级医院评审标准医务科管理要点课件

1、级医院评审标准医务科管理要点1 医务科医务科 管管 理理 要要 点点 级医院评审标准医务科管理要点2 主要内容 对新标准的理解对新标准的理解 赋予医务科的职能赋予医务科的职能 医务科管理的重点医务科管理的重点 对医务科的新要求对医务科的新要求 级医院评审标准医务科管理要点3 一.对新标准的理解对新标准的理解 涉及医务管理的内容广 涉及监管的项目多，部分与其他职 能部门有协作 新标准的理念发生改变 级医院评审标准医务科管理要点4 内容广内容广 每章节均有体现（除第五章），特 别是第四章。 级医院评审标准医务科管理要点5 监管的项目多监管的项目多 标准中“ 主管部门、职能部门、 主要职能部门”出现

2、的频率多 例 主管部门对上述工作履行监管职 责 主管部门履行监管职责，有评价、 分析、反馈及整改措施 级医院评审标准医务科管理要点6 新标准理念的改变新标准理念的改变 以病人为中心的评价方法以病人为中心的评价方法 由按部门一一对应的纵向管理转向 按患者就医流程的横向评价 管理者从病人角度对整个医院服务管理者从病人角度对整个医院服务 质量，医疗流程进行相应的优化。质量，医疗流程进行相应的优化。 包括个体监督和系统追踪。包括个体监督和系统追踪。 注：医务科如何开展追踪管理 级医院评审标准医务科管理要点7 新标准理念的改变新标准理念的改变 体现分工、合作的整体管理理念 融合式设计，避免条块式，避免管

3、 理上相互分割的管理（割裂式管理） 标准的内容很难分开、撕开。 医务科体现的最明显，几乎每个章 节都有相关内容。与相关职能科室 有分工和协作。 注：如何有效的协作 级医院评审标准医务科管理要点8 新标准理念的改变新标准理念的改变 关注动态变化，注重过程（监管 评价反馈 持续改进） 注重信息化建设，通过数据客观评 价 关注管理工具的应用 级医院评审标准医务科管理要点9 二.赋予医务科的职能赋予医务科的职能 院长为医疗质量管理第一责任人，负 责制定医疗质量与医疗安全管理和持 续改进方案，定期专题研究医疗质量 和医疗安全工作。 科主任全面负责科室医疗质量管理工 作，执行医疗质量与医疗安全管理和 持续

4、改进相关任务。 级医院评审标准医务科管理要点10 医疗、护理等管理职能部门组织实施 全面医疗质量管理与医疗安全管理工 作，并落实持续改进方案，承担指导、 检查、考核和评价医疗质量管理工作， 严格记录，定期分析，及时反馈，落 实整改，并建立多部门质量管理协调 机制。 级医院评审标准医务科管理要点11 表述表述 -优秀 （有持续改进，成效良好 ） -良好 （有监管有结果） -合格 （有机制且能有效执行 ） -不合格 （仅有制度或规章或流程但 未执行） -不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目 级医院评审标准医务科管理要点12 总之总之： 对医务科的要求更全面

5、对医务科的要求更具体 级医院评审标准医务科管理要点13 三.医务科的管理重点 发挥医疗质量与安全管理等委员会的 作用 建立与执行医疗质量管理制度、操作 规范、诊疗指南 “三基”培训及考核 建立医疗风险防范确保患者安全的体 制 医疗技术管理 级医院评审标准医务科管理要点14 （可选，县医院为必选）（可选，县医院为必选） 级医院评审标准医务科管理要点15 对住院病历质量实施监控与评价 对重点部门的监管评价 级医院评审标准医务科管理要点16 (一)发挥医疗质量与安全管理等发挥医疗质量与安全管理等 委员会的作用委员会的作用 级医院评审标准医务科管理要点17 医院质量管理组织 主要包括： 医院质量与安全

6、管理委员会 各质量管理相关小组 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组 级医院评审标准医务科管理要点18 医院质量管理委员会组织体系医院质量管理委员会组织体系 医院质量 与安全 管理委员会 护理质 量管理 委员会 药事管理 与药物 治疗学 委员会 输血 管理 委员会 病案 管理 委员会 医院感 染管理 委员会 医疗质量 管理 委员会 级医院评审标准医务科管理要点19 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发 挥管理组织功能，成员兼任不超过三项 定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相 关问题，持续改进 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报， 为医院制定年度质量与安全管理目标及

7、计划，能 提供决策的支持。 用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领 作用。 根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管 理、病案管理等委员会的日常工作 级医院评审标准医务科管理要点20 常见的问题常见的问题 会议记录的内容多，但大多数是领 导的讲话、业务学习等内容 发现问题的少 解决问题的方法和措施少 级医院评审标准医务科管理要点21 职能部门医务科 根据医院总体目标，制定并实施相应的质 量与安全管理工作计划与考核方案。 承担履行指导、检查、考核和评价医疗质 量管理职能，工作有记录。 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定 期（至少每季一次）检查与评估，工作有 记录。 定期分析（至少每季一次

8、）医疗质量评价 工作的结果 级医院评审标准医务科管理要点22 有多部门质量管理协调机制 运用质量与安全指标、风险数据、重 大质量缺陷等资料对质量与安全工作 实施监控，有相应措施 级医院评审标准医务科管理要点23 有医疗质量关键环节（如危急重患者 管理、围手术期管理、输血与药物管 理、有创诊疗操作等）管理标准与措 施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血 液透析室、内窥镜室、重症病房、产 房、新生儿病房等）的管理标准与措 施 级医院评审标准医务科管理要点24 科室质量与安全管理小组 有科室质量与安全管理小组，科主任 为第一责任人。 有科室质量与安全管理工作计划并实 施。 有科室质量与安全管理制度

9、并落实。 有科室质量与安全管理的各项工作记 录。 级医院评审标准医务科管理要点25 对科室质量与安全进行定期（每月至少一 次）检查，并召开会议，提出改进措施。 对本科室质量与安全指标进行资料收集和 分析。 能够运用质量管理方法与工具进行持续质 量改进。 科室对落实改进的意见的成效进行自我评 价，提出再改进意见。 级医院评审标准医务科管理要点26 ( (二二 ) )建立与执行医疗质量管理建立与执行医疗质量管理 制度、操作规范、诊疗指南制度、操作规范、诊疗指南 级医院评审标准医务科管理要点27 制定和完善制度 医院制度符合法律法规、规章规范及 相关标准，且符合本院实际 有完善的质量管理制度规章制度

10、，并 有明确的核心制度 能够覆盖本院医疗全过程 对制度的管理规范，对制定、审核、 批准、发布、作废等有统一流程 对制度能够定期修订和及时更新 级医院评审标准医务科管理要点28 主要制度 制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及 相配套的制度 制定医疗质量与安全管理工作计划与考核 方案、考核标准、质量指标 制定对重点部门的管理标准与措施，每季 度有一次检查、评估 制定医疗质量关键环节的管理标准与措施， 每季度有一次检查和评估 级医院评审标准医务科管理要点29 制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处 理预案、流程 制定医疗核心制度 制定患者留观、入院、出院、转科、转院 制度、标准、流程 制定患者病情评估

11、制度、操作规范、程序 制定疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科 综合诊疗制度、程序 级医院评审标准医务科管理要点30 对各专业科室有明确的质量与安全指 标 对各临床科室出院患者平均住院日有 明确要求 对住院时间30天的患者管理、评价制 度 级医院评审标准医务科管理要点31 患者身份标识制度、身份识别制度 医嘱制度 危急值报告制度、流程，危急值 目录 知情告知制度 级医院评审标准医务科管理要点32 实验性医疗管理制度、审核程序、知 情同意、全程监管等资料 保护患者隐私制度、措施 尊重患者民族习惯、宗教信仰的制度、 措施 级医院评审标准医务科管理要点33 落实制度 落实各项医疗质量管理制度，重点是 核

12、心制度 有医院及科室的培训，医务人员掌握 并遵循本岗位相关制度 院科两级对制度的执行情况有督导检 查与整改措施。 级医院评审标准医务科管理要点34 加强培训教育加强培训教育 通过新入院人员岗前培训、住 院医师会议、中青年医师大会、 科主任例会等形式进行培训。 级医院评审标准医务科管理要点35 督导检查（通过以下方式）督导检查（通过以下方式） 医务科业务查房 危重病人下巡下视：重点检查 危重病人抢救制度、会诊制度、 病例讨论制度 科主任夜查房 终末病历质控 级医院评审标准医务科管理要点36 落实核心制度与医院存在的问题相落实核心制度与医院存在的问题相 结合：结合： 会诊制度：会诊的适应症、会诊的

13、 及时性 疑难危重病例院内大会诊：邀请临 床药师和营养师参加。 分级护理制度 级医院评审标准医务科管理要点37 处罚处罚 下发警示通知书 暂停处方权，在医务科接受再培训 再教育，写出心得体会 级医院评审标准医务科管理要点38 技术操作规范和临床诊疗指南 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指 南 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并 严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展 医疗工作 对规范、指南的执行情况有督导检查与整 改措施 根据医学发展和本院实际，对规范和指南 及时进行补充完善 级医院评审标准医务科管理要点39 (三)“三基”培训及考核 有根据不同层次及专业的卫生技术人 员的“三基”培训内容、

14、要求、重点 和培训计划 有与培训相适宜的技能培训设施、设 备及经费保障。 有指定部门或专职人员负责实施 级医院评审标准医务科管理要点40 （四）（四）建立医疗风险防范确保患者建立医疗风险防范确保患者 安全的体制安全的体制 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、 评估、分析、处理和监控等内容。 针对主要风险制定相应的制度、流程、预 案或规范，严格落实，防范不良事件的发 生。 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全 （不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流 程 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预 警通告 级医院评审标准医务科管理要点41 对医疗风险的防范流程执行情况有检 查、反馈、改进措施。 建立跨部

15、门的协调与讨论机制 有信息化的医疗风险监控与预警系统 级医院评审标准医务科管理要点42 (五)医疗技术管理 对实施手术、介入、麻醉等高风险 技术操作的卫生技术人员实行“授 权”制，定期进行技术能力与质量 绩效的评价。 核心：职称+能力 级医院评审标准医务科管理要点43 实行高风险技术操作的卫生技术人员 授权制度。 有需要授权许可的高风险诊疗技术项 目的目录。（操作风险大、易于发生 并发症的） 成立诊疗技术资格许可授权考评组织 （职能部门与专业人员组成） 制定资格许可授权诊疗项目的考评与 复评标准。 主管部门审核批准，动态管理。（2年 一次） 级医院评审标准医务科管理要点44 临床路径质量与安全

16、指标 平均住院日 住院费用、药品费用 出院30天内再住院率 非预期再手术率 并发症与合并症 死亡率等 级医院评审标准医务科管理要点45 单病种监测指标单病种监测指标 例：例： 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-ICD-10 I21.0- I21.3I21.3，I21.4I21.4，I21.9I21.9） AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁 忌者应给予氯吡格雷）的时间 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化 酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合 成减少，达到抑制血小板聚集的作用。 级医院评审标准医务科管理要点46 AMI-2到达医院后首次心功能评价的时 间与结果 AMI-2

17、.1左心室功能评价：在病历记录 中患者入院24小时内、出院前均有左 （右）心室功能评估。包括X线胸片与 超声心动图评价左心室内径和射血分 数（LVEF）,并说明左（右）心室功能 障碍程度。 级医院评审标准医务科管理要点47 AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。 AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST） 再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段 抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。 AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证， 无禁忌证） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to- needletime30）30分钟以内。 AMI-3.2需要急诊PCI

18、患者，但本院无条件实施时， 转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。 级医院评审标准医务科管理要点48 AMI-4到达医院后使用首剂-受体阻滞剂 （有适应证，无禁忌证者）的时间 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环 血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量， 对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗 死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-5住院期间使用阿司匹林、受体阻滞 剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者） 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 级医院评审标准医务科管理要点49 AMI-6住院期间血脂评价 对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低 密度

19、脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDL-C（100mg/dL）升高的患者应进行降 脂治疗。 AMI-7出院时继续使用阿司匹林、-受体 阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示 （有适应证，无禁忌证者） 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 级医院评审标准医务科管理要点50 AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的 健康教育的内容与时机 戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、 控制危险因素、坚持二级预防。 AMI-9患者住院天数与住院费用 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 AMI-10患者对服务满意度评价结果 级医院评审标准医务科管理要点51 ( (七七) ) 级医院评审标准医务科管理要

20、点52 1 1、实施多种形式的预约诊疗与分时段实施多种形式的预约诊疗与分时段 服务，对门诊和出院复诊患者实行中服务，对门诊和出院复诊患者实行中 长期预约长期预约 2 2、有预约诊疗工作制度和规范，有操有预约诊疗工作制度和规范，有操 作流程，逐步提高患者预约就诊比例作流程，逐步提高患者预约就诊比例 3 3、有改善门诊服务、方便患者就医的有改善门诊服务、方便患者就医的 绩效考评和分配政策，支持医务人员绩效考评和分配政策，支持医务人员 从事晚间门诊和节假日门诊从事晚间门诊和节假日门诊 4 4、建立与上级对口支援医院以及挂钩建立与上级对口支援医院以及挂钩 合作的基层医疗机构的预约转诊服务合作的基层医疗

21、机构的预约转诊服务 级医院评审标准医务科管理要点53 级医院评审标准医务科管理要点54 1、优化门诊布局结构，完善门诊管理 制度，落实便民措施，减少就医等待， 改善患者就医体验，有急危重症患者 优先处置的制度与程序 2、公开出诊信息，保障医务人员按时 出诊，遇有医务人员出诊时间变更应 当提前告知患者。提供咨询服务，帮 助患者有效就诊 级医院评审标准医务科管理要点55 3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资 源，做好门诊和辅助科室之间的协调 配合 4、有门诊突发事件预警机制和处理预 案，提高快速反应能力 5、根据门诊就诊患者流量配套医疗资 源。有改善门诊服务、方便患者就医 的绩效考评和分配政策 级医

22、院评审标准医务科管理要点56 级医院评审标准医务科管理要点57 1 1、完善患者入院、出院、转科服务管完善患者入院、出院、转科服务管 理工作制度和标准，改进服务流程，理工作制度和标准，改进服务流程， 方便患者方便患者 2 2、为急诊患者入院制定合理、便捷的为急诊患者入院制定合理、便捷的 收入院制度与程序。危重患者应先抢收入院制度与程序。危重患者应先抢 救并及时办理入院手续救并及时办理入院手续 3 3、在国家基本医疗保障制度框架内，在国家基本医疗保障制度框架内， 在职能部门组织下，医院应建立与实在职能部门组织下，医院应建立与实 施双向转诊制度施双向转诊制度 级医院评审标准医务科管理要点58 4

23、4、加强转诊、转科患者的交接，及时加强转诊、转科患者的交接，及时 传递患者病历与相关信息，为患者提传递患者病历与相关信息，为患者提 供连续医疗服务供连续医疗服务 5 5、加强出院患者健康教育和随访预约加强出院患者健康教育和随访预约 管理，提高患者健康知识水平和出院管理，提高患者健康知识水平和出院 后医疗、护理及康复措施的知晓度后医疗、护理及康复措施的知晓度 级医院评审标准医务科管理要点59 级医院评审标准医务科管理要点60 1、优化医疗服务系统与流程。缩 短平均住院日 2、解决影响缩短平均住院日的瓶 颈环节。加快信息化建设，合理配 置和利用医疗资源。减少患者预约 检查、院内会诊、检查结果等候时

24、 间 3、临床路径管理、单病种质控和 单病种付费改革,推动提高绩效 级医院评审标准医务科管理要点61 级医院评审标准医务科管理要点62 1、严格执行查对制度。提高医务 人员对患者身份识别的准确性，防 止手术患者、手术部位和术式错误 2、落实临床药师制和处方点评制 度。提高药物治疗水平，确保患者 用药安全 3、改善医务人员沟通，正确、有 效执行医嘱 4、落实 “危急值”报告制度，防 范医疗安全事件的发生 级医院评审标准医务科管理要点63 “危急值危急值”报告制度要明确报告制度要明确 医技部门（含临床实验室、病理、医 学影像部门、电生理检查与内窥镜、 血药浓度监测等 ）的危机值项目表 报告流程（体

25、现接获和转达信息的完 整性、准确性、及时性） 信息系统自动识别功能、网络监控功 能 交班本、病历中有无分析、记录 级医院评审标准医务科管理要点64 危机值项目危机值项目 普通X线检查： 1.一侧肺不张 2.气管、支气管异物 3.大量液气胸，尤其是张力性气胸 （大于50%以上） 4.消化道穿孔、急性肠梗阻 级医院评审标准医务科管理要点65 危机值项目危机值项目 内镜室内镜室 1. 消化道出血 2. 消化道穿孔 3. 缺血性结肠炎 级医院评审标准医务科管理要点66 危机值项目危机值项目 超声科超声科 1.大量心包积液 2.主动脉夹层动脉瘤 3.外伤所致胸腔积液 4.外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂

26、所 致腹腔积液 5.睾丸扭转 6.胎盘早剥 7.腹主动脉瘤 级医院评审标准医务科管理要点67 危机值项目危机值项目 心电图室心电图室 1.心脏停搏； 2.急性心肌缺血； 3.急性心肌损伤； 4.急性心肌梗死； 级医院评审标准医务科管理要点68 （十二）（十二） 根据病历书写基本根据病历书写基本 规范，对住院病历质量实施监控规范，对住院病历质量实施监控 与评价与评价 级医院评审标准医务科管理要点69 重点病历重点病历 急诊病历 手术病历 输血病历 疑难病历 危重病历 有并发症的病历 非计划再次手术的病历 住院时间超过30天 的病历 死亡病历 级医院评审标准医务科管理要点70 人手一本小册子病历规

27、范化书写指 南 利用电子病历系统质控 每日有专人对危重病人下巡下视，质 控运行病历。 每周包科人员参与科室质控，专人质 控输血病历、临床路径病历 中青年医师和高级职称医师参与终末 病历质控 每月通报病历质控结果 制定终末病历管理与考核办法，奖优 罚劣。 级医院评审标准医务科管理要点71 级医院评审标准医务科管理要点72 1 1、贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法（试医院投诉管理办法（试 行）行），实行，实行“首诉负责制首诉负责制”，设立，设立 或指定专门部门统一接受、处理患者或指定专门部门统一接受、处理患者 和医务人员投诉，及时处理并答复投和医务人员投诉，及时处理并答复投 诉人诉人 2 2、妥善

28、处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷 级医院评审标准医务科管理要点73 3、公布投诉管理部门、地点、接待时 间、联系方式以及投诉电话，建立健 全投诉档案 4、根据患者和员工的投诉，持续改进 医疗服务 5、对员工进行纠纷防范及处理的专门 培训，有记录 级医院评审标准医务科管理要点74 （十四）（十四） 对重点部门的监管对重点部门的监管 评价评价 级医院评审标准医务科管理要点75 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（急诊科）（急诊科） 对急诊科及监护室医护人员培训有规 划、有措施、有监管 对急诊抢救工作有监督评价 对检诊分诊工作有监管评价 对急诊留观制度有监管评价 对急诊分区救治的监管评价 对急诊会

29、诊的监管评价 级医院评审标准医务科管理要点76 对急诊质量与安全指标的监管评价对急诊质量与安全指标的监管评价 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数 （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 （4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血， 其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟 内到达手术室的比率 （5）实施病人病情严重程度评估分级之各 级的例数 （6）急诊患者中收入住院例数与比例（7） 急诊住院占全院住院比例 级医院评审标准医务科管理要点77 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（重症医学（重症医学 科）科） 监管重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评

30、分”。 对重症医学科多学科协作与支持的 监管 级医院评审标准医务科管理要点78 定期对重症医学科进行质量与安全指标评 价、分析和反馈 抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者预期死亡率与实际死亡率 重症患者压疮发生率 各类导管管路滑脱与再插率 人工气道脱出例数 级医院评审标准医务科管理要点79 主管部门履行监管职责（感染性主管部门履行监管职责（感染性 疾病科）疾病科） 对落实预检分诊制度的监管对落实预检分诊制度的监管 实行首诊负责制的监管实行首诊负责制的监管 疫情报告

31、的监管疫情报告的监管 级医院评审标准医务科管理要点80 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（检验科）（检验科） 对实验室授权工作实行动态管理的监 督评价 对检验报告格式监督评价 对室内质控、室间质控的监督评价 级医院评审标准医务科管理要点81 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（医用氧舱（医用氧舱 ） 对制度、流程的执行情况进行监督检查评对制度、流程的执行情况进行监督检查评 价价 对对进舱人员进行安全教育的监督评价监督评价 对高压氧治疗的适应证、禁忌证对高压氧治疗的适应证、禁忌证的监督评监督评 价价 对人员资质的监管对人员资质的监管 对紧急情况时的处理措施和方案，并定期对紧急情况时

32、的处理措施和方案，并定期 演练等的监管演练等的监管 对开展高压氧治疗质量评价的监管对开展高压氧治疗质量评价的监管 级医院评审标准医务科管理要点82 监管的措施监管的措施 制定医疗质量监督检查记录表 排出检查进度表（检查时间、项目、承办 人），每个项目每季度至少检查一次 以追踪法为主，运用管理工具分析 内容包括：检查时间、检查的科室及项目、 发现的问题、主管部门的评价和改进意见、 被检查科室的整改措施、再次检查时的改 进效果评价等 多部门联合检查时明确牵头科室和参与科 室 级医院评审标准医务科管理要点83 四四. .对医务科的新要求对医务科的新要求 开展追踪管理 有效的协作 利用信息数据 运用管

33、理工具 级医院评审标准医务科管理要点84 4.1 4.1 开展追踪管理开展追踪管理 咨询台咨询台分诊台分诊台就诊就诊采血室采血室药房药房 询问导诊员询问导诊员 及志愿者及志愿者： 挂号、就挂号、就 诊流程；诊流程； 志愿者培志愿者培 训时间、相训时间、相 关文件及记关文件及记 录。录。 询问病人信息和去询问病人信息和去 向，提问护士向，提问护士： 能否查阅信息？能否查阅信息？ 是否评估，评估是否评估，评估 项目，记录项目，记录? ? 是否有疼痛评估，是否有疼痛评估， 如何评估如何评估? ? 是否采集病史？是否采集病史？ 如何判断处于紧如何判断处于紧 急状态，需立即就急状态，需立即就 医，有无书

34、面的标医，有无书面的标 准？准？ 弱势人群有无关弱势人群有无关 照，哪些宣教？照，哪些宣教？ 在门诊区域，是在门诊区域，是 否给病人用药，测否给病人用药，测 血糖或做尿液检查？血糖或做尿液检查？ 查看门诊记录、化查看门诊记录、化 验单、检查单和处验单、检查单和处 方，询问医生：方，询问医生： 查看病人信息有查看病人信息有 否设置权限；否设置权限； 该医生的职位，该医生的职位， 岗位责任？岗位责任？ 病人既往用药情病人既往用药情 况；况； 是否对病人进行是否对病人进行 随访指导，有记录？随访指导，有记录？ 在哪取药、在哪在哪取药、在哪 采血？采血？ 查看护士核对查看护士核对 检验项目、选检验项目

35、、选 择抽血管、采择抽血管、采 血和送检过程。血和送检过程。 提问护士：提问护士： 如何确定病人如何确定病人 做的检验项目做的检验项目 的正确性的正确性 采血室护士采血室护士 能否查看该患能否查看该患 者病历信息，者病历信息， 如何保证不如何保证不 交叉感染，交叉感染， 发生针刺伤发生针刺伤 后怎么办后怎么办。 查看取药过程提查看取药过程提 问药剂师：问药剂师： 如何确定药品如何确定药品 配伍禁忌，核查配伍禁忌，核查 方法，谁负责配方法，谁负责配 伍禁忌核查，查伍禁忌核查，查 看信息系统上关看信息系统上关 于配伍禁忌的信于配伍禁忌的信 息；息； 该患者发的药该患者发的药 品是否在本医院品是否在本医院 的药品目录上；的药品目录上； 如何知道病人如何知道病人 在重复用药等在重复用药等。 级医院评审标准医务科管理要点85 4.2 4.2 有效协作有效协作 1.有关职能部门共同参与（形成机 制） 2.发现问题 3.反馈 4.提出改进意见 5.改进的效果 级医院评审标准医务科管理要点86 4.3