心理咨询协议书

1、心理咨询协议书（试行）甲方（心理咨询师）：乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行 为能力人适用】）：根据心理咨询师国家职业标准及国家相关法律法规，在相互 尊重、相互信任、平等自愿、协商一致得前提下，甲、乙双方就心理 咨询具体事项达成如下协议：一、双方得责任、权利与义务（一）求助者得责任、权利与义务责任：（1）向咨询师提供与心理咨询有关得真实资料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题得方法；（3）完成双方商定得作业。权利：（1 ）有权利了解咨询师得受训背景与执业资格；（2）有权利了解咨询得具体方法、过程与原理；（3）有权利选择或更换合适得咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨

2、询；（5）对咨询方案得内容有知情权、协商权与选择权。义务：（1）遵守咨询机构得相关规定；（2）遵守与执行商定好得咨询方案各方面得内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师.（4）足额交纳咨询费用。（二）咨询师得责任、权利与义务责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关得法律法规；（这就就是责任， 必须遵守职业道德，必须遵守国家相关得法律法规，精神卫生法规定 我们不能对精神障碍做诊断与治疗，这个我们必须要这样做得，您违 反了就会引起麻烦。）（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这就是我们得责 任，我们这就是职业,人家就是交了费得，交了费意味着我们形成契 约关系，我们就有

3、责任来帮助她解决心理问题，促进心理健康）（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外.保密例外情况：权利：（1）有权利了解与心理咨询有关得个人资料；（2）有权利选择合适得求助者;（就就是感觉您这个求助者跟我不 太匹配，我给您做不了，那我有权利不给您做，她非要您给她做，您 得权利可以拒绝）（3）木着对求助者负责得态度，有权利提出转介或中止咨询。（这 也就是我们得权利，我帮不到您了，我有权提岀转介或终止。）义务：（1）向求助者介绍自己得受训背景，出示营业执照与执业资格等 相关证件；（2）遵守咨询机构得有关规定；（3）遵守与执行商定好得咨询方案各方面得内容；（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前

4、告知求助者。二、咨询时间、收费标准及咨询方式咨询时间：每周 次，每次 分钟。具体咨询时间为（您可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上） 收费标准：元/次。咨询方式（而询、电话或网络等）：三、相关约定1、木机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍得诊断、 治疗.心理咨询师发现接受咨询得人员可能患有精神障碍得，应当建 议其到符合规定得医疗机构就诊。对此,接受咨询得人员及其家属应 予以配合与遵守。（这条很重要，就是约束双方得，不单就是约束咨 询师得，也就是约束来访者得，发现来访者人员可能患有精神障碍得, 建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员得家属应该给与配 合与遵守，这一

5、点要征得接受咨询得人与家属得配合，这就是一个制 约，这就是精神卫生法中得要求）2、签定本协议后表明甲方已经履行本协议得告知义务，乙方己清 楚咨询关系双方特定得责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议， 主动要求心理咨询服务，配合咨询师得工作.3、心理咨询得效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性 质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素 共同影响。鉴于心理咨询得性质与职业道德要求，咨询师不能对 咨询效果做出绝对承诺。（这一点也需要向求助者说明）4、如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师 可以视为乙方主动中止咨询.四、免责条款1、如乙方故意隐瞒与咨询有关得真实情

6、况从而造成求助者心理 问题加重以及由此带来得不良后果，咨询师与本机构不承担责任。（李老师：比如说求助者如果患有精神病，并在发病期，这种情 况,家人又故意隐瞒了这个事实.）2、在咨询协议期内以及咨询关系结束之后,对于求助者在咨询室 之外发生得意外人身伤害或者财产损失，咨询师与木机构不承担责 任.3、在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死 亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨 询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者得监护人、家 属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。但因此造成得损害 后果，咨询师与咨询机构不承担责任。4、一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定得，对此 造成得人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。5、因不可抗力不能履行合同得，根据不可抗力得影响，部分或者 全部免除责任。五、其她约定1、为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询得基本设置， 除在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其她联系。2、本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真 实意思表示，具有同等得法律效力。3 .求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时 间。求助者