医疗保险智能审核监控系统用户手册范本

1、云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1.目的 4b5E2RGbCAP2.概述 4p1EanqFDPw2.1 反馈试用期阶段系统流程 5DXDiTa9E3d2.2 扣款确认阶段系统流程 6RTCrpUDGiT3.系统安装 75PCzVD7HxA4.功能详述 10jLBHrnAILg4.1 系统登录 10xHAQX74J0X4.2 系统管理 10LDAYtRyKfE4.2.1 修改个人信息 10Zzz6ZB2Ltk4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 11dvzfvkwMI14.3 单据审核 12rqyn14ZNXI4.3.1 单据初审 12EmxvxOtOc

2、o检索区说明 13SixE2yXPq.操作区 166ewMyirQFL.主单信息区 16kavU42VRUs.审核结果区域 17y6v3ALoS8.就诊信息区域 18M2ub6vSTnP.费用明细区 190YujCfmUCw.查看药品说明书 21eUts8ZQVRd.明细统计 23sQsAEJkW5T.审核区 24GMsIasNXkA4.3.2. 单据复审 25TIrRGchYzg查看医院反馈信息 267EqZcWLZNX10 / 4

3、复审完成扣款单据送终审 28lzq7IGf02E4.3.4. 单据终审 28zvpgeqJ1hk4.3.5. 公示授权 30NrpoJac3v14.3.6. 批量扣款任务计划 321nowfTG4KI4.3.7. 单据综合查询 34fjnFLDa5Zo4.3.8. 审核结果汇总表 36tfnNhnE6e55. 终审统计 37HbmVN777sL5.1. 终审结果汇总分析表 37V7l4jRB8Hs5.2. 月度终审汇总表 3883lcPA59W95.3. 终审分类汇总表 39mZkklkzaaP6 、审核规则介绍 39AVktR43bpw6.1 规则分类 39ORjBnOwcEd6.2 规则列

4、表及规则说明 402MiJTy0dTT7. 帮助 42gIiSpiue7A7.1. 帮助 42uEh0U1Yfmh7.2. 关于 42IAg9qLsgBX1. 目的本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员 以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。 我们旨在通过本手册向您 介绍医保审核系统软件的功能与使用， 使您在阅读相应章节后能使用医保审核系 统轻松完成医保审核工作。 WwghWvVhPE2. 概述随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障 收益人群不断扩大。与此同时，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保 险基金的现象不断出现，严重

5、影响了医疗保险服务和基金监管工作。此外，参保 人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对 不足等因素也严重影响着医保管理工作。因此，采取计算机信息化管理，已成为 医保基金监管必不可少的工作手段。 asfpsfpi4k医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合 理诊疗、合理用药等要素， 对医保报销单据进行全面自动计算机审核的智能系统。 本系统采用独立于医保现有系统的外挂运行模式， 在确保医保业务系统安全性的 前提下，对每一条医保报销单据进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报 销单据的全规则、全覆盖审核。解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺

6、点。 同时根据各地医保政策的不同 , 可定制相应的审核规则、审核参数，以满足各地 医保单位的个性化要求。 ooeyYZTjj12.1反馈试用期阶段系统流程系统自动审核医保中心查看审核结果提出反馈意见定点机构查看审核结果提出反馈意见修改、完善审核规则2.2扣款确认阶段系统流程单据导入筛査引擎自动审核单据初审公示下载审核 意见书科室 反馈意见反馈医院重新反馈单据复审费用结算费用剔除表单据终审对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点医疗机构双方确认的规则，可执行批量自动扣款任务。提高系统自动化程度，减轻审核人员工作量。 BkeGulnkxl目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机

7、构，按照其结果类型分为ABC三大类：A类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；B类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；PgdOOsRIMoC类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容，以及一些临床等参考规则；以上三类审核规则，在日后的审核过程中，都可以根据新的政策文件或者审 核规定，进行实时维护。对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第6章“ 6.审核规则介绍”。3. 系统安装1.打开浏览器，输入网址 39/ 点击“ Click now

8、toin stall ”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。3cdXwckm15注意事项：请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器” （IP地址：39 ），如不能访问请协调本 地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址的网络访问设置。h8c52WOngMQUICK DOWNLOAD / 30 SECOND INSTALL2.点击“运行打幵文件-安全窖舌5 ers;yuftA Dtjwm 丨 o m d mi werl i 仝 ht. e xe Wureoft Cwpora ti n应用京序C;U5ersXyufb.Down load 5

9、silver|i ght.exe此文件前巳是询问W】3点击“立即安装”安装 Sil ver light单击位即蚩装”克示您接登Silvrlight 许可协议音看 SiImrlight 许可协识计引verlightMicrosoftSilverlight将自幼更新。音看 口1化“idrM. 除社肓明莅即安装14点击“关闭”后进入安装系统页面，如果没有自动进入安装系统页面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。v4bdyGious5点击“安装”按钮（无法验证发布者。是否确认要安装此应用程序？名稼医徐审核崇统网站；：发帝耆：未验证-其他选项I 安装 卿 此应用程序没有可验证发布者的有效数学签容。您应该只运行您信 任的境布者提供的软件&详细信崑6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标4. 功能详述4.1系统登录审核系统客户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标， 双击“医保审核系统”图标，输入