COPD合并肺动脉高压新认识

1、COPD合并肺动脉高压新认识蔡柏蔷北京协和医院2009-2-27 点击：279肺动脉高压显著影响 COPD患者预后肺动脉高压（PH）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的重要合并症。平均肺动脉压力 （mPpa）与COP严重 程度密切相关，是预测患者预后的重要因素。COPD合并 PH的定义为mPpa20mmHg合并重度PH是指mPpa 35 mmHg患者有呼吸系统疾病和（或） 低氧血症。肺心病是指呼吸系统疾病所致PH继发的右心室肥厚和（或）扩张。PH是影响COP患者病程的独立危险因素，在气流受限程度相似的患者中,mPpa高于正常值者预期 寿命明显缩短。与不伴 PH者相比，mPpa25 mmHg勺COP

2、D患者5年生存率显著降低。在中重度气流受限患 者中,mPpa 18 mmHg者急性加重风险显著增加。一般而言，当COPD患.者岀现严重气流受限时可发生PH,并常伴慢性低氧血症，其主要病理生理机制为慢性肺泡性低氧。多数COP患者并发的PH为轻中度，但也有部分患者临床无明显气流受限而合并显著的低氧血症、低二氧化碳血症（COPD合并“不成比例的 PH是一种特殊类型，患者可能出现低二氧化碳血症而无高碳酸 血症，这是呼吸内科临床的新发现一一作者注）、肺一氧化碳弥散功能（DLco）降低及重度PH,这被称为“不成比例（out of proportion） 的 PH,其定义为 mPpa3540 mmHg并伴轻

3、中度气流受限。由于气流受限并不严重，这些病例的重度PH似乎不能用COPD进展来解释。严重低氧血症是由于通气-灌注失衡或存在右向左分流，而非肺泡低通气。合并“不成比例”PH的COPD患者易发生右心衰和死亡。诸多COPD相关因素诱发肺动脉高压mPpa包括肺动脉嵌顿压（Ppw）和肺循环驱动压，后者取决于心输出量（CO）和肺血管阻力（PVR）,即 三项变量可影响mPpa,可用以下公式表示：mPpa=Ppw+（COPVR。COPD患者在静息时可出现 Ppw升高（12 mmHg）。肺气肿时胸内压增加，可能诱发Ppw升高，肺气 肿患者在运动时几乎都有 Ppw持续升高。COPD参与PVR增加的因素包括：气流受

4、限使肺动脉压力上升；肺气肿使肺血管床减少；肺 泡低氧引起血管收缩和肺血管重构；呼吸性酸中毒导致血管收缩；红细胞增多症引起血黏度增加； 肺及系统性炎症引起肺血管重构和肺纤维化。严重肺气肿患者 mPpa和PVR与肺DLco关系不大，而肺毛细血管丧失在PH发生中起重要作用。炎症COPD患者肺动脉结构和功能异常与血管壁炎症细胞相关，肺动脉壁炎症细胞浸润数量与血管内皮功能失调及内膜增厚相关。COPD系统性炎症增加了发生 PH的风险。C反应蛋白、炎症前细胞因子如白介素（IL）-6 和单核细胞趋化因子与 mPpa水平相关。肺泡性低氧肺泡性低氧可能是导致 PVR增加的最主要因素。急性低氧血症可引起低氧性肺血管

5、 收缩（HPV），多发生于阻力性肺动脉（ 500卩m），导致PVR和mPpa上升。急性HPV的发生和缓解往往相当 迅速,主要与小肺动脉平滑肌细胞收缩有关。在重症COPD患者中，由于肺小动脉结构改变显著,HPV的作用较小；但在许多临床情况下，这种肺泡性低氧往往对肺血管床产生很大影响。平滑肌细胞钾通道和内皮细胞衍生的介质对调节肺血管张力起重要作用。慢性低氧导致内皮细胞合成和释放介质增加，加重了低氧产生的钾通道效应。慢性低氧还影响内皮细胞合成两种重要的扩血管物质一氧化氮和前列腺素，使肺血管张力进一步增加和血管壁细胞明显增殖。许多因素如G蛋白-匹配受体、5-羟色胺转运体、生长因子、前炎症因子和RhoA

6、/Rho活酶信号旁路等均与慢性低氧时肺动脉结构重组相关。总之，肺部及全身炎症、慢性低氧、重度肺气肿时肺毛细血管丧失和过度充气所致机械因素、以及上述因素互相作用，均与COPD患者发生PH相关。COPD患者肺动脉高压发生率待明确对于COPD患者的PH发病情况，我们很难确切地掌握。出于伦理学原因无法大规模开展右心导管（RHC）检查，仅根据超声心动图结果判断会发生误差。一项研究提示，50例合并严重气流受限一秒钟用力呼气容积（FEV1）/肺活量（VC）为37%的COPD患者平均mPpa为26 mmHg另一组资料表明，在175例COPD（FEV1/V（为40%）患者中PH发生率为35%在215例准备接受肺

7、减容术（LVRS）和肺移植的 COPD患者中,mPpa处于2635 mmHg 3645 mmHg和45 mmHg范围者分别占 36.7%、9.8%和3.7%。难以识别：期待高效无创诊断工具目前，慢性阻塞性肺疾病（COPD合并PH的确定或排除性诊断均缺乏简便易行的方法。晚期COPD患者无论是否合并肺动脉高压 （PH）,都表现为相似的症状（如运动后呼吸困难和疲劳）, 其根本原因不是PH,而是气流受限和过度充气。COPD患者合并“不成比例”PH时可能有严重的运动后呼吸困难，而普通COPD患者则有较明显的气流受限，通常mPpa相对较低。重症PH尤其是特发性PH患者的体征如肺动脉第二心音亢进和三尖瓣反流

8、所致收缩期杂音在 COPD并PH患者较为少见，仅在患者病情急性加重时可能出现。心电图及胸部影像学检查 心电图能提示右心室肥厚的存在，对诊断PH特异性很好（85%）但敏感 性较差。胸部影像学对诊断 COPD合并PH的敏感性也较差。但这两项检查仍然可在临床上提示PH，且比较简便。肺功能检查 肺活量（VC）、1秒钟用力呼气容积（FEV1）和FEV1/用力肺活量（FVC）对预测COPD患者 mPpa的价值很有限。如果患者mPpa很高，PaO2显著降低，肺泡-动脉氧分压差明显增加，并有低二氧化碳血症倾向，而肺 功能未表现出明显损伤，则提示“不成比例”的 PH。多普勒超声心动图根据多普勒超声心动图波形、通

9、过检查三尖瓣最大反流速度，能测定收缩期mPpa，并可较好地评估肺血液动力学，测定肺血流速度和其他右心室功能指标。临床具有右心衰竭表现的患者中90%100可有三尖瓣反流，但发现显著三尖瓣反流的概率较小（24%77%）与RHC相比，多普勒超声心动图测定收缩期mPpa的偏差达2.8 mmHg,对中度PH(mPpa10 mmHg)o尽管多普勒超声心动图应用于 COP患者中存在一定的技术问题，但仍是PH的最佳无创检查方法。同位素心室图与 MRI同位素心室图是一项评估右心室功能的技术 ，可测量右心室射血分数，后者 与mPpa有很好的相关性。但由于稳定期 COPD患者与正常人测量值范围有明显重叠 ，此法不能

10、诊断PH，价值 低于超声心动图。MRI可测定胸腔内容积和血流。新一代设备不受心脏运动的影响，目前可能是测量右心室射血分数和容积的最佳方法，但能否用于诊断COPD合并PH仍需研究。RHC RHC检查是诊断PH的金标准，能直接测定右心房、右心室和肺动脉压及肺动脉嵌顿压以评估左心充盈压，通常应用Swan-Ganz导管。但RHC是一种创伤性检查，不能作为患者的常规检查。其他检查 在诊断严重PH时，心室-灌注扫描和螺旋 CT可用于排除慢性血栓栓塞。同样 ，COPD半 睡眠呼吸暂停综合征时可能导致严重PHo因此,对严重PH患者应进行夜间睡眠呼吸检查。心肺运动试验(CPET)可评价患者的心肺功能。PH特别是

11、“不成比例”的 PH可能引起COPD患 者运动能力降低，这些患者主要表现为运动能力受限的心血管功能不全，伴严重PH尤其是“不成比例”的PH者常表现为典型心力衰竭。6分钟步行试验易执行且重复性好。与mPpa较低者相比，mPpa35 mmHgl勺患者6分钟步行距离显著缩短。正常肺嗽脈压一般约为25mmHq （收 缩期）和）咸右右导压的测量远 比体俺环动 脉压困雅，需要超声怙 动图（估测肺动囲:管f直接测 量八探索对策：改善气流受限和肺血流动力学指标COPD合并PH的基本治疗原则是应用支气管扩张剂、改善气流受限。对于是否需予其他治疗、大多数COPD患者合并的轻中度 PH是否需治疗，目前尚无定论。主张

12、治疗者认为患者的PH可能进展，而mPpa急剧增加可能与右心衰竭发生相关。戒烟是COPD并PH患者的基本对策，此外还有如下治疗手段。长期氧疗（LTOT） LTOT可改善慢性肺泡低氧，稳定、延缓、甚至可能逆转 PH进展,通常白天LTOT 时间越长，患者肺血流动力学结果越好，但mPpa很难恢复正常。COPD患者在清醒时可能有低氧血症，但大部分在睡眠中、尤其在快速动眼期（REM低氧血症明显加重。夜间氧疗对这些患者尤其重要。推荐吸氧浓度为1 L/min。此外，某些患者在清醒状态下并无明显低氧血症（PaQ60 mmHg），但在睡眠时出现，其平均夜间氧饱和度（SaQ）88%90%目前认为，这些在夜间发生 睡

13、眠相关低氧血症的患者将来可能出现白天持久的PT针对COPD患者的研究表明，夜间氧疗后mPpa下降 3.7 mmHg，肺血流动力学改善。LVRS 般而言丄VRS不宜于治疗COPD并严重PH(mPp專35 mmHg)相反可能导致肺血管床缩减。药物治疗他汀类药物有抗氧化、抗炎及免疫调节作用，能延缓肺功能下降。动物实验显示，辛伐他汀能抑制香烟烟雾诱导的肺气肿和肺血管重构 ，抑制PH最近对53例合并 PH的COPD患者的随机对照研究表明，普伐他汀治疗6个月能降低肺动脉收缩压、改善 Borg呼吸困难评分、 延长运动时间。普伐他汀可能是通过抑制内皮素 -1合成而起作用。一氧化氮(NO)是一种潜在的选择性肺血

14、管扩张剂 ，吸入NO可能改善COPD患者的肺血流动力学和 低氧血症。一项研究显示，吸入NO 3个月后，患者的mPpa PVR和心输出量显著改善，但其技术和毒性问题 尚未解决。然而，也有研究者发现NO 可加重通气-灌注失衡和低氧血症。近年来，特发性PH的治疗获得重要进展。对合成前列腺素如依前列醇、前列腺素类似物、内皮素-1受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂等的临床药理研究相继开展。一些学者试图将上述药物用于 COPD并PH的治疗。有研究提示，内皮素-1受体拮抗剂治疗组患 者气体交换受损。两项关于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的研究显示其对改变肺血流动力学并无显著效应。钙通道阻滞剂、a 1肾上腺

15、素能受体拮抗剂和 ACEI等都未被证实对 COPD合并PH患者有效。因此目前认为，在获得进一步研究证实之前，不宜应用特发性 PH的药物来治疗COPD并PHo奔波在俗世里，不知从何时起，飘来一股清流，逼着每个人优秀。人过四十，已然不惑。我们听过别人的歌，也唱过自己的曲，但谁也逃不过岁月的审视，逃不过现实的残酷。如若，把心中的杂念抛开，苟且的日子里，其实也能无比诗意。借一些时光，寻一处宁静，听听花开，看看花落，翻一本爱读的书，悟一段哲人的赠言，原来，日升月落，一切还是那么美。洗不净的浮沉，留给雨天；悟不透的凡事，交给时间。很多时候，人生的遗憾，不是因为没有实现，而是沉于悲伤，错过了打开心结的时机。

16、不明花语，却逢花季。一路行走，在渐行渐远的时光中，命运会给你一次次洗牌，但玩牌的始终是你自己。坦白的说，我们遇到困扰，经常会放大自己的苦，虐待自己，然后落个遍体鳞伤，可怜兮兮地向世界宣告：自己没救了！可是，那又怎样？因为，大多数人关心的都是自己。一个人在成年后，最畅快的事，莫过于经过一番努力后，重新认识自己，改变自己。学会了独自、沉默，不轻易诉说。因为，更多的时候，诉说毫无意义。伤心也好，开心也好，过去了，都是曾经。每个人都要追寻活下去的理由，心怀美好，期待美好，这个世界，就没有那么糟糕。或许，你也会有这样的情节，两个人坐在一起，杂乱无章的聊天，突然你感到无聊，你渴望安静，你想一个人咀嚼内心的

17、悲与喜。透过窗格，发着呆，走着神，搜索不到要附和的词。那一刻，你明白了，这世间不缺一起品茗的人，缺的是一个与你同步的灵魂。没有了期望的懂，还是把故事留给自己吧！每个人都是一座孤岛，颠沛流离，浪迹天涯。有时候，你以为找到了知己，其实，你们根本就是两个世界的人。花，只有在凋零的时候，才懂得永恒就是在落红中重生；人，只有在落魄的时候，才明白力量就是在破土中崛起?因为防备，因为经历，我们学会了掩饰，掩饰自己内心的某些真实，也在真实中，扬起无懈可击的微笑，解决一个又一个的困扰。人生最容易犯的一个错误，就是把逝去的当作最美的风景。所以，不要活在虚妄的世界，不要对曾经存在假设，不要指望别人太多。有些情，只可随缘，不可勉强；有些人，只可浅交，不可入深；有些话，只可会意，不可说穿。或许，有这么一段情，陪你度过漫长冰冷的寒冬；有那样一个人，给你抑郁的天空画上了温暖的春阳。但时光，总会吹散很多往事，把过去一片片分