血性心衰 （NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤 立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音 的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。 稳定型心绞痛及其治疗15 受体阻断剂 常见的受体阻断剂药物 1.心得安,也叫普萘洛尔, 是最早用于临床的- 受体阻断剂. 2.氨酰心安, 也称阿替洛尔. 3.美多心安 ,也称倍他乐克. 4. 比索洛尔 ,也称康可或康心. 稳定型心绞痛及其治疗16 受体阻断剂 1.受体阻断剂能降低心室颤动的危险性，缩 小梗死面积。 2.长期治疗可明显减少猝死，降低死亡率。 3.受体阻断剂通过降低心率、心肌收缩力

9、和 血压而减少心肌耗氧量 4.通过降低缺血心脏儿茶酚胺水平，促使冠脉 血流发生有利的再分布。 作用 稳定型心绞痛及其治疗17 受体阻断剂 由于在具体应用中屡屡遇到的耐受性问题，2007 年中国指南更突出使用时应从低剂量开始，逐步 增量。 美托洛尔(美多心安)：脂溶性，主要经肝脏代 谢，剂量25200mg/d； 阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可)：为水 溶性，主要经肾脏代谢，阿替洛尔(氨酰心 安)12.5100mg/d；比索洛尔(康可)2.5 10mg/d； 稳定型心绞痛及其治疗18 受体阻断剂 下列情况应禁用：支气管哮喘；心源性休克； 心传导阻滞(至度房室传导阻滞)；重度心 力衰竭；窦性心

10、动过缓 下列情况应慎用：过敏史；充血性心力衰竭； 糖尿病；肺气肿或非过敏性支气管炎；肝 功能不全；甲状腺功能低下；雷诺综合征或 其他周围血管疾病；肾功能减退。 稳定型心绞痛及其治疗19 受体阻断剂 不良反应及解决措施： 少数患者服心得安或倍他乐克后有头晕 、多梦、失眠、抑郁等症，可换用氨酰心 安、比索洛尔，它们进入神经系统少，因 而这方面的副作用小。 稳定型心绞痛及其治疗20 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 冠心病的病变基础是冠状动脉发生粥 样硬化，脂质沉着于血管壁内,脂质异 常是动脉粥样硬化和冠心病重要危险 因素，因而如何保持粥样硬化斑块稳 定，延缓其进展是稳定型心绞痛二级 预防的重要内容。

11、背景背景 稳定型心绞痛及其治疗21 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是一 类新型抗高血脂药物。由于这类药物能 有效的阻止内源性胆固醇的合成,所以 能显著的降低血中胆固醇的水平，它还 具有调整血脂，改善血管内皮功能、增 强血凝纤溶、逆转AS、降低冠状动脉疾 病等作用，疗效确切，不良反应较少， 目前已广泛用于临床。 稳定型心绞痛及其治疗22 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 1.血浆中的胆固醇来源有外源性和内源性两种途径 2.外源性胆固醇主要来自食物，可通过调节食物结 构来控制摄入量； 3.内源性的则在肝脏中合成。在肝细胞的细胞质中 ，由乙酸经26步生物合成步骤合成内源性胆固醇 。 其中羟甲戊二酰辅酶A还原酶(3-羟基-3-甲基 戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶)是该合成过程中的 限速酶，能催化HMG-CoA还原为甲羟戊酸。此步骤 是内源性胆固醇合成中关键一步，若抑制HMG-CoA 还原酶，则内源性胆固醇合成减少。 稳定型心绞痛及其治疗23 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 目前上市的药物有： 洛伐他汀(Lovastati n)：1987年美国默克公司上 市的第一个他汀类调血脂药物 普伐他汀(Pravastatin)：源于微生物的产品，由日本 三共株式会社研究成功后于1989年率先在日本上市 辛伐他汀(Simvastatin)由美国默克公司开发