扑朔迷离的经典型套细胞淋巴瘤

1、扑朔迷离的经典型套细胞淋巴瘤作 者：窦心灵 甘肃省酒泉市人民医院整 理：王 迎 北京市丰台区医院校 审：窦心灵 甘肃省酒泉市人民医院 来 源：君安医学细胞平台血液 1 （骨髓） 简要病史：患者，男性， 65 岁， 6 年前无明显诱因，身体多发淋巴 结肿大，无痛，活动度可。近来出现明显乏力、纳差及气短 不适，遂到当地医院就诊，腹部 CT 提示：腹腔及肠系膜淋 巴结明显肿大，为求进一步诊治，遂收住我院血液科。 辅助检查： 彩超检查：双侧胸腔积液，颈部、腹膜、腋 窝、腹股沟多发淋巴结肿大。 CT 检查：两侧胸腔积液纵膈、 两侧腋窝淋巴肿大。实验室检查：血常规 WBC 9.37 X 109/L， NE

2、UT%36.2% , LYM% 58.0% , RBC 4.67 X 1012/L, HGB 144g/L , PLT 124 X 109/L ;血清肿瘤标志物 AFP 3.22ng/mL , CEA 0.88 ng/mL ；胸水常规：李凡他试验（ +）， RBC 190000X 106/L ， WBC 206000 X 106/L， L% 90% ， N% 10% ；胸水生化： GLU 6.28mmol/L ， TP 29.1g/L， ALB 23.0 g/L ， GLOB 6.1 g/L ， LDH 227 IU/L ， ADA 13.3U/L 。外周血片所见如下：外周血片瑞氏染色 100

3、0X骨髓涂片所见如下：骨髓涂片瑞氏染色 1000X 窦心灵 - 甘肃省酒泉市人民医院： 由以上资料， 各位老师根据 形态能做一个初步判断吗？夏万宝 - 上海市松江区中心医院： 就目前图片来看， 倾向于淋巴细胞增殖性疾病。 雷庚伟 -陕西 省渭南华康医院：初步分析：老年男性患者，因乏力等症状 来我院就诊，入院后发现多处淋巴结肿大、无痛。外周血及 骨髓片可见双瓣核，裸核样的异常细胞（淋巴？） ，结合病 例分析不排除淋巴瘤可能，建议活检及流式等相关检查。曾 强武 -贵阳中医学院一附院： 外周血和骨髓均以淋巴细胞增多 为主，体积轻度大小不一，核浆比大，核可见凹陷折叠，部 分深切迹明显，加上患者多发无痛

4、性淋巴结肿大，就想到了 淋巴瘤，具体要看流式，蒙一个套细胞淋巴瘤吧。庄顺红 - 浙江大学金华医院： 时间长， 病情进展慢， 像滤泡性淋巴瘤。 曾强武 -贵阳中医学院一附院： 觉得 FL 的可能性大， 想到了， 不敢猜，了解太少。茹进伟 -广东省乐昌市人民医院：考虑 FL 或 MCL 。王哲 -河北省保定市第一医院：除外感染，免疫 病后，有 LPD 可能。金鑫 -浙江省立同德医院：个人考虑小 B,倾向滤泡淋巴瘤。郑瑞-浙江省台州医院：图片清晰，以 目前病史来看， 患者多发 （深部及浅表） 无痛性淋巴结肿大， 通常首先考虑淋巴瘤。总体上患者症状不明显，从发现淋巴 结肿大到就诊有 6 年病史，可见是

5、一个症状不明显的老年性 CLPD ，至于哪一个类型，当然需要提供 EBV 病毒检测，病 理活检及其他分子遗传学证据。 吕彩云 -浙江省湖州第一人民 医院：基本是 B 细胞了，核有切迹，感觉滤泡性淋巴瘤可能 大一点。窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 由于本人对淋巴瘤 形态特点掌握得有限，不敢下确切分型诊断意见，我只是报 了初步意见。骨髓和外周血分类比例如下：骨髓和外周血形态特征如下：形态学意见如下： 第三方骨髓活检结果如下： 窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院：结合骨穿和骨髓活检结果， 老师们现在怎么看？吕彩云 -浙江省湖州第一人民医院： 是否 有混合啊？其中有两幅骨髓图片里各有一个浆深蓝、体积大的

6、细胞，病理免疫组化中是否做了 FL和MCL的CD ? Bcl-6 做了，好像 Bcl-2 没有做。金鑫 -浙江省立同德医院： CD5-CD10-的小B明确了，具体是什么淋巴瘤还是要做淋巴 结活检的，约有 30%的滤泡淋巴瘤 CD10 也可以阴性，特别 是高级别滤泡性淋巴瘤。王哲 -河北省保定市第一医院：小 B-NHL 。流式细胞术检测结果如下：窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院： 结合流式结果， 老师们如何 考虑？金鑫 -浙江省立同德医院： CD5 还是有部分阳性的， CLL 不像，套细胞的检查还是要完善下，个人浅见。林慧君 -浙江省人民医院：小 B 细胞淋巴瘤，个人觉得形态倾向套细胞淋巴瘤。 茹

7、进伟 -广东省乐昌市人民医院： 我觉得是个套 细胞淋巴瘤，结合 Cyclin D1 和 SOX 11,t(11;14)(q13;q34) ， 套细胞有少数可以滤泡性生长模式。 庄顺红 -浙江大学金华医 院：需要看看淋巴结活检，在套区还是滤泡区，单从流式上 看 MCL 也不典型，因为 FMC7- ，大多数 CD5- ，FL 也不典 型，因为 CD10- ，需要加 Bcl-2 、Bcl-6 、Ki-67 ，CCND1 、SOX11、 lGHV 等。郑瑞-浙江省台州医院： 确实 CD19+ ，CD5 部分+ ， CD10- 。吕彩云 -浙江省湖州第一人民医院：请老师们讲解一 下 FL 和 MCL 的

8、诊断和鉴别诊断要点。庄顺红 - 浙江大学金 华医院：淋巴瘤从形态上大致分三类：1.小细胞 LM ，包括CLLSLL、FL、MCL、MZL 、HCL ；PLL 不属于小细胞淋 巴瘤； 2.中等大小细胞 LM ，包括 BL 、 DLBCL( 有时也归类 为大细胞型)；3.大细胞LM，包括HL、间变大B淋巴瘤， 这里指的 B、 T 淋巴瘤也可以有大有小。 加做免疫组化抗体后的骨髓活检结果如下： 基因重排检测结果如下： 染色体核型分析结果如下： 窦心灵 - 甘肃省酒泉市人民医院： 综合上述检查结果， 老师们 如何考虑？茹进伟 -广东省乐昌市人民医院： SOX11 结果有 吗？窦心灵 -甘肃省酒泉市人民

9、医院： SOX11 没做。茹进伟 - 广东省乐昌市人民医院：Cyclin D1和t(11;14) (q13;q32)均阴性， SOX11 阳性也可以考虑套细胞淋巴瘤。金鑫-浙江省立同德医院：可以，但是别的小B细胞淋巴瘤也会CD5阳性。庄顺红 -浙江大学金华医院：没有淋巴结活检吗？窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：做了右腹股沟淋巴结活检。 淋巴结活检结果如下： 【右腹股沟淋巴结】结合临床及免疫 组化结果多考虑为：非霍奇金淋巴瘤，套细胞淋巴瘤。 【免 疫组化结果】 C D 5( +)、C D43(+) 、Bcl-2(+) 、C D20(+) 、C D79a (+)、CD3c(-)Bcl-6(-) 、

10、C D10(-) 、MUM-1(-) 、 C D21(+) 、CD23(FDC 网弱 +)、CD30(-)CyclinD1(-) 、Ki-67 (阳性指数 约 5%-10%)。窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院：请问各位老师，免疫组化 CCND1( -)，可以诊断 MCL 吗？庄顺红 -浙江大学金华医院： 套细胞淋巴瘤中 90CyclinD1 阳性， 10阴性，阴性中有50CyclinD2 、 CyclinD3 阳性，不能肯定，淋巴结活检哪个 区也没指明？庄顺红老师提供的沈玉雷博士做的淋巴结活检图片：IGH/CCND1 融合基因检测( FlSH )结果如下： 王哲-河北省保定市第一医院： 免疫组化

11、 CCND1(-)， SOX11+ 可以诊断 MCL 吗？窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院：应该可 以诊断，少数 MCL CCND1 阴性， MCL 细胞核 SOX11 表达 增加，有助于鉴别 CCND1 阴性的 MCL 。该患者的IGH/CCND1融合基因检测结果(+)，应该还是CCND1+的MCL。王哲-河北省保定市第一医院：是的，但CCND1+亦 可见于 CLL 和骨髓瘤。窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院：淋 巴结和骨髓活检也是怀疑 MCL ，只是免疫组化染色 CCND1 均阴性，后来加做更为敏感的 IGH/CCND1 的 FISH 检测技 术，最后检出了 IGH/CCND1 融合基因，进一

12、步验证和支持 了淋巴结和骨髓活检 MCL 的诊断。郑瑞 -浙江省台州医院： ? 窦老师提供的病例资料齐全，淋巴瘤的诊断是一个综合诊 断，最后定为套细胞，也是综合考虑的结果。当然这些都超 出了我们形态学诊断的范畴，对淋巴瘤分子、免疫及遗传学 的深入了解，反过来也可以提高对淋巴瘤形态学及临床特点 的再认识。难得的好病例！王哲 -河北省保定市第一医院： B-NHL 主要是鉴别诊断。郑瑞 -浙江省台州医院：精准医疗 要求精准诊断，现如今是淋巴瘤诊断的分子时代，比以前只 看个骨髓或者淋巴结活检复杂的多了！ 王哲 -河北省保定市第 一医院：这个病例充分体现了 MICM 综合诊断的特点和优 势，骨髓有稀释，

13、 染色体正常， 而依赖于活检， 组化和 FISH ， 最终确诊是 CCND1+ 的 MCL 。在诊断过程中，相关的检查， 缺一不可。需要注意的是当 CCND1- 时，可以参考 SOX11， Cyclin D2 或 Cyclin D3 阳性，也可以考虑 MCL 。窦心灵 -甘 肃省酒泉市人民医院： ?是的，各种方法优势互补， 相得益彰， 才使得 CCND1 露出了真面目，充分体现了高灵敏的 FISH 检测方法的优势。窦心灵 -甘肃省酒泉市人民医院：柏老师， 请您谈谈 MCL 的形态学和综合诊断方面的相关特征。柏世玉老师的总结发言： 窦老师的病例很精彩，各位老师 们的讨论也非常精辟，甚至有部分老师

14、单纯的形态学就直指 最终诊断，非常佩服。最后的诊断很明确，但来之不易。如 果没有 FISH ，也许只能下到 5+10-的小 B 细胞淋巴瘤侵犯， 可能会考虑到罕见的 CCND1 阴性的 MCL 、 CLL 等，没有 CCND1 的 MCL 诊断会麻烦很多。 实际工作中血液病的诊断 还牵涉到一些实验诊断方法的优劣、局限性、阴阳结果的正 确解读问题，在这个病例中都有很好的体现。依赖于整合诊 断最终确定这是个经典型形态学的 MCL 。从病史看淋巴结肿 大 6 年病程后病情加重，血常规未看到但骨髓报告示 WBC 数无明显增减，而成熟淋巴比例增高，形态为小淋巴细胞伴 轻度异形性 （核略不规则、小的核裂

15、/凹陷、有双核非分叶细 胞），浆少无毛，初步考虑小 B 淋巴瘤侵犯，以 MCL 经典型 可能性比较大， CLL 变异型次之（但计数不知道是不是 5 千，如果没有就排除） ，再次 SMZL （也可以胞浆无毛）及 FL 可能小（未见核长轴深裂或较幼稚染色质疏松的偏大细 胞）。FCM及IHC有待完善，只能判断5+10-的小B淋巴瘤， 需要遗传学、淋巴结活检的支持。但 CCND1 易位的 PCR 或 杂交阳性率一般在 50%左右，假阴性不能排除。约 60%左右 的 MCL 可以检测到常规遗传学染色体易位，仍然有部分检 测不到。而 FISH 检测 CCND1 易位敏感度几乎 100%，是最 可靠的方法。

16、这个病例的形态学典型，但确诊不容易，几乎应用了全部的检测手段，是 CCND1 阳性的形态学经典型MCL 。通过窦老师的这个病例的诊断，我们认为平时的工作 不能急于下结论，一定要再三思考还需要完善哪些检查，还 有什么没有考虑到？这样才能得到一个最可能正确的诊断。MCL 诊断相关知识：套细胞淋巴瘤( mantle cell lymphoma ， MCL )是一种 B 细胞淋巴瘤亚类， 占非霍奇金淋巴瘤 (NHL ) 的6%8%。具有细胞遗传学t (11; 14) (q13; q32)异常， 导致 Cyclin D1 核内高表达是其特征性标志。好发于中老年 人，中位发病年龄约 60 岁。MCL 流行

17、病学 ?诊断时中位年龄 6080 岁?男性更常见， 男女 比例 3：1?大多数为晚期疾病 ?超过 75%的患者表现为弥漫性 淋巴结病变 ?淋巴结外病变常见如胃肠道、 肝脏、中枢神经系 统、肺、软组织和尿路等 ?多达 90%的患者存在骨髓受累 ?脾 肿大常见， 35%75%?半数以上存在 B 症状(恶性淋巴瘤患 者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状)MCL 形态学 ?典型 MCL 由小到中等大小的形态单一的淋巴 细胞构成，类似于中心细胞，核型不规则，细胞核染色质致 密，核仁不明显，细胞质稀少;?少数 MCL 可表现为形态学变异，包括母细胞变异型、多形性变异型、小细胞变异型和 边缘区样变异型， 应与

18、慢性淋巴细胞白血病 (CLL )、边缘区 淋巴瘤、 B 细胞幼稚淋巴细胞白血病、甚至大 B 细胞淋巴瘤 等鉴别MCL 免疫学特点 ?表达成熟 B 细胞相关抗原，通常 CD19 、CD5、CD20、CD22、CD79a 阳性，CD10 和 Bcl-6 为阴性， CD23 多为阴性，部分 MCL 可弱表达 CD23； ?多数 MCL CCND1 过度表达及 （t 1 1；14）异常，可用于区分其他 B-NHL ；? 少数 MCL CCND1 阴性， MCL 细胞核 SOX11 表达增加，有 助于鉴别CCND1阴性的MCL ; ?CD200和CD148可以作为 MCL 和 CLL 鉴别诊断的新型标志。MCL 诊断多数患者诊断时已处于疾病晚期， 通常表现为淋巴 结肿大、肝脾肿大及骨髓受累，其他较常见的受累部位有胃 肠道和韦氏环，有些患者会有明显的淋巴细胞增多（要区别 于慢性或幼淋巴细胞白血病） 。几乎所有患者都会存在外周 血/骨髓受累。主要依据典型的组织形态学特征、B 细胞免疫组化Cyclin D1核内阳性和（或）t （11; 14） （q13; q34）异 常。如因各种原因