全脑血管造影及其诊断

1、脑血管疾病的诊断 u脑血管病学是神经内科学的重要组成部分，上个世纪后期 计算机技术的应用，神经影像学CT、MRI、DSA和PET等技术 不断提高，带动了脑血管病学的发展。 u其中，DSA是脑血管疾病最重要的诊断手段。在此，主要介 绍DSA的操作和常见脑血管疾病的诊断。 数字减影血管造影术 (Digital subtraction angiography(Digital subtraction angiography，DSA)DSA) u原理: 造影前的图象为基像，造影后的图象为造影原像， 通过计算机进行数字化处理，后者去除前者后，得到减影 为血管造影所显示的动脉或静脉影像。新型DSA设备可通过

2、 数字处理，建立三维立体图像，还可以模拟血管内镜技术， 协助诊断。 X线脑血管造影与DSA成像比较 【 适应征适应征】 1、疑有颅内外血管性病变，如动静脉畸形、动脉瘤 等。 2、脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。蛛网膜下腔出 血患者应尽早行血管造影。 3、头面部富血性肿瘤术前了解血供状况，并作肿瘤 栓塞。在手术前一周内进行。 4、观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某 些肿瘤的鉴别诊断。 5、头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 【 禁忌症禁忌症】 u有严重出血倾向者。 u有严重肝、肾、心、肺功能障碍者或病危患者。 u对造影剂和麻醉剂过敏者。 【经股动脉穿刺操作步骤经股动脉穿刺操作步骤】 u消毒

3、 u股动脉穿刺置导管鞘 u行全脑血管造影 【检查要求检查要求】 疑为脑缺血性疾病者：疑为脑缺血性疾病者：阶梯血管造影阶梯血管造影 u行主动脉弓造影（左斜10 o15o）要求看清双侧椎动脉 和双侧颈总动脉的开口 u第二步行双侧颈总动脉正侧位造影； u第三步行双侧颈内动脉和双侧椎动脉的侧位和汤氏位造 影。 【检查要求检查要求】 SAH疾病者 1.行双侧颈内动脉和双侧椎动脉的侧位和汤氏位造影。 * 动脉瘤患者选择适当位置再次造影以清楚显示 动脉瘤的解剖结构。必要时作旋转造影(Rotation). * 海绵窦段动脉瘤和其他巨大颈内动脉动脉瘤 患者须行压颈试验以了解willis环的代偿情况。 【检查要求

4、检查要求】 SAH疾病者 2. 未发现动脉瘤，需作双侧颈外动脉造影或脊髓动脉造 影,以确定其它原因引起的SAH. 【检查要求检查要求】 u疑为动静脉畸形者: 作双侧颈内动脉和双侧椎动脉造影, 位于皮层的AVM,要作双侧颈外动脉造影,颈外动脉分支是 否参与供血. u疑为动静脉瘘和颅底肿瘤者：行双侧颈内动脉和双侧椎 动脉的侧位和汤氏位造影和双侧颈外动脉的正侧位造影。 【主动脉弓及其分支主动脉弓及其分支】 u 无名动脉 右锁骨下动脉-右椎动脉 右颈总动脉 u左颈总动脉 u左锁骨下动脉-左椎动脉 u左前斜10-15度,可根据患者调整角度. 【主动脉弓及其分支主动脉弓及其分支】 【主动脉弓及其分支的变异

5、主动脉弓及其分支的变异】 u头臂干与左颈总动脉同一处分出(25-30%) u左颈总动脉起源于头臂干(7%) u左头臂干(1-2%) u左椎动脉直接起源于主动脉弓(0.5%) 危险吻合 u定义: 临近动脉之间存在吻合,颈外动脉与颈内动脉的吻合, 颈外动脉血流流向正常神经组织. 面a.颌内a-眼a-颈内a 咽升a-颈内a海绵窦段 枕a-椎a 颈内动脉(常规包括正和侧位) u脑膜垂体干：小脑幕A、脑膜背动脉和垂体下动脉 u海绵窦下动脉 uMcConnell 垂体被膜A(McConnell a.) u床突上部主要分支 u眼动脉(Ophthalamatic a.)：进入蛛网膜下腔后分出，沿视神经外下方，

6、 经视神经管入眶。在侧位，走向朝前。 u垂体上动脉：在眼动脉远端发出，一般不显影。 u后交通动脉：向后发出与大脑后动脉吻合。 u脉络膜前动脉：向后发出，入侧脑室脉络丛。 u大脑前动脉： u大脑中动脉： 颈内动脉(常规包括正和侧位) u脑膜垂体干：小脑幕A、脑膜背动脉和垂体下动脉 u海绵窦下动脉 uMcConnell 垂体被膜A(McConnell a.) u床突上部主要分支 u眼动脉(Ophthalamatic a.)：进入蛛网膜下腔后分出，沿视神经外下方， 经视神经管入眶。在侧位，走向朝前。 u垂体上动脉：在眼动脉远端发出，一般不显影。 u后交通动脉：向后发出与大脑后动脉吻合。 u脉络膜前动

7、脉：向后发出，入侧脑室脉络丛。 u大脑前动脉： u大脑中动脉： 颈段 岩段 破裂孔段 海绵窦段 床突段 眼段 交通段 颈内动脉的分段（正、侧位观） 颈内动脉 M4 M5+ M2M3 M1 A1 A2 A3 A4 A5 正常颈内动脉正常颈内动脉DSADSA表现表现 （左侧）（左侧） A4 A3 A2 A1 A5 M1 M3 M2 M4+M5 正常颈内动脉正常颈内动脉DSADSA表现表现 （右侧）（右侧） 正常颈内动脉正常颈内动脉DSADSA表现表现 （左侧）（左侧） 椎动脉 u椎动脉发出： u脊髓前、后动脉(Anterior spinal artery,posterior spinal a.)

8、u小脑后下动脉(Posterior inferior cerebellar a.)： u基底动脉发出： u小脑前下动脉(Anterior inferior cerebellar a.)： u小脑上动脉(Superior cerebellar a.)： u大脑后动脉(Posterior cerebral a. )： u中央支：后穿支和脉络丛后动脉。 u皮质支：颞下潜、中、后动脉，距状裂动脉和顶枕动脉。 V1 横突孔段; V2 横段；V3 寰椎段；V4 枕骨大孔段；V5 颅内段； P2 P4P4 P3 P1 P2 P3 P1 V5 V4 V3 V2 V1 椎-基底动脉造影 椎动脉 P2 P4 P3

9、 P1 V5 V4 V3 V2 V1 正常椎动脉正常椎动脉DSADSA表现表现 （左侧）（左侧） 正常椎动脉正常椎动脉DSADSA表现表现 （右侧）（右侧） 脑血管脑血管DSADSA片阅读方法和要求片阅读方法和要求 u动态观察动态观察, ,必要时在机器上重放显影过程必要时在机器上重放显影过程 u多角度观察多角度观察, ,注意血管影重叠注意血管影重叠 一个角度的异常结构，在另一个角度看可能是正一个角度的异常结构，在另一个角度看可能是正 常结构。常结构。 u注意一些生理变异。注意一些生理变异。 【脑血管疾病的诊断脑血管疾病的诊断】动脉瘤： DSA是诊断动脉瘤的金标准 u根据动脉瘤腔显影或显影剂在瘤

10、腔内滞留来诊断。 u在动脉期显影，与动脉相连. u多角度观察确诊 【脑血管疾病的诊断脑血管疾病的诊断】 动脉瘤： u要明确动脉瘤的形态性质(囊型、梭型、假性和夹层)、大 小、位置、方向及其与周围血管的关系，通过不同角度显 示动脉瘤瘤颈。 u必要时还可以通过立体成像技术显示动脉瘤。 u需结合病史和其他辅助检查 后交通动脉瘤 前交通动脉瘤 前交通动脉瘤 3-D成像 LPcoAN 大脑中动脉动脉瘤 基底动脉顶端动脉瘤 小结：动脉瘤DSA诊断 u确诊动脉瘤 u明确部位、形态和大小 u与周围重要血管的关系 u明确瘤颈的大小和方向 u是否与出血相关 动静脉畸形：动静脉畸形： 定义：脑AVM是一堆结构变异的

11、动脉和静脉交错缠绕在一起的 血管团块，其内部脑动脉与脑静脉之间形成一至数个瘘道 而无毛细血管，血液可由动脉通过畸形血管团的动静脉瘘 直入静脉，再汇聚到静脉窦。 动静脉畸形动静脉畸形 DSA诊断标准： u供血动脉：常增粗 u畸形血管团（巢）：团块状、蚯蚓状或密集成球状 u引流静脉：粗大、迂曲，常与AVM血管团同时显影（多在动 脉期已显影），有的成球样扩张。 动静脉畸形动静脉畸形 DSA观察 供血动脉供血动脉： 确认供血动脉（穿支供血、终末支供 血） 与血流相关的血管病变（扩大、狭窄 和闭塞） 与血流相关的动脉瘤 血流情况 判断栓塞入路 盗血现象：供血动脉显影明显，其他血 管显影不良 动静脉畸形动

12、静脉畸形 DSA观察 畸形血管团（巢）畸形血管团（巢）： 大小 形状 血流情况 超选择血管造影：巢的构筑 分隔；丛形部分；存在动静脉瘘；巢内动脉 瘤和静脉扩张等 动静脉畸形动静脉畸形 DSA观察 引流静脉引流静脉 确认各个引流静脉 与血流相关的血管病变（扩大、狭窄、 闭塞和 静脉曲张） 血流类型（引流、侧支、逆流入正常静脉窦） 对周围静脉引流的影响 动静脉畸形动静脉畸形 DSA诊断 与血供丰富肿瘤的鉴别与血供丰富肿瘤的鉴别 AVM（静脉球） 动脉狭窄：动脉狭窄： u多由动脉粥样硬化和动脉炎引起。DSA可确定动脉的狭窄程 度，评估侧支循环和发现其它并发脑血管疾病等。轻度狭 窄：狭窄程度小于50%

13、，中度狭窄在50%和70%之间，重度狭 窄大于70%。结合临床症状确定治疗方案。 动脉粥样硬化血管造影表现： u管腔不规则和溃疡； u狭窄（线样征）和闭塞； u扩张、扭曲及梭形扩张； u要注意动脉的屈曲和狭窄动脉供血区侧支循环情况。 颈内动脉颅内段狭窄（MRI,DSA） 颈内动脉分叉处狭窄颈内动脉分叉处狭窄 M1段狭窄 椎动脉狭窄 基底动脉狭窄 硬脑膜动静脉瘘：硬脑膜动静脉瘘： u定义：硬脑膜动脉与扩张的硬脑膜静脉 直接交通。好发部位：窦汇和海绵窦和 小脑幕。 硬脑膜动静脉瘘：硬脑膜动静脉瘘： DSA诊断 u供血动脉为脑膜动脉(ECA,ICA and VA) u无畸形血管团 u引流静脉或静脉窦

14、早显,伴扩张. DAVF DAVF 颈动脉海绵窦瘘(CCF) u定义: 颈内动脉和或其分支与海绵窦交通 u分类: 外伤性 自发性 u诊断 病史,充血和杂音 颈动脉海绵窦瘘(CCF) DSA诊断 u颈内动脉主干或分支与海绵窦相通，伴有或不伴有颈外动颈内动脉主干或分支与海绵窦相通，伴有或不伴有颈外动 脉供血脉供血 u海绵窦与海绵窦有关的静脉早显海绵窦与海绵窦有关的静脉早显 u海绵窦有关的静脉扩张海绵窦有关的静脉扩张 u“盗血盗血”现象现象 DSA:AP position Lateral position DSA:Steal Embolization with balloon 静脉畸形：静脉畸形：

15、现多认为是发育异常，静脉扩张或回流受阻后引起, 好发于脑深部白质内，伴有海绵状血管瘤占30%左右。 静脉畸形：静脉畸形： DSA表现 u动脉期是正常的 u静脉期出现扩张的髓静脉（水母头样）为其典型表现 u持续时间明显延长。 静脉畸形 静脉畸形 静脉畸形 * *静脉畸形静脉畸形 烟雾病：烟雾病： u 病变主要累及双侧颈内动脉的虹吸部及大脑前、中动 脉的近端，导致动脉狭窄或闭塞，颅底出现异常毛细血管 网。 烟雾病烟雾病 DSA： u 颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉的近端狭窄或闭塞,可 以是双侧，也可以是单侧。 u脑底出现的毛细血管网呈烟雾状。 u颈外动脉可有吻合血管参与脑内供血. 烟雾病：烟雾病： 肿瘤肿瘤DSA要点： 富血运肿瘤富血运肿瘤 1.可有供血动脉 2.肿瘤染色出现在动脉期或毛细血管期 3.一般无引流静脉 4.正常血管可发生移位 5.与CT、MRI相吻合 * *实质性血母实质性血母 Thanks 脑血管疾病的诊断 u脑血管病学是神经内