正确判断GGO剖析

1、 正确判断 GGO 毛玻璃样密度定义为 : 在高分辨力 CT 上呈模糊的致密影而其中 仍能见到支气管结构或肺血管。 多数早期肺癌尚没有变密实， 所以空泡征和支气管充气征的出现率较 高，还有相当一部分的结节呈毛玻璃样密度（ GGO ）。在一项肺癌 普查发现的非钙化结节中， 19% 为 GGO，其中的单纯毛玻璃结节中 18% 为肺癌， 复杂毛玻璃结节（即其中有小结节状密实区）中 63% 为肺癌 ，而实性结节中仅 7%被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的 结节，尤其是 不均质的毛玻璃结节要特别引起注意 10mm 的结节可 以 3 个月复查， 10mm 以上的结节最好 1 月复查一次； 根据密度则单 纯

2、性 GGO 半年随访，混杂性 GGO 3 个月随访，实性结节 1 个月随 访。 。Nakata 在 43 例 GGO 中发现了 34 例肺癌，9 例腺瘤样增生。 还有一个原因需要我们特别注意 GGO ，由于表现为 GGO 的肺癌都 是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后 100%存活 5 年以 上，所以正确判断发现的 GGO 对肺癌的早期诊断至关重要。 结节大 小的变化对性质判断也很重要，多数情况下，结节倍增时间小于 1 个月或稳定时间大于 24 个月应当认为是良性的，可以这样说，如果 检查发现 SPN，而小于两月前的对照片上并未显示结节，或发现的 结节 24 个月基本无变化，那么它恶性

3、的可能就较小。 SPN 随访的间 隔时间往往根据结节的大小和密度而定， 一般结节越大随访时间应当 越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。 5mm 以下的结 节可以半年复查， 5 哪种 GGO 需要手术 一般认为 ,3 个月后复查 CT, 如病变无变化 ,则可能是肿瘤或局灶性间 质纤维化 ,以手术切除为宜。 MNGGO 多数为腺癌或腺癌合并有肺泡 癌成分 ,应及早手术。 随访期中如病灶增大 ,或在 PNGGO 中出现实性成分 ,则多系肿瘤 所致,亦应即时手术。 毛玻璃样密度肺结节的 CT 诊断和鉴别诊断 -鲍润贤 孙鼎元 由于 CT 的普及、高分辨力 CT 的广泛应用以及利用 CT 进行

4、早期肺 癌的筛查 , 使隐蔽的结节状毛玻璃样密度 (nodularground-glassopacity,NGGO和) 局灶性毛玻璃样密度 (focal ground-glassopacity,FGGO影) 的发现率逐渐升高 ,有关其定性诊断问 题也日益引起外科和放射科医师的关注。 本文就毛玻璃样密度肺结节 的定义、病理基础、 CT 检查的技术要求以及 CT 诊断和鉴别诊断征 象予以介绍。 1 定义和技术要求： 1993 年 ,Remy-Jardin 等 1和 Engeler 等2先后提出肺毛玻璃样密 度(ground-glassopacity,GGO的) 概念及其诊断意义。 1996 年美国

5、专 业词汇命名委员会将毛玻璃样密度定义为 : 在高分辨力 CT 上呈模糊 的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管 3。由于毛玻璃样密 度肺结构的识别仍是根据对肺衰减值的主观估计 ,缺乏客观指标 ,所以 对 CT 检查时的技术参数必须严格标准化 ,使病灶的显示可靠且可重复 （reproducible）,避免误诊或漏诊。通常 ,CT 检查的管电流取 200 400mA, 过低的管电流可产生过度的噪声 , 导致无法显示 GGO 。 Zwirewich等4同时用 200mA和20mA管电流检查 10例GGO 病人, 其中 2例用低剂量时被遗漏。 Li 等5曾报道,在用低剂量胸部 CT 筛 查而漏诊的

6、肺癌中 ,69%为 NGGO 。管电压用 120140kV,矩阵 512512,层厚 1.0 1.5mm,若层厚较厚 ,因部分容积效应 ,可造成假性 GGO 或 GGO 被遗漏。扫描时间应限定 1s且, 在吸气后屏气时扫描。 根据气管的形态 ,可判断 CT 扫描时是处于吸气位还是呼气位 ,吸气位 时气管呈圆形 ,呼气位时气管呈扁平或新月形。观察时 ,窗宽应设置在 15002000HU,窗高 500700HU6 。有研究者 7-8报道 ,使用计算机 辅助诊断有助于 NGGO 的检出和定性诊断。 2 NGGO 的病理基础： 正常肺泡在吸气时充盈适量的空气 , 称为气腔。肺泡壁为肺泡的支架 , 内有

7、适量的纤维组织、血管 （血液 ）、淋巴管等。在胸部 CT 扫描时 , 若肺泡有正常量的空气 ,肺泡壁的血液及纤维组织含量也正常 ,则在与 之相对应的 CT 的每个单元像素内将产生一定量的 Hounsfield衰减及 灰阶值, 例如-800HU 。造成 CT上呈肺内毛玻璃样致密的病理基础为 : 肺泡的气腔内有液体 （如水肿）或出血, 导致 Hounsfield 值增加; 肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时,造成 每个像素内 “组织 ”量增多而空气量相对减少 ,Hounsfield值亦随之增 加,例如-650HU; 在呼气终末时 , 肺泡内空气量减少 ,肺间质虽正常 但单位像素

8、内肺泡壁的数目增加 ,亦可造成毛玻璃样密度 6,9。 3 NGGO 的 CT 诊断 造成肺内 GGO 的病因比较复杂 ,Collins等6报道,共有 19 种疾病可 造成 CT 上的 GGO 。NGGO 或 FGGO 可见于良性病变 ,如局灶性间 质纤维化、炎症或出血等 ;癌前病变 ,如不典型腺瘤样增生 ;恶性肿瘤 , 如细支气管肺泡癌 ,腺癌等 9-11。 3.1 良性病变造成的 NGGO 局灶性间质纤维化或机化性肺炎 (focalinterstitialfibrosisororganizedpneumonia是) 造成非肿瘤性 NGGO 的主要病变。导致 GGO 的病理基础包括局部炎性细胞

9、浸润、 肺泡内和 (或)间质内有渗出、间质间隔因纤维母细胞 增生而增厚以及肺泡及间质的机化及纤维化 14。局灶性间质纤维化 在相当长时间的随访中可没有任何变化 ,CT 上的特征与肿瘤性 NGGO 可非常相似 12-14。病灶内可含有实性成分 ,此实性成分多与 纤维化灶和肺泡萎陷有关 13。据 Takashima 等12报道,大多数局灶 性间质纤维化表现有内凹的边缘及多边形 (polygonal)的外形 ,这可有 助于与恶性肿瘤的 NGGO 鉴别。而另有一些研究者发现 ,局灶性间质 纤维化多数表现为圆或卵圆形 NGGO 而无实性成分 9。 Nakajima 等13报道,局灶性间质纤维化不显示有压

10、迹 (indentation)或毛刺 ,借 此可与恶性 NGGO 鉴别。 曲霉菌感染时 , 因出血和 (或 )炎性细胞浸润 ,CT 上可形成 NGGO 表现 6,通常表现为中心实变伴周围 GGO(CT 晕征 )。CT 晕征代表了与梗 死相关的肺泡出血 15,其发生率在疾病发作前为 96%, 发生 14d 后 为 19%16 。然而 ,曲霉菌病的临床病理特征及影像学表现取决于病人的免疫状态、有无结构性肺破坏及霉菌的毒性。 Franquet 等17 将肺曲霉菌病分为 5 类 :* 性曲霉菌病 （曲霉肿 aspergilloma）;过 敏反应性曲霉菌病 （过敏性支气管肺曲霉菌病 ）;半侵袭性 （慢性

11、坏死 性）曲霉菌病 ;气道侵袭性曲霉菌病 （急性气管支气管炎、细支气管 炎、支气管肺炎、 阻塞性支气管肺曲霉菌病 ）;血管侵袭性曲霉菌病。 只有血管侵袭性曲霉菌病可表现为带有 GGO 的肺结节。 嗜酸细胞性肺炎可由多种原因引起 ,包括寄生虫感染、特发性肺纤维 化、结节病、胶原血管性疾病、嗜酸细胞增多综合征及药物反应等。 其中,单纯嗜酸细胞肺炎 （Loeffler 综合征 ）及特发性嗜酸细胞增多综 合征在薄层 CT 上可出现 NGGO 阴影 18-19。组织学上 ,GGO 代表 肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞浸润 ,在中心的实性成 分则符合于嗜中性细胞脓肿 20。 闭塞性细支气管炎伴机

12、化性肺炎 （bronchiolitisobliteranswithorganizingpneumonia）为 一特发性病变 , 在细支气管及肺泡管内产生息肉样肉芽组织 ,伴间质及气腔有不同程 度单核细胞及泡沫状巨噬细胞浸润 21。最常见的 CT 表现为双侧出 现 GGO 或实变 ,病变分布在支气管血管周围 , 表现为单个或多个结 节或呈肿块状 ,病变内可见气支气管征 22-23。Kim 等23报道的 31 例中,6例呈 NGGO,并有“反晕征”（reversehalosig表n）现,即病变中央 呈结节状毛玻璃样密度而周围有环形较高密度区 ,并认为此表现可能 是闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的特异

13、 CT 征象。 胸内子宫内膜异位 （thoracicendometriosis或） 称月经综合征 (catamenialsyndrome亦) 可造成薄层 CT 上的 NGGO 。此病包含 4 种 临床征象 :月经期气胸、月经期血胸、月经期咳血、肺 NGGO24 。 多数病人诉说月经期反复咳血、 气胸或血胸 , 且大多数有妊娠或妇产 科手术史。 这些症状和体征均因肺内有异位的子宫内膜组织所致。 症 状与月经密切相关有助于确立本病的诊断。 经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤 ,随后在 CT 上可 出现 NGGO 阴影。 Kazerooni等25在 40例经支气管肺活检 1个月 内 141

14、 次 CT 检查中发现 ,9 例出现实性结节伴 GGO 。考虑此假性结 节系局灶性出血及肺实质挫伤所致。 同样表现亦可在经胸肺活检后见 到9。 肺隐球菌感染多表现为孤立或多发肺结节 ,可伴有或不伴周围 GGO 阴影26,以及在薄层 CT 上呈 NGGO 阴影27。此外,发生在 Wegener 肉芽肿、 Henoch-Schonlein 紫癜及其他类型血管炎的出血亦可造成 CT 上 NGGO 阴影 6。 3.2癌前病变 不典型腺瘤样增生导致的 NGGO 不典型腺瘤样 增生 (atypicaladenomatoushyperplasia,AAH在) 无症状人群中罕见 , 发生率约为 0.05%28

15、, 一组来源于尸检资料的报道显示 ,AAH 在普通 人群中的发生率为 2.8%29,60 岁以上人群为 6.6%30, 在肿瘤病人 中,特别是肺癌病人 ,其发生率可高达 10.0%23.2%30-32 。临床与 尸检资料报道的 AAH 发生率存在差异 ,可能是由于大多数 AAH 病灶 太小,临床上难以检出所致。一组资料表明 ,直径 3mm以上的 AAH,CT 的检出率为 57%;小于 2mm的 AAH 的检出率仅有 35%32 。AAH多数发生在上叶 ,可单发或多发。在 HRCT 上表现为圆或卵圆形 GGO 结节,边界清晰 ,无任何实性成分 ,亦无毛刺、 胸膜牵拉或血管汇集等征 象9,32。病

16、理显示 ,AAH 是由不典型立方形或柱状上皮细胞沿肺泡 及呼吸性细支气管增生所致 9。流行病学、形态测定法、细胞荧光 测定法及基因证据皆支持 AAH 为分化良好肺腺癌的癌前病变或前驱 9。值得注意的是 ,多发性 AAH 常同时伴有其他恶性肿瘤 ,Park 等32 报道的 8 例中,4例同时伴有恶性肿瘤 ,特别是肺腺癌。 3.3 恶性肿瘤所致的 NGGO 由恶性肿瘤形成的 NGGO 主要包括 2 种病理类型 : 细支气管肺泡癌 (bronchioloalveolarcarcinoma,BAC) 和腺癌。根据 WHO 肿瘤组织学分类修订后的定义 ,BAC 为一非侵袭 性腺癌,伴纯替换式生长方式 ,

17、无间质、血管或胸膜侵犯 33。BAC 在 非小细胞肺癌中约占 5.2%,其中以局限型最常见 ,占 48.3%34 。它常 在无症状者中被意外发现 ,预后较其他腺癌亚型为佳 33。 CT 上表现 为肺周围区圆形 GGO 结节 , 病灶内可含有或不含有实性成分 9,35-36。这种 GGO 的表现反映了肺泡癌的替换生长方式 ,实性成分 是因为伴有萎陷的肺泡或因纤维母细胞增生所致 ,实性成分的多少常 与病变发展的期别有关 35。 腺癌是肺癌中最常见的病理类型 ,且发生率正逐年增加。 CT 上腺癌表 现为一实性结节 ,如出现毛玻璃样密度 , 可能与肿瘤内含肺泡癌成分 有关11,但有些腺癌亦可能在 CT

18、 上表现为纯毛玻璃样密度而无任何 实性成分9。Lee 等11报道,13 例直径10mm 的纯毛玻璃密度结 节 (purenodularground-glassopacity,PNGGO中) 的 2 例为腺癌,Nakajima 等13亦报道 PNGGO 病灶中 10% 为腺癌伴有间质侵 犯。 4 NGGO 的 CT 鉴别诊断早期肺癌的 CT 筛查可发现 NGGO, 据 Henschke等37报道,在CT 上有阳性表现的病变中 ,NGGO 占 19%。 大多数 NGGO 为分化良好的细支气管肺泡型腺癌或 BAC, 少数为 AAH 、机化性肺炎或其他 , 它们的 CT 表现非常相似 , 已有众多研究

19、 者对其鉴别诊断问题进行了深入的探讨。 Li 等38用低剂量 CT 筛查 17 892 例 , 共发现 747 个肺结节 , 对其 中 222 个结节进一步行薄层 (1mm)CT 扫描, 结节分为 PNGGO 、混 杂性毛玻璃样密度结节 (mixed nodular ground-glass opacity,MNGGO) 及实性结节 (solidopacity)3类。在 PNGGO 中,呈圆 形者恶性多于良性 ;在 MNGGO 中,若周围呈 GGO 而中心有高密度区 时,亦多为恶性。此外 ,实性成分所占比例对鉴别良、恶性亦有帮助 ,1 级(实性成分 25%)的恶性率为 83%,24 级(实性成

20、分分别为 50%、 75%、75%) 的恶性率为 100%。病变的大小与边缘特征等对鉴别 良、恶性帮助不大 38。Lee等11通过对 55例 96个 NGGO 进行分 析,结果表明, 10mm的 PNGGO, 恶性率为 42%,包括 AAH 及 BAC, 无一例为腺癌 ;10mm的 PNGGO,恶性率为 40%, 包括 AAH 、BAC 及腺癌, 腺癌占 20%;10mm的 MNGGO, 恶性率为 100%,包含腺癌 及 BAC,腺癌占 67%;10mm 的 MNGGO, 恶性率为 93%, 包括腺癌及 BAC,腺癌占 73% 。 由于良、 恶性 NGGO 在 CT 上的表现极为相似 ,故通过

21、随访确定病灶的处理方式就显得十分重要。多数研究者建议 ,随访期定为 3 个月 11,38。良性 NGGO,除有局灶性间质纤维化外 ,在 3个月的随访期中 可见病灶有部分或完全吸收。由于炎症、局灶出血或水肿形成的 NGGO 可自发吸收或经合适抗生素、激素治疗后完全吸收 6,9。肿 瘤或局灶性间质纤维化造成的 NGGO 在随访期不会缩小或吸收 9。 Lee等11及 Kakinuma 等39报道, 在随访期 PNGGO 保持稳定 ,组 织学上多系局灶性间质纤维化、 AAH 、局限性肺泡癌或腺癌。随访 期中 PNGGO 如有增大或大小稳定但密度增加 , 或病灶缩小但出现 实性成分 , 则多系肿瘤所致。

22、需要注意的是 ,呈 PNGGO 表现的肿瘤 的倍增时间可长达 813d, 较 MNGGO 的 457d 及呈实性结节肿瘤的 149d 明显要长 11。呈 MNGGO 表现的绝大部分为肿瘤 ,其中 17% 在随访期中可有增大 11。 5 小结 随着 CT 检查的普及、 HRCT 的广泛应用以及近年开展的低剂量 CT 筛查肺癌 , 使 NGGO 的检出逐渐增多 ,它们可能代表恶性肿瘤 ,如 BAC 及腺癌 ;或为癌前病变 ,如 AAH; 或为良性病变 ,包括局灶性间质 纤维化或机化性肺炎、炎症及出血等。良、恶性病变的 CT 表现非常 相似。一般认为 ,3 个月后复查 CT,如病变无变化 ,则可能是肿瘤或局 灶性间质纤维化 ,以手术切除为宜。 MNGGO 多数为腺癌或腺癌合并有肺泡癌成分 ,应及早手术。随访期 中如病灶增大 ,或在 P