全面医疗质量管理下的工具应用演示

1、医院发展由规模扩张型转向质量效益型 从粗放的行政化管理转向科学的精细化管理 医院运营需要跨界：互联网、保险、健康产业 医院管理： DRGs、病案质量、绩效评价、卫生统计、疾病编码 与分类、电子病历、无纸化归档、医保支付 医院的发展、管理、医疗体制改革，使我们成为最主 要和最关键的医院管理部门! 冷静分析： 我们整个行业的基础还是较薄弱；从医学院校专业、 医院人才队伍建设、专业晋升渠道、部门待遇等等，这一 完整学科建设，我们要走的路还很长！ 医疗质量管理内容不变，我们需要转变？医疗质量管理内容不变，我们需要转变？ 工作平台-信息化管理平台 工作效率-管理工具应用 医疗质量管理工具是指为实现医疗质

2、量管理目 标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如: 全面质量管理（TQC） 质量环（PDCA循环） 品管圈（QCC） 疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价 单病种管理 临床路径管理 不同的管理项目会应用到不同的系统管理活动。 应用BSC、绩效管理(目标管理)等活动在策略管理中 应用RCA、HFMEA等活动在病人安全管理中 应用QCC、临床路径、流程管理、5S、QIP、 6、TQM等活动 在质量管理中 应用TQM、QCC等活动。在质量文化管理中 PDCAPDCA 甘特图甘特图 SOPSOP 流程图流程图 清单清单 分析分析实施实施 脆弱性分析脆弱性分析 HFMEAHFMEA 追踪检查法追踪检查法

3、 RCARCA PDCAPDCA 不同的人完成同一件事，结果相同 许多人做不同的事，最终完成一件整体事 质控服务：质控服务：切入临床一线流程，利用切入临床一线流程，利用信息化信息化 搭建完善平台，事前中引导规范搭建完善平台，事前中引导规范 质控管理：质控管理：提取信息提取信息数据分析数据分析掌控存在问题掌控存在问题 实施科学、精细的管理持续改进实施科学、精细的管理持续改进 病历书写与管理制度病历书写与管理制度 电子病历搭建与实施步骤电子病历搭建与实施步骤 信息化建设：信息化建设：EMR、 His、 Lis、PACS 1.围绕病历书写规范制定电子病历书写模板 2.制定知情告知类医疗文书签署模板

4、3.搭建质控服务平台：医疗管理材料库 4.实施科学、精细的质控管理模块 细则预警 实时提示 总是在提醒 事前质控 质控开关 规范引用 常常在规范 事中质控 解决诉求 有时在解决 事后质控 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. 纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多特鲁多医生的 墓志铭：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。 病历模板优化病历模板优化 医疗管理中的监查医疗管理中的监查 管理：督导、监查、自我管理管理：督导、监查、自我管理 强化科室一级质控强化科室一级质控-自我管理自我管理 变处罚为

5、主的抵触对立转变为指导合作 充分解读文件，先管理自身后临床 任何有关于临床的规范要求都有临床参与 进行原因分析，多维度、层面持续改进 20172017年质量管理记录册解读年质量管理记录册解读 科室内一级质控科室内一级质控 医疗管理不放松医疗管理不放松 科室开展质控管理科室开展质控管理 质量管理记录册内容一质量管理记录册内容一 (1)首诊医师负责制度首诊医师负责制度 (2)三级医师查房制度三级医师查房制度 (3)疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 (4)会诊制度会诊制度 (5)急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 (6)手术分级管理制度手术分级管理制度 (7)术前讨论制度术前讨论制度 (8)死亡病

6、例讨论制度死亡病例讨论制度 (9)查对制度查对制度 (10)病历书写与管理制度病历书写与管理制度 (11)值班与交接班制度值班与交接班制度 (12)分级护理制度分级护理制度 (13)新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度 (14)危急值报告制度危急值报告制度 (15)抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 (16)手术安全核查制度手术安全核查制度 (17)临床用血审核制度临床用血审核制度 (18)信息安全管理制度信息安全管理制度 质量管理记录册内容二质量管理记录册内容二 1、医患沟通告知-诊疗授权与知情同意签署 2、围手术期管理-术前、术中、术后 3、临床路径-规范诊疗与合理用药参考

7、4、医嘱制度-口头、病理、会诊医嘱执行 5、转诊-转科、转院 6、电子病历法律效力与封存保护举措 7、住院超过30天、高额费用患者管理 8、三日确诊、非计划二次手术患者管理 质量管理记录册内容三质量管理记录册内容三 9、合理用药专项工作： 诊断明确 合并症规范治疗-会诊 阳性化验、检查-分析、处置 10、医院管理-医保患者赔付： 单一病种-疾病诊疗指南、临床路径 DRGs-病案首页数据信息规范填报 医保质控：入院标准、诊断、合理用药检查 科室开展质控会议举例科室开展质控会议举例 二月份科室医疗质量自评二月份科室医疗质量自评 一、输血管理制度：一、输血管理制度： 输血前化验项目完善输血前化验项目

8、完善 输血申请单规范填写、医师审签输血申请单规范填写、医师审签 输血同意书签署输血同意书签署 “输血记录输血记录” 的记载的记载 二、检查病例讨论记录二、检查病例讨论记录 疑难疑难 术前（术前（3、4级手术）级手术） 死亡死亡 学习型学习型 科室开展一级质控管理议题科室开展一级质控管理议题 每月质控议题内容：每月质控议题内容： 质量管理记录册质量管理记录册 科室自拟会议内容科室自拟会议内容 需质控办指导时：需质控办指导时： 科室到飞秋群共享文件下载科室到飞秋群共享文件下载 科室质控会议申请单科室质控会议申请单； 提前提前1周上传报质控办登记；周上传报质控办登记； 质控办参加现场会议答疑。质控办

9、参加现场会议答疑。 品质控制（品质控制（QC:Quality ControlQC:Quality Control） QC手法：就是工具，是统计学方法 目的：发现缺陷、分析数据、解决问题 QCQC七大手法七大手法 1.1.管理，教育用管理，教育用 2.2.改善，解析用改善，解析用 3.3.源流管理用源流管理用 4.4.现场操作标准用现场操作标准用 可应用反转法，由找要因变换为可应用反转法，由找要因变换为 找对策方法找对策方法 特性要因图特性要因图 1.1.决定改善目标决定改善目标 2.2.明了改善的效果明了改善的效果 3.3.掌握重点分析掌握重点分析 柏拉图 能以前面几项为改善之要点，能以前面几

10、项为改善之要点， 可忽略最后几项可忽略最后几项 1.1.日常管理用日常管理用 2.2.收集数据用收集数据用 3.3.改善管理用改善管理用 查检表 帮助每个人在最短时间内完成必帮助每个人在最短时间内完成必 要之数据收集要之数据收集 应用层别区分法，找出数据差异的应用层别区分法，找出数据差异的 因素，而对症下药因素，而对症下药 层别法 借用其他图形，本身无固定图形借用其他图形，本身无固定图形 1.1.了解二种因素了解二种因素( (或数据或数据) )之间的关系之间的关系 2.2.发现原因与结果的关系发现原因与结果的关系 散布图应用范围较受限制应用范围较受限制 1.1.掌握制程现况的品质发现异状即掌握

11、制程现况的品质发现异状即 时采取行动时采取行动 生产现况中，品质让其稳定的生产现况中，品质让其稳定的 一种管制情报一种管制情报 管制图 1.1.了解分布了解分布 2.2.了解制程能力了解制程能力 3.3.与规格比较与规格比较 4.4.批品质情况批品质情况 直方图 手法手法图图 形形用用 途途备备 注注 了解一批品质之好坏了解一批品质之好坏 特性要因图简介特性要因图简介 特性要因图特性要因图 特性要因图，称为石川馨图，又称为鱼骨图。 用以找出影响特性(结果)的要因，并予以有系统 地整理。 一般而言，可针对4M1E(man, machine, material, method, environme

12、nt)等项目，解 析问题。 图示图示 人员 为何药剂人员会发生给药错误？为何药剂人员会发生给药错误？ 每个原因各问5 个WHY，直到找 到真因为止 未遵守SOP SOP规定项目太多(繁琐) SOP步骤太多 未定期更新SOP 无SOP专责人员 大骨展开法（思维导图）大骨展开法（思维导图） 特 特 性 性 (1)(1)决定品质特性决定品质特性(2)(2)决定大要因决定大要因 特特 性性 60 60 8080 (3)(3)找出中要因找出中要因 特 特 性性 特 特 性 性 (4)(4)找出小要因找出小要因 (5)(5)圈选真因圈选真因 小骨集约法（头脑风暴）小骨集约法（头脑风暴） 一、决定问题一、决

13、定问题点点( (主题主题) ) 二、收集语言资料二、收集语言资料 ( (一一)10)10-15-15 思考思考 ( (二二)110)110卡片卡片 ( (每张卡片仅能写一个每张卡片仅能写一个ideaidea、需具体明确、需具体明确) ) 三、确认语言资料三、确认语言资料 ( (一一) )逐一确认每个逐一确认每个ideaidea、可删去完全相同、可删去完全相同 者并可随时增加新者并可随时增加新ideaidea ( (二二) )归纳每个归纳每个ideaidea 四、整理成要因特性图四、整理成要因特性图 五、圈选真因五、圈选真因 为何急诊室厕所环境差 保洁工保洁不及时 设施损坏维修不及时 无小朋友小

14、便池 意识不够 无标语提醒 烟头导致马桶堵塞 厕所异味 病人损坏厕所以宣泄情绪 有水渍 公德心 夜间无保洁人员 保洁工具品质 厕所硬件设施厕所硬件设施 胡乱张贴小广告 厕所不通风厕所不通风，规划地址 不对 有人不会用冲水设备 厕所少 使用人多 领导查核力度不够 文化程度参差不齐 厕所无公共厕纸 设备不够高级设备不够高级 经常停水经常停水 水压不足水压不足 病人将标本留在上面 人人： 不会使用冲水设备 无公德心 病人故意损坏 文化程度参差不齐 夜间无保洁人员 将标本留在上面 意识不够 烟头导致马桶堵塞 设备设备： 经常停水 水压不足 设备不够高级 厕所不通风 厕所硬件设施 材料： 保洁工具品质

15、为何急诊室厕所环境差 将标本留 在上面 人 文化程度 参差不齐 不会使用冲 水设备 使用者 公德心 夜间无保 洁人员 保洁人员 无保洁人员工 作流程 乱丢烟头 病人故意损坏 大要因大要因中要因中要因NO.NO.小要因项目小要因项目 影响程度影响程度发生强度发生强度 真因判定真因判定 高高中中低低高高中中低低 1 2 3 4 5 6 7 真因判定表真因判定表 错误的鱼骨图错误的鱼骨图 画出的特性要因图应是又肥又大，而不是瘦巴 巴的沙丁鱼 注意要点注意要点 大要因通常代表是一个具体方向 中要因通常代表的是一个概念、想法 小要因通常代表的是具体事件 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一 支特性要

16、因图就会有24个小要因，且这些 要因都不能重复。 1、何时使用 确认并说明医疗流程或顺序时，采用此法 2、收获什么 一张环节（医疗流程）是如何运作的图像 3、所用时间 取决绘制流程图复杂性。高级程序1-2小时 4、参与人数 1-15人组成，涵盖科室，更广泛视角 5、准备装备 准备大的可见区域来记录和展示图表 6、方法 确认所要研究的流程。清晰从哪里开始， 在哪里结束，并在所要使用的环节上达成 一致 对流程中的步骤展开头脑风暴 排列好步骤的顺序 使用正确的符号绘制出作业流程图 符号解释 流程中的开始或结束 任务或环节活动 要求的问题或决定 流程作业中的情况说明 流程的方向或流向 展示 （症状诊断

17、思路 与入院检查标 准索引） 图示手工练习 图示Visio制作 作业 ：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程 范 例 开始 门诊挂号 初诊制作病历复诊调阅病历 医师看诊 开立处方 批 价 检验？ 药局领药 离院 初诊？ 是否 检 验 是 否 门诊就医流程图门诊就医流程图 将数据或工作的结果以简单符号填记，将数据或工作的结果以简单符号填记，给给予统计整理，作予统计整理，作 为进一步分析或检查核对工作是否有异常为进一步分析或检查核对工作是否有异常。 查检表是利用表格对数据进行整理和初步分析原因的一种查检表是利用表格对数据进行整理和初步分析原因的一种 工具。其格式可多种多样

18、。查检表虽然简单，但实用有效工具。其格式可多种多样。查检表虽然简单，但实用有效 是是使用最多的手法使用最多的手法。 项目项目确认确认项目项目确认确认项目项目确认确认 身份证电 脑激光笔 钥 匙电源线现 金 资 料鼠 标手 机 说明：请出差人员在出差前说明：请出差人员在出差前2小时逐项打小时逐项打“”确认！确认！ 检查用查检表检查用查检表 使这样的检查规范化、持续化、标准化，通过设 计一张查检表，要求按时、逐项进行检查。 记录记录（调查）（调查）用查检表用查检表 收集充足的分析问题的数据，以调查不良项目、 不良原因、缺点位置等情形。其中有: (a)不良原因、次数分布、缺点位置、不良项目 (b)缺

19、点位置 1、明确使用查检表目的 解决问题，需要哪些数据（质控点）资料？ 运用这样的查检表收集的数据是否有效？ 2、选择查检表 3、制作查检表 完整的查检表还需记录相关时间、地点、负 责人及查检表标题等。 4、实施查检表 检讨确认可行后，指定查检表的填写人；查 检表设计者需培训填写者，确保查检的结果。 5、数据资料的解析 采集到数据归纳分析，排列图、直方图等图表分 析，便于清晰凸显问题。 标题(WHAT)目的是什么? 理由(WHY)项目,为什么? 人员(WHO)由谁做? 时间(WHEN)什么时间查检?持续多久? 地点(WHERE)在什么地方查检? 方法(HOW)何种方法? 多少(HOW MUCH

20、)样本量多大? 明确目的：将来要能提出改善对策数据,因 之必需把握现状解析,与使用目的相配合； 解决查检项目：从流程图易出错环节或特 性要因图中选4-6项； 决定抽检方式：全检、抽检 决定查检方式：查检基准、查检数量、查 检时间与期间、查检对象决定、决定收集 者、记录符号 设计表格实施查检 查检事件名称：入院推迟原因查检事件名称：入院推迟原因 日 期 项 目 10/111/112/1总额 病人资料不全l l ll l l l l l l l12 没有床位 l ll l l l l l l l 11 化验检查延误l ll l ll l 7 合计7121130 资料搜集方式：全检（随机抽样） 资料

21、搜集日期：2017/1/10-2017/1/12 资料记录者：* 提供简而易懂的标准化表格，协助资料收集； 能同时检查很多项目； 能清楚描绘每个状况的事实，而非每个人意见； 促使对每个状况或事件的解说意见统一，因每个人； 必须查看和记录相同的东西； 能迅速掌握问题所在处，因记录完毕后能对全体形 态一目了然。 决定收集与查检力求简单，容易执行为其重点。 查检表格式要考虑查检频率及查检项目。 查检表之纵横坐标须考虑合计字段或平均字段。 与其他手法合并使用效果更好。 查检基准需一致。 查检项目宜完整，并增列空白字段(最好不用其他 项代替) 会诊制度会诊制度 执行缺陷原执行缺陷原 因分析因分析 环境环

22、境患者患者 人员人员 方法方法 无设备无设备 基础设计不佳基础设计不佳 检查设备特需检查设备特需 科室科室 布局布局 遗忘遗忘 其他治疗多其他治疗多 行动行动 不便不便 延迟会诊延迟会诊 经济差经济差 拒绝执拒绝执 行会诊行会诊 流程欠流程欠 合理合理 制度制度 不清不清 网络申请实时网络申请实时 关注差关注差 无人陪同无人陪同 沟通不畅沟通不畅 缺乏培训缺乏培训 未监测指标未监测指标 未完善检查未完善检查 会诊量大会诊量大 申请前准申请前准 备不充分备不充分 未执行查房未执行查房 资质不够资质不够 位次位次科科 室室会诊缺陷数量会诊缺陷数量 1眼 科51 2放 疗 科24 3骨 科22 4耳

23、鼻喉科21 5普外二科14 前五名缺陷数量与全院会诊缺陷数量比例：50% 1.请会诊前经治医师需完善相关化验检查及指 标监测，并请上级医师查房明确会诊科系及 会诊目的，提高会诊完成率与时效性； 2.会诊时需经治或值班医师陪同；会诊结束后 经治或值班医师立即在病程记录中记载会诊 意见的执行情况； 3.因患方拒绝执行会诊意见的要由患者（患者 授权委托人）来规范签署“拒绝检查、治疗 知情告知书”； 4.会诊中有补充诊断的要及时书写到入、出 院记录和首页的诊断项中； 5.同时多科参与的全院会诊，在病程记录中 书写形式为“疑难病例讨论记录”模版。 不必分别书写会诊记录，但需在疑难病 例讨论记录本中记载各

24、参会人员会诊意 见，记录人书写完毕需参会人员审签； 6.会诊医师资质最基本要求包括主治医师以 上级别。如紧急或特殊情况必要时请上级 医师协同会诊； 7.会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药 名、剂量、用法；用药的时限及注意事项，避免 跨科系不了解药物机理引起医疗隐患。 8.因抢救处置或手术台上会诊情况出现时，可在抢 救或手术结束后6小时内据实补记会诊记录。 9.会诊中患方在场时尤其注意语言表达，存在诊疗 缺陷的回办公室后查缺补漏，商议意见一致后再 向患方交代，避免医疗争议。 10.眼科、耳鼻喉科会诊因检查设备特殊性，若患者 超过24小时到会诊科室，申请会诊科室取消重新 开立请会诊医嘱。

25、科间会诊质量提升，会诊缺陷比率下降。 质控节点设置：时限、资质、审签、补充诊断、会诊意见中治疗方案 提出持续改进举措10项 质控管理要效益，杜绝漏收会诊费 2000（人次）x16.5=33000元 工作思路 1.工作出发点： 质控服务：提醒、规范、解决 质控管理：合理、便捷 2.质控问题： 临床出身，自己切身体会 职能岗位，质控工作发现 大家反馈，前提是信任 质控培训计划质控培训计划-有针对性有针对性 1.低年资医师：基础培训与诊疗思维培养低年资医师：基础培训与诊疗思维培养 2.科室经济利益：与科室经济利益：与DRGs医保付费相关内容医保付费相关内容 3.纠纷案例研讨：对比论证，剖析警醒纠纷案

26、例研讨：对比论证，剖析警醒 4.流程协作：规范、便捷临床服务流程协作：规范、便捷临床服务 实例:临床与医技协作的危急值与申请单书写 *（数据-调研临床、医技影响部门合作人员） 患者抢救制度执行与病历书写患者抢救制度执行与病历书写 没事就是本事没事就是本事 太平就是水平太平就是水平 基于问题导向规范基于问题导向规范 医院内发现有人晕倒， 医务人员你如何是好？ 事件回顾事件回顾 视频还原真相 处理结果处理结果 医院公共区域紧急抢救流程设定医院公共区域紧急抢救流程设定 目击负责：目击负责： 所有目击突发情况的我院工作人员负抢救责任 即刻施救：即刻施救： 须立即对突发意外人员实施救援行动 通知急诊：通

27、知急诊： 拨打电话通知急诊科救援 尽早转运：尽早转运： 有转运条件者，抢救同时转运至专门抢救场所 医院公共区域抢救流程解读医院公共区域抢救流程解读 1 目击目击 负责负责 2 即刻即刻 施救施救 3 通知通知 急诊急诊 4 尽早尽早 转运转运 发现发现 上前上前 判断判断 呼喊呼喊 施救施救 联系联系 协助协助 就近就近 后续后续 切入临床工作梳理抢救流程切入临床工作梳理抢救流程 基于问题，导向规范：团队合作团队合作 1、抢救时机掌握？ 2、抢救操作需持续多久？ 3、病历书写记录要点？ 4、口头医嘱执行注意事项？ 5、封存病历保护性举措？ 一、抢救时机一、抢救时机 心搏骤停实施抢救时限：心搏骤

28、停实施抢救时限：5 5分钟内。分钟内。 1、安全时限：大脑对缺氧耐受时间为46分， 随后出现生物学死亡。 2、检查心搏骤停时限：不超过10秒。 意识、瞳孔、大动脉搏动； 动态心电监护仪：报警指示。 3、如何确保及时发现？ *参考文献：人民卫生出版社8年制外科学第二版 二、抢救操作持续时间二、抢救操作持续时间 一般抢救持续时间：一般抢救持续时间：3030分。分。 1、初期复苏：更注重先除颤，压的好，电的早压的好，电的早 ！ 心脏按压、人工呼吸、电除颤 2、后期复苏： 加强监测的同时，借助器械和 设备进行呼吸支持，药物、液 体治疗。 *参考文献：2015 年版 AHA 心肺复苏指南 二、抢救操作持

29、续时间二、抢救操作持续时间 非一般情况：非一般情况： 按照2005年的指南，最少要半小时，但按照 现在的指南，没有确定的时间。 关键是和患者家属的沟通，反复多次沟通， 获得患方同意后，落到病历书面签署，再终止抢 救。行心电图证实无心脏电生理（直线）。 *参考文献：2005 年版 AHA 心肺复苏指南 二、实施心肺复苏变更要点二、实施心肺复苏变更要点 单者施救通常应先胸外按压再人工呼吸： （C-A-B 而非 A-B-C），减少首次按压的时 间延迟； 心源性心脏骤停先按压，而溺水等窒息性 心脏骤停，仍从开放气道、人工呼吸开始 急救程序。 二、放弃复苏抢救条件二、放弃复苏抢救条件 1、复苏进行12小

30、时心跳无任何反应，心电 图无波形； 2、心脏复跳但无力，给各种药物可维持，但 血压下降无脉者； 3、导管起博及心脏表明起博无效时； 4、复苏后1214小时瞳孔散大，各种反射消 失，出现去大脑皮质强直者。 *参考文献：心脏内科主治医师400问 三、抢救记录书写要点三、抢救记录书写要点 抢救记录优化模板为什么添加抢救记录优化模板为什么添加“抢救结束时间项抢救结束时间项” ？ 四、口头医嘱执行注意事项四、口头医嘱执行注意事项 口头医嘱：要分清时间、地点。口头医嘱：要分清时间、地点。 指医师在抢救或手术中，不方便开具书 面医嘱而口头发布的医嘱。 1、除上述之外，医护人员对患者的一切处置 必须开具医嘱，

31、不得口头吩咐； 2、严禁医师未经亲自诊查直接下达口头医嘱， 护士对模糊医嘱需再次确认； 四、口头医嘱执行注意事项四、口头医嘱执行注意事项 3、下达口头医嘱，医护至少2人同时在场， 护士复述一遍，医师核实（药物名称、 剂量、给药途径）无误执行口头医嘱 ； 4、护士记录医嘱内容与时间，用过的医疗 用品暂时保留，抢救结束后二人核对后 方可弃之； 5、6小时内完成抢救医嘱的补记，医嘱执 行时间为抢救当时时间。 五、封存病历保护性举措五、封存病历保护性举措 任何时间、双方在场共同封存：任何时间、双方在场共同封存： 1、封存复印件； 2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 封存入院至抢救开始之前的医疗文书。有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明； 3、按时限书写，信息系统打印病历需手签。 *参考文件2010年病历书写基本规范 CPR情景模拟试题情景模拟试题 1、你去泳池游泳，准备下水，旁边有人突然手捂胸口，然后 倒地，没有意识，呼吸不规则，此时你该怎么做？ 2、你在泳池游泳，发现深水区有人溺水，沉下去约2分钟，被 大家救上池边，然后你该怎么做？ 3、一组医生和护士提着抢救药箱及物品出诊，医生突然碰到 一根电线而倒地没有意识，护士你怎么做？ 4、ICU一位心梗病情稳定的病人，停呼吸机（机器维修中）， 留