入科教育2神经系统检查

1、中枢中枢NSNS：大脑、小脑、脑干、脊髓大脑、小脑、脑干、脊髓 周围周围NSNS：脑神经、脊神经、植物神经：脑神经、脊神经、植物神经 感染性疾病感染性疾病 血管性疾病血管性疾病 外伤外伤 肿瘤肿瘤 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 变性疾病变性疾病 遗传性、代谢和营养障碍、中毒遗传性、代谢和营养障碍、中毒 产伤与发育异常产伤与发育异常 系统疾病伴发神经损害系统疾病伴发神经损害 大脑皮质的机能定位大脑皮质的机能定位 上下倒置，左右交叉上下倒置，左右交叉 定位诊断定位诊断 l中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 l周围性：脑、脊、植物周围性：脑、脊、植物神经。神经。 定性诊断定性诊

2、断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、 变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、 产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。 普通工具普通工具：叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两：叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两 脚规、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、脚规、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、 软尺、听诊器、视力表、眼底镜等）。软尺、听诊器、视力表、眼底镜等）。 特殊用具特殊用具：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、 香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、醋酸

3、香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、醋酸 等）、失语症检查箱（梳子、牙刷、火柴、笔、等）、失语症检查箱（梳子、牙刷、火柴、笔、 刀、钥匙、图画本、各种颜色等）刀、钥匙、图画本、各种颜色等） 一般检查（包括高级神经系统）一般检查（包括高级神经系统） 脑神经脑神经 运动系统运动系统 感觉系统感觉系统 反射系统反射系统 植物（自主）神经系统植物（自主）神经系统 意识水平意识水平 意识内容意识内容 l患者意识水平较前者降低患者意识水平较前者降低 l需要较强刺激后方可唤醒需要较强刺激后方可唤醒 l能够简单的回答问题，不能配合检查能够简单的回答问题，不能配合检查 l刺激停止后立即进入熟睡刺激停止后立即进入熟

4、睡 去皮层强直去皮层强直 l去脑强直 去脑强直 去脑强直 大仲马大仲马 基督山伯爵基督山伯爵 l1212对颅神经：对颅神经： 一一嗅嗅二二视视三三动眼动眼 四四滑滑五五叉叉六六外展外展 七七面面八八挺挺九九舌咽舌咽 十十迷迷一一副副二二舌下舌下 （一）性质（一）性质：内脏感觉性。：内脏感觉性。 轴突轴突 （二）行径（二）行径：嗅丝（嗅神经）嗅丝（嗅神经） 筛孔筛孔 端脑的嗅球端脑的嗅球 颞叶中枢颞叶中枢 嗅细胞嗅细胞 1 1、功能：产生嗅觉。、功能：产生嗅觉。 2 2、检查法、检查法 - -挥发性无刺激性液体挥发性无刺激性液体 （如香水、松节油、酒等）或牙膏、香皂等。（如香水、松节油、酒等）或

5、牙膏、香皂等。 3 3、临床意义：、临床意义： 一侧嗅觉丧失：创伤、蝶鞍附近占位病变。一侧嗅觉丧失：创伤、蝶鞍附近占位病变。 双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、 结核、结核、 肿瘤。肿瘤。 幻嗅幻嗅 颞叶肿瘤、癫痫先兆期。颞叶肿瘤、癫痫先兆期。 癔病：癔病：嗅觉过敏嗅觉过敏。 （一）性质（一）性质：躯体感觉性。：躯体感觉性。 （二）行径（二）行径：视网膜内节细胞的突起：视网膜内节细胞的突起视神经视神经视神经管视神经管 颅颅内内视交叉视交叉视束视束间脑间脑 节细胞节细胞 视神经视神经 l1.1.功能：视物功能：视物 l2 2、检查法、检查

6、法 （1 1）视力：视力：远视力检查、近视力检查。远视力检查、近视力检查。 （3 3）眼底：眼底镜）眼底：眼底镜 正常眼底：正常眼底： 视乳头：视乳头： 圆或椭圆形，直径约圆或椭圆形，直径约1.5mm1.5mm， 淡红色，边界清楚。淡红色，边界清楚。 黄斑：黄斑： 视乳头颞侧，暗红色。反光。视乳头颞侧，暗红色。反光。 视网膜：视网膜： 鲜橘红色。鲜橘红色。 血管：血管： 动脉较细，色鲜红，静脉较动脉较细，色鲜红，静脉较 粗，色暗红，粗，色暗红，A:V=2:3A:V=2:3。 由于晶状体关系，视野在视网膜上是由于晶状体关系，视野在视网膜上是颠倒颠倒的，的， 视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视

7、野右视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右 半内侧物体则落在视网膜的左半。半内侧物体则落在视网膜的左半。 3 3、 临床意义临床意义 （1 1）视力和视野）视力和视野 一侧视神经损伤一侧视神经损伤： 同侧全盲。见于颅同侧全盲。见于颅 神经本身病变、受神经本身病变、受 压或高颅压引起。压或高颅压引起。 视交叉中部损伤：视交叉中部损伤： 两颞侧偏盲。见于两颞侧偏盲。见于 垂体瘤、颅咽管瘤垂体瘤、颅咽管瘤 压迫。压迫。 部分视放射及部分视放射及 视中枢损伤：视中枢损伤： 双眼对侧同向双眼对侧同向 1/41/4视野偏盲。视野偏盲。 见于颞叶后部见于颞叶后部 肿瘤、脑血管肿瘤、脑血管 病。病。 一侧

8、视束损伤：一侧视束损伤： 双眼对侧同向双眼对侧同向 偏盲。见于颞偏盲。见于颞 叶肿瘤向内侧叶肿瘤向内侧 压迫压迫。 （2）眼底）眼底 视乳头水肿：视乳头水肿： 颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、 SAHSAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。 （2）眼底）眼底 原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿：球后视神经炎、肿 瘤等。瘤等。 视网膜动脉硬化：视网膜动脉硬化：高血压等。高血压等。 视网膜出血：视网膜出血：高血压、出血性疾病等。高血压、出血性疾病等。 视网膜渗出：视网膜渗出：糖

9、尿病、视网膜、脉络糖尿病、视网膜、脉络 膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。 （一）性质与分布（一）性质与分布：为运动性，内含躯体运动和内脏运动两种纤维。为运动性，内含躯体运动和内脏运动两种纤维。 动眼神经 躯体运动纤维躯体运动纤维支配眼球外肌中的支配眼球外肌中的上睑提肌、上直肌、下直肌、内直上睑提肌、上直肌、下直肌、内直 肌和下斜肌肌和下斜肌 内脏运动纤维内脏运动纤维副交感纤维在副交感神经节副交感纤维在副交感神经节(睫状神经节睫状神经节)内换元之内换元之 后，支配后，支配瞳孔括约肌和睫状肌瞳孔括约肌和睫状肌。 行径行径：中脑出脑中脑出脑向前向前海绵窦海绵窦眶上裂眶

10、上裂眶。眶。 （二） 滑车神经 展神经 （一）性质（一）性质：躯体运动性。：躯体运动性。 （二）行径（二）行径：中脑的下丘下方出脑：中脑的下丘下方出脑绕向腹侧绕向腹侧海绵窦海绵窦 眶上眶上裂裂 (三三)分布分布：支配：支配上斜肌上斜肌。 滑车神经滑车神经 眶。眶。 （一）性质（一）性质：躯体运动性。：躯体运动性。 （二）行径：（二）行径：起自脑桥起自脑桥海绵窦海绵窦眶上裂眶上裂眶眶 (三三)分布分布：支配：支配外直肌外直肌。 展神经展神经 滑车神经滑车神经 动眼神经动眼神经 1 1、功能：支配眼球运动。、功能：支配眼球运动。 2 2、检查法、检查法 （1 1）眼裂和眼睑）眼裂和眼睑 （2 2）

11、眼球）眼球 位置位置 运动运动 眼震眼震 （3 3）瞳孔）瞳孔 大小大小 形态形态 对光反射对光反射 调节和辐辏反射调节和辐辏反射 l瞳孔大小、形态瞳孔大小、形态 调节和辐辏反射调节和辐辏反射 滑车神经麻痹：滑车神经麻痹： 眼球向下及外展运动减弱。眼球向下及外展运动减弱。 展神经麻痹：展神经麻痹： 内斜视、复视。内斜视、复视。 HornerHorner综合征：综合征： 患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面 部少汗或无汗。部少汗或无汗。 (一一)性质与分布性质与分布：混合性，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。：混合性，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。

12、 躯体感觉纤维躯体感觉纤维管理头面部的痛觉、温度觉和触觉。管理头面部的痛觉、温度觉和触觉。 躯体运动纤维躯体运动纤维随下颌神经分布于咀嚼肌群。随下颌神经分布于咀嚼肌群。 (二二)分支、分布及其行径分支、分布及其行径：三叉神经节：三叉神经节(感觉节感觉节)的周围突发出的周围突发出 眼神经、上颌神经和下颌神经眼神经、上颌神经和下颌神经 三大分支，其中枢突进入脑桥。三大分支，其中枢突进入脑桥。 颅底内面观颅底内面观 眶上裂眶上裂 圆孔圆孔 卵圆孔卵圆孔 1.眼神经眼神经 ophthalmic nerve 眼神经海绵窦外侧壁 眶上裂眶 泪腺神经： 泪腺、上睑 额神经： 额顶部皮肤 鼻睫神经： 鼻腔.筛

13、窦.泪囊. 眼球.眼眶.结膜. 眼睑.鼻背 三叉神经节 眼神经 上颌N 海绵窦 外侧壁 圆孔圆孔翼腭窝 眶下神经 上牙槽后支 下睑、鼻翼、上唇 上牙槽前中支 上颌、牙、齿龈 上颌神经上颌神经 眶下神经 上牙槽后支 动眼神经 滑车神经 眼神经上颌神经 展神经 下颌神经经 卵圆孔卵圆孔 出颅，有以下分支： 1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动 2.颊神经： 颊部皮肤、粘膜的感觉 颊神经颊神经 3.耳颞神经： 颞部皮肤、腮腺的感觉 耳颞神经耳颞神经 4.下牙槽神经： 下颌牙，牙龈，颏部及下 唇的皮肤、粘膜的感觉 下牙槽神经下牙槽神经 下颌舌骨肌神经 颏神经颏神经 5.舌神经 下颌下 神经

14、节 下颌下腺 舌下腺 舌神经舌神经 下颌下神经节下颌下神经节 舌前2/3粘膜 一般感觉 2 2、检查法、检查法 感觉：痛、触、温度觉。感觉：痛、触、温度觉。 洋葱皮样感觉障碍：洋葱皮样感觉障碍： 三叉神经脊束核上部三叉神经脊束核上部 受损即出现口鼻周围痛温觉障碍受损即出现口鼻周围痛温觉障碍 三叉神经脊束核三叉神经脊束核下部下部 损害时出现面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍损害时出现面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍 2 2、检查法、检查法 运动：咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌和翼外运动：咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌和翼外 肌）、下颌有无偏斜。肌）、下颌有无偏斜。 翼内肌翼内肌 翼外肌翼外肌 颞肌颞肌 咬

15、肌咬肌 2 2、检查、检查 反射：角膜反射、下颌反射。反射：角膜反射、下颌反射。 3 3、临床意义、临床意义 感觉支病变：面部感觉减退、丧失感觉支病变：面部感觉减退、丧失 或疼痛。或疼痛。 一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，一侧运动支病变：下颌偏斜患侧， 病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。 两侧运动支病变：张口困难，不能两侧运动支病变：张口困难，不能 咀嚼。咀嚼。 刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏 孔压痛（三叉神经痛）。孔压痛（三叉神经痛）。 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、 下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤下颌关节病变、颅底损

16、伤、肿瘤 (一一)性质与分布性质与分布：混合性，内含三种纤维。：混合性，内含三种纤维。 躯体运动纤维躯体运动纤维由茎乳孔出颅后穿过腮腺分布于由茎乳孔出颅后穿过腮腺分布于面肌面肌(有颞支有颞支、 内脏运动纤维内脏运动纤维(副交感纤维副交感纤维)自面神经管内分出，其节后纤维分布于自面神经管内分出，其节后纤维分布于 内脏感觉纤维内脏感觉纤维自面神经管内分出，由面神经感觉节自面神经管内分出，由面神经感觉节(膝状神经节膝状神经节)的周围突的周围突 组成，与副交感纤维伴行分布于组成，与副交感纤维伴行分布于舌前舌前2/3的味蕾的味蕾。 泪腺、口鼻腔粘膜腺、下颌下腺和舌下腺泪腺、口鼻腔粘膜腺、下颌下腺和舌下腺

17、。 颧支、颊支、下颌缘支和颈支颧支、颊支、下颌缘支和颈支)。 （二）行径（二）行径：起自脑桥起自脑桥内耳门内耳门内耳道内耳道面神经管面神经管茎乳孔茎乳孔穿腺穿腺面部面部 (2)岩大神经岩大神经 为内脏运动纤维，在副交感节为内脏运动纤维，在副交感节(翼腭神经节翼腭神经节)换元之后，分布换元之后，分布 于于泪腺及口鼻腔粘膜腺泪腺及口鼻腔粘膜腺。 (三三)分支、分布分支、分布：面神经在面神经管内发出主要分支有面神经在面神经管内发出主要分支有 (1)鼓索鼓索 穿过鼓室穿过鼓室颞下窝颞下窝向前加入舌神经。其内含有向前加入舌神经。其内含有 内脏运动纤维内脏运动纤维在副交感节在副交感节(下颌下神经节下颌下神

18、经节)换元后，分布于换元后，分布于下颌下腺下颌下腺 和舌下腺。和舌下腺。 内脏感觉纤维内脏感觉纤维分布于舌前分布于舌前2/3味蕾。味蕾。 面神经面神经 鼓索鼓索 膝神经节膝神经节 岩大神经岩大神经 （一）性质：（一）性质：位听神经，躯体感觉性位听神经，躯体感觉性 壶腹嵴壶腹嵴 椭圆囊斑椭圆囊斑 前庭神经节前庭神经节前庭神经前庭神经 球囊斑球囊斑 前庭蜗神经前庭蜗神经 螺旋器螺旋器蜗神经节蜗神经节蜗神经蜗神经 经内耳门入颅经内耳门入颅 脑脑 面神经 蜗神经根 前庭神经根 蜗神经根 前庭神经根 耳蜗神经耳蜗神经 1 1、功、功 能：听觉。能：听觉。 2 2、检查法、检查法 简便测听法简便测听法 音

19、叉试验（音叉试验（RinneRinne试验和试验和WeberWeber试验）试验） 声音感受的三个线路声音感受的三个线路 中耳中耳 内耳内耳 前前 锤骨锤骨 砧骨砧骨 镫骨镫骨 庭庭 外耳外耳 鼓膜鼓膜 窗窗 声波声波 鼓室内空气鼓室内空气 蜗蜗 窗窗 颅骨颅骨 骨迷路骨迷路 淋淋 巴巴 液液 振振 动动 Corti 氏器氏器 神神 经经 冲冲 动动 正常耳正常耳 传导性耳聋传导性耳聋 神经性耳聋神经性耳聋 Rinne试验试验 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 (ACBC) (BCAC) (ACBC) Weber试验试验 居中居中 偏向患耳偏向患耳偏向健耳偏向健耳 阳性阳性 阴性阴性 传导性耳聋：

20、传导性耳聋： 中耳的中耳的“鼓膜鼓膜- -听骨链听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下系统损伤或障碍引起的听力下 降（气传导障碍）降（气传导障碍） l神经性耳聋：神经性耳聋： 内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起 的听力下降或丧失（气导大于骨导）的听力下降或丧失（气导大于骨导） 前庭神经前庭神经 1 1、功能：平衡。、功能：平衡。 2 2、检查法、检查法 平衡功能：步态，平衡功能：步态，RombergRomberg试验。试验。 眼球震颤眼球震颤 前庭功能试验：旋转试验、冷热水试验。前庭功能试验：旋转试验、冷热水试验。 lRomberg检查法检

21、查法 1851年年Romberg制定制定 l小脑病变：小脑病变： 睁眼、闭眼均不稳，闭眼更明睁眼、闭眼均不稳，闭眼更明 显，蚓部病变易向后倾倒，半显，蚓部病变易向后倾倒，半 球病变向患侧倾倒。球病变向患侧倾倒。 l前庭迷路病变：前庭迷路病变： 闭眼后不立即出现身体摇晃或闭眼后不立即出现身体摇晃或 倾斜，而是经过一段时间后才倾斜，而是经过一段时间后才 出现身体摇晃，且摇晃的幅度出现身体摇晃，且摇晃的幅度 逐渐增强，身体多向两侧倾斜。逐渐增强，身体多向两侧倾斜。 Romberg Test 3 3、临床意义、临床意义 （1 1）蜗神经受损：耳鸣、耳聋。）蜗神经受损：耳鸣、耳聋。 传导性耳聋：传导性耳

22、聋： 外耳、中耳病变等外耳、中耳病变等 神经性耳聋：神经性耳聋： 内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药 物中毒等。物中毒等。 （2 2）前庭神经受损）前庭神经受损 l常见表现：常见表现： 眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。 l常见病变：常见病变： 梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。 躯体运动纤维躯体运动纤维支配咽肌。支配咽肌。 内脏运动纤维内脏运动纤维副交感纤维在副交感节副交感纤维在副交感节(耳神经节耳神经节)换元后，换元后， 支配腮腺。支配腮腺。 内脏感觉纤维内脏感觉纤维由舌咽神经感觉节由舌咽神经

23、感觉节(下神经节下神经节)的中枢突传入的中枢突传入 颈颈 动脉小球等。动脉小球等。 延髓，周围突分布于舌后延髓，周围突分布于舌后1/3粘膜和味蕾、粘膜和味蕾、 中耳、颈动脉窦和中耳、颈动脉窦和 躯体感觉纤维躯体感觉纤维由舌咽神经感觉节由舌咽神经感觉节(上神经节上神经节)的中枢突传入的中枢突传入 延髓，其周围突分布于耳后皮肤。延髓，其周围突分布于耳后皮肤。 （一）性质（一）性质 混合性，混合性，4 4种种 （二）行（二）行径径 疑核疑核 延髓延髓 下泌涎核下泌涎核 舌咽神经舌咽神经 经颈静脉孔出颅经颈静脉孔出颅 孤束核、孤束核、 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 （三）分支（三）分支 1 1、鼓室神

24、经、鼓室神经 鼓室丛鼓室丛岩小神经（岩小神经（终支）终支）腮腺腮腺 2 2、颈动脉窦支、颈动脉窦支颈动脉窦、小球颈动脉窦、小球 3 3、咽支、咽支咽肌咽肌、咽粘膜咽粘膜 3 3、终支、终支舌支舌支舌舌后后1/31/3粘膜及味蕾粘膜及味蕾 舌咽神经舌咽神经 岩小神经岩小神经 颈动脉窦支颈动脉窦支 咽支咽支 舌支舌支 （一）性质（一）性质 混合性，混合性，4 4种种 疑核疑核 躯体运动纤维躯体运动纤维 咽喉肌咽喉肌 迷走神经背核迷走神经背核 内脏运动纤维内脏运动纤维 颈、胸、腹腔脏器颈、胸、腹腔脏器 （结肠左曲以下的（结肠左曲以下的 延髓延髓 迷走神经迷走神经 消化管除外）消化管除外） 孤束核孤束

25、核 内脏感觉纤维内脏感觉纤维 同上同上 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 躯体感觉纤维躯体感觉纤维 耳后皮肤耳后皮肤 （二）行（二）行径径 延髓延髓迷走神经迷走神经 经颈静脉孔出颅经颈静脉孔出颅 在颈静脉鞘内在颈静脉鞘内 颈内静脉与颈总或颈内动脉之间的后方颈内静脉与颈总或颈内动脉之间的后方 颈根部颈根部 左迷走神经左迷走神经 颈总动脉与锁骨下动脉之间颈总动脉与锁骨下动脉之间 越主动脉弓前方越主动脉弓前方左肺根后方左肺根后方 食管前面食管前面 左肺丛、食管前丛左肺丛、食管前丛 前干前干 右迷走神经右迷走神经 锁骨下动脉前方锁骨下动脉前方 右肺根后方右肺根后方 食管后面食管后面 右肺丛、食管后丛右肺丛

26、、食管后丛 后干后干 膈食管裂孔膈食管裂孔 胃前、后壁胃前、后壁 终支终支 肝丛、肝丛、 腹腔丛腹腔丛 喉上神经 颈部分支颈部分支 1、喉上神经：、喉上神经： 外支外支 环甲肌环甲肌； 内支内支 伴喉上动脉至伴喉上动脉至 声门裂以上的粘膜声门裂以上的粘膜 2、颈心支、颈心支 心肌心肌 3、咽支、耳支、脑膜支、咽支、耳支、脑膜支 外支外支 内支内支 喉返神经 左：勾绕主动脉弓 右：勾绕右锁骨下动脉 喉下神经 声门裂以下喉粘膜 环甲肌以外的喉肌 支气管支、食管支 左喉返神经左喉返神经 右喉返神经右喉返神经 喉上神经喉上神经 左迷走神经迷走神经前干 肝支： 胃前支： 肝、胆囊 胃前壁 右迷走神经迷走

27、神经后干 胃后支：胃后壁 腹腔支：肝、胰、脾、胃、肾、 结肠左曲以上肠管 迷走神经前干 肝支 胃前支 迷走神经后干 胃后支 腹腔支 1 1、功能：、功能： 支配舌后支配舌后1/31/3味觉、咽部感觉和味觉、软腭和味觉、咽部感觉和味觉、软腭和 咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。 2 2、检查法、检查法 （1 1）运动：有无吞咽困难和饮水呛咳，发音是）运动：有无吞咽困难和饮水呛咳，发音是 否嘶哑、两侧软腭是否上抬、悬壅垂是否居中。否嘶哑、两侧软腭是否上抬、悬壅垂是否居中。 （2 2）感觉：软腭及咽后壁。舌后）感觉：软腭及咽后壁。舌后1/31/3味觉。味觉。 （3 3）反射

28、：咽反射。）反射：咽反射。 3 3、临床意义、临床意义 一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹： 吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音， 患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧， 病侧咽反射消失。病侧咽反射消失。 l真性球麻痹与假性球麻痹鉴别真性球麻痹与假性球麻痹鉴别 延髓延髓疑核疑核 延髓根延髓根 咽喉肌咽喉肌 副神经副神经 经颈静脉孔出颅经颈静脉孔出颅 脊髓脊髓副神经核副神经核 脊髓根脊髓根 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 斜方肌斜方肌 副神经副神经 1 1、功能：、功能： 支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质

29、支配。支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。 2 2、检查法：、检查法： 有无肌萎缩、斜颈、垂肩。嘱患者耸肩转头，有无肌萎缩、斜颈、垂肩。嘱患者耸肩转头， 医师用手对抗动作，两侧比较。医师用手对抗动作，两侧比较。 3 3、临床意义、临床意义 一侧副神经周围性麻痹：一侧副神经周围性麻痹： 患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧） 和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静 脉孔综合征等。脉孔综合征等。 一侧皮质延髓束损害：一侧皮质延髓束损害： 无症状无症状。 （一）性质：（一）性质

30、：躯体运动性。 舌下神经舌下神经 （二）（二）行径：行径：自延髓出脑经舌下 神经管出颅。 (三三)分支、分布分支、分布：舌内、外肌。 舌下神经舌下神经 1 1、功能：、功能： 舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。 2 2、检查法：、检查法： 舌在口腔位置，有无纤维颤动。伸舌有舌在口腔位置，有无纤维颤动。伸舌有 否偏斜、有无舌肌萎缩。否偏斜、有无舌肌萎缩。 3 3、临床意义、临床意义 一侧舌下神经周围性麻痹：一侧舌下神经周围性麻痹： 病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎 缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎等。缩，舌肌纤维性震颤。

31、如多发性神经炎等。 一侧舌下神经中枢性麻痹：一侧舌下神经中枢性麻痹： 伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震 颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。 脑干腹侧面 颅神经出颅部位 锥体 锥体交叉 橄榄 延髓脑桥沟 脑桥基底部 基底沟小脑中脚 大脑脚底 脚间窝 脑干背侧面- 滑车神经出颅部位 薄束结节 楔束结节 小脑下脚 小脑上脚 小脑 上丘 上丘臂 下丘 下丘臂 面神经丘 迷走神经三角 舌下神经三角 ()脑神经核的名称及在脑干内的位置 动眼神经核 动眼神经副核 滑车神经核 三叉神经运动核 三叉神经中脑核 三叉神经脑桥核 三叉

32、神经脊束核 前庭神经核 蜗神经核 孤束核 展神经核 面神经核 上泌涎核 下泌涎核 副神经核 疑核 舌下神经核 迷走神经背核 1 1、检查法、检查法 浅感觉浅感觉： 是指来自皮肤和粘膜的痛觉、温度觉和触觉。包是指来自皮肤和粘膜的痛觉、温度觉和触觉。包 括触觉、痛觉、温度觉。括触觉、痛觉、温度觉。 深感觉深感觉： 指来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位置指来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位置 觉、振动觉。觉、振动觉。 痛觉痛觉 温度觉温度觉 触觉触觉 运动觉运动觉 震动觉震动觉 皮质感觉皮质感觉（复合感觉）：（复合感觉）： 是指大脑顶叶对深浅感觉分析、比较、整合而是指大脑顶叶对深浅感觉分析、

33、比较、整合而 成的实体觉、定位觉、体表图形觉、两点辨识成的实体觉、定位觉、体表图形觉、两点辨识 觉。觉。 两点辨别觉两点辨别觉 图形觉图形觉 实体觉实体觉 。 增高临床意义增高临床意义 痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。 强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。 齿轮状增高：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。 支配骨骼肌运动的传导通路包括锥体系与锥体外系两部分。支配骨骼肌运动的传导通路包括锥体系与锥体外系两部分。 (一一)锥体系锥体系 组成组成：包括皮质脊髓束与皮质核束。：包括皮质脊髓束与皮质核束。 功能功

34、能：管理骨骼肌的随意运动。：管理骨骼肌的随意运动。 特点特点： 从大脑皮质躯体运动区至骨骼肌，由上、下两个神经元组成，上运动神从大脑皮质躯体运动区至骨骼肌，由上、下两个神经元组成，上运动神 经元为大脑皮质锥体细胞及其轴突，下运动神经元为脑神经躯体运动核与经元为大脑皮质锥体细胞及其轴突，下运动神经元为脑神经躯体运动核与 脊髓前角运动细胞的胞体及其轴突。脊髓前角运动细胞的胞体及其轴突。 上运动神经元的纤维大部分要交叉至对侧，形成大脑半球对躯体运动的上运动神经元的纤维大部分要交叉至对侧，形成大脑半球对躯体运动的 交叉支配。交叉支配。 1.皮质脊髓束皮质脊髓束 管理躯干、四肢肌随意运动。管理躯干、四肢

35、肌随意运动。 2.皮质核束皮质核束 管理头肌、眼肌、咽喉肌、舌肌与部分颈肌管理头肌、眼肌、咽喉肌、舌肌与部分颈肌(胸锁乳突肌与斜胸锁乳突肌与斜 方肌方肌)随意运动。随意运动。 中央前回和中央旁小叶前部中央前回和中央旁小叶前部 的皮质和附近区域的皮质的皮质和附近区域的皮质 A A：支配双侧眼外肌、咀嚼肌、面部肌、咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌支配双侧眼外肌、咀嚼肌、面部肌、咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌 （大部分）及对侧的面下部肌、舌肌（小部分）。（大部分）及对侧的面下部肌、舌肌（小部分）。 B1B1：支配四肢肌支配四肢肌 B2B2：支配躯干肌支配躯干肌 上运动神经元上运动神经元 锥体束锥体束 皮质核束

36、皮质核束 经内囊膝在脑干内经内囊膝在脑干内 不同平面部分交叉不同平面部分交叉 皮质脊髓束皮质脊髓束 经内囊后肢、大脑脚底中经内囊后肢、大脑脚底中3/53/5、 脑桥基底部、延髓的锥体脑桥基底部、延髓的锥体 下运动神经元下运动神经元 脑神经运动核脑神经运动核 A A 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 锥体交叉锥体交叉 在脊髓内逐节交叉在脊髓内逐节交叉 B1B1 B2B2 1.1.组成：组成： 大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑质、脑桥核、大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑质、脑桥核、 前庭核、小脑、网状结构等。前庭核、小脑、网状结构等。 2.2.特点：特点：

37、 结构复杂、纤维联系广泛，因此是多级神经元传导结构复杂、纤维联系广泛，因此是多级神经元传导 发生上较古老，在鸟类以下是控制运动的中枢。发生上较古老，在鸟类以下是控制运动的中枢。 在功能上与锥体系是统一的整体，锥体外系功能的实现必在功能上与锥体系是统一的整体，锥体外系功能的实现必 须依赖锥体系的发动，而锥体系功能的实现又必须有锥体外须依赖锥体系的发动，而锥体系功能的实现又必须有锥体外 系保证稳定的肌张力。系保证稳定的肌张力。 3.3.环路传导：环路传导： 锥体外系的传导构成很多环路，主要有：锥体外系的传导构成很多环路，主要有： 纹状体纹状体黑质黑质 多巴胺能通路多巴胺能通路，损伤可致震颤麻痹，损

38、伤可致震颤麻痹 皮质皮质 纹状体纹状体 背侧丘脑背侧丘脑 对皮质运动区有反馈调节作用对皮质运动区有反馈调节作用 皮质皮质 脑桥脑桥 小脑小脑 完成共济运动完成共济运动，损伤表现共济失调，损伤表现共济失调 纹状体黑质环路皮质脑桥小脑环路 颈颈 瘫痪瘫痪 肢体瘫痪肢体瘫痪 肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力肌张力 增高增高降低降低 腱反射腱反射 增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失 病理反射病理反射 有有无无 肌萎缩肌萎缩 无无有有 肌束颤动肌束颤动 无无 有有 肌电图肌电图 NCVNCV正常正常 NCVNCV异常异常 l两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主两组

39、拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主 抖动。抖动。 静止性震颤：震颤麻痹。静止性震颤：震颤麻痹。 老年性震颤：脑动脉硬化症。老年性震颤：脑动脉硬化症。 动作性震颤：小脑疾患。动作性震颤：小脑疾患。 扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑 病。病。 小震颤：甲亢。小震颤：甲亢。 l快速、不规则、无目的、不对称的快速、不规则、无目的、不对称的 运动。如小舞蹈病。运动。如小舞蹈病。 l缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性 瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变 性等。性等。 手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。手足搐搦：低钙血症、碱中毒

40、等。 摸空症：脑膜炎、肝昏迷等摸空症：脑膜炎、肝昏迷等 指鼻试验指鼻试验 检查法：检查法： 临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易 出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉 性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。 检查法：检查法： 临床意义：临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。小脑病变出现对指不稳，摇晃。 检查法：检查法： 临床意义：临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。小脑病变动作笨拙，节律不匀。 跟膝胫试验跟膝胫试验 检查法：检查法： 临床意义：小脑损害时举膝及触膝

41、时有辩距不临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不 良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性 共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。 闭目难立征（闭目难立征（RombergRomberg征）征） 检查法：检查法： 临床意义：临床意义： 见于小脑半球、蚓部病见于小脑半球、蚓部病 变，前庭病变、后索病变，前庭病变、后索病 变等。变等。 小脑性共济失调小脑性共济失调： 站立不稳，走路步基加宽，左右摇摆，站立不稳，走路步基加宽，左右摇摆， 不能直线行走，醉汉步态；精细动作难不能直线行走，醉汉步态；精细动作难 完成；伴眼震、肌张力低和

42、构间障碍。完成；伴眼震、肌张力低和构间障碍。 前庭性共济失调前庭性共济失调： 站立步稳，行走时向病侧倾斜，不能直站立步稳，行走时向病侧倾斜，不能直 线行走；伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震线行走；伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震 颤。颤。 反射的定义和分类反射的定义和分类 定义：定义： 人体在大脑皮层的控制和调节下，对内、外环人体在大脑皮层的控制和调节下，对内、外环 境的各种刺激所产生的反应。境的各种刺激所产生的反应。 分类：分类： 条件反射和非条件反射。条件反射和非条件反射。 l感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应器效应器 1 1、了解所检查反射的临床意义。、了解所检查反射的临床意义

43、。 2 2、意识状态。、意识状态。 3 3、叩诊锤及叩诊方法。、叩诊锤及叩诊方法。 4 4、肢体充分暴露。、肢体充分暴露。 5 5、三个一样：姿势、部位、强度。、三个一样：姿势、部位、强度。 6 6、反射加强法。、反射加强法。 l刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收 缩的反应。缩的反应。 检查法：检查法： 反射弧：反射弧： 角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核两侧两侧 面神经核面神经核面神经面神经眼轮匝肌眼轮匝肌 临床意义临床意义 直接和间接角膜反射消失：直接和间接角膜反射消失： 见于患侧三叉神经病变见于患侧三叉神经病变 直接角膜反射

44、存在，间接角膜反射消失：直接角膜反射存在，间接角膜反射消失： 见于对侧面神经瘫痪见于对侧面神经瘫痪 直接角膜反射消失，间接角膜反射存在：直接角膜反射消失，间接角膜反射存在： 见于患侧面神经瘫痪见于患侧面神经瘫痪 深昏迷时：深昏迷时： 角膜反射消失角膜反射消失 检查法检查法: : 反射弧反射弧: : 咽部咽部舌咽神经舌咽神经延髓延髓舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经咽缩肌咽缩肌 腹壁反射腹壁反射 检查法：检查法： 反射中枢：肋间神经反射中枢：肋间神经 上（上（T7T78 8） 中（中（T9T91010） 下（下（T11T111212） 临床意义临床意义 双侧上、中、下腹壁反射消失双侧上、中、下

45、腹壁反射消失 见于深昏迷、急腹症见于深昏迷、急腹症 一侧腹壁反射消失一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束损害见于同侧锥体束损害 肥胖、老年人、经产妇肥胖、老年人、经产妇 腹壁反射减弱或消失腹壁反射减弱或消失 提睾反射提睾反射 检查法：检查法： 反射中枢反射中枢：（：（L1-2L1-2），生殖神经），生殖神经 临床意义：临床意义： 双侧反射减弱双侧反射减弱: : 见于见于L1-2L1-2病变病变 一侧反射减弱或消失一侧反射减弱或消失: : 见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等 跖反射跖反射: : 足趾屈曲足趾屈曲 肛门反射肛门反射: : 肛门外括约肌收缩肛门外括约肌收

46、缩 l刺激骨膜、肌腱引起的反射刺激骨膜、肌腱引起的反射 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢：C5C56 6，肌皮神经，肌皮神经 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢：C7C78 8，桡神经，桡神经 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢：C5C56 6，桡神经，桡神经 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢： L2L24 4，股神经，股神经 检查法：检查法： 反射中枢：反射中枢：S1S12 2，胫神经，胫神经 反射弧任何部位的中断可产生深反射减反射弧任何部位的中断可产生深反射减 弱或消失。弱或消失。 如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、 脊髓前角、后角、脊髓后

47、索、肌肉的病脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病 变。变。 中枢性脑、脊髓休克：中枢性脑、脊髓休克： 由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上 位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构 的兴奋性影响所致。的兴奋性影响所致。 肌张力过高、骨关节病肌张力过高、骨关节病 深反射活跃或亢进深反射活跃或亢进 锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制 作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射 的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。 如脑血管病如脑血管病 反射消失反射消失 （-） 反射减低反射减低 （+） 反射正常反射正常 （+） 反射活跃反射活跃 （+） 反射亢进反射亢进 （+） 腱反射消失的判断腱反射消失的判断 腱反射减低的判断：腱反射减低的判断： 两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可 视为该侧减低。视为该侧减低。 两侧都低，且程度相近，较难判断。两侧