农村饮水工程质量评定表格

1、附表1: 水池（修复、加盖）单元工程质量评定表 单位工程划称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月曰年 月 日 项次 项目名称 质虽标准 检验结果 评定 J 水泥砂浆 按设计配合比制作，强度和 抗潅等级符合设计雯求 按设计配合比制作，强度和 抗滲等级符合设计要求 合格 抹面厚度 厚度均匀一致.符合设计厚 度 序度均匀一致，符合设计厚 度 合格 防渗效果 无渗漏 无滲漏 合格 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性 裂缝 合格 盖板模板稳定 性、刚度、强度 盖板模板稳定性.刚度和强 度符合施工技术规范要求 濫板模板稳定性、刚度和强 度符合施工

2、技术规范要求 合格 钢筋 钢筋的规格、数虽.品种、 尺寸、安装位宜符合设计图纸要 求 钢筋的规格、数fit、品种、 尺寸、安装位置符合设计图纸要 求 合格 盖板混凝土振捣 优良：有次序，无漏振 合格：无架空漏振 无架空漏振 合格 盖板混凝土 优良：任一组抗斥强度最低 不得低于设讣强度的90% 合格：任一组抗斥强度垠低不低 于设计强度的85%。 任一组抗圧强度最低不低于 设计强度的85%。 合格 抹面保护、养护 保护、养护良好.无破损 保护、养护良好，无破损 合格 抹ifii缺陷 无漏抹、空鼓.脱壳、无挂 浆、大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂 浆、大面平整 合格 盖板模板表面 表面光洁，无污物

3、 表面光洁，无污物 合格 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中 不超过25%,在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中 不超过25%,在受压区不超过5% 合格 盖板混凝土养护 优良:混凝土表面保持湿润, 无时干时湿的现彖，有保温保湿 措施合格:混凝土表面保持湿润, 但局部有时干时湿的现彖 混凝土表面保持湿润，但局 部有时干时湿的现欽 合格 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格，収元质址等级评定为：合格 （签字，加盖公章年月日 监理单位复核意见 经抽检并査验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项 检验合格。矗元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章）年）日

4、附表2： 水池（防渗）单元工程质量评定表 单位工程需称 单元工程量 分部工程需称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日年n 日 项次 项目名称 质虽标准 检验结果 评定 J 水泥砂浆 按设计配合比制作，强度和 抗淒等级符合设计要求 按设计配合比制作，强度和 抗渗等级符合设计要求 合格 抹而厚度 厚度均匀一致，符合设计厚 度 厚度均匀一致，符合设计厚 度 合格 防渗效果 无渗漏 无渗洞 合格 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性 裂缝 合格 盖板模板稳定 性、刚度、强度 盖板模扳稳定性、刚度和强 度符合施工技术规范要求 盖板模板稳定性、刚度和强 度符合施工技术规

5、范要求 合格 钢筋 钢筋的规格.数虽:、品种、 尺寸、安装位宜符合设计图纸要 求 钢筋的规格、数量、品种、 尺寸、安装位置符合设计图纸要 求 合格 盖板混凝土振捣 优良：有次序，无漏振 合格，无架空漏振 无架空漏振 合格 盖板混凝土 优良：任一组抗压强度垠低 不得低于设讣强度的90% 合格：任一组抗圧强度最低不低 于设计强度的85%。 任一组抗压强度最低不低于 设计强度的85%. 合格 闸阀 优良：开启灵活 合格：开启灵活,不漏水 开启灵活,不漏水 合格 抹面保护、养护 保护、养护良好.无破损 保护、养护良好，无破损 合格 抹而缺陷 无漏抹、空鼓.脱壳、无挂 浆、大而平整 无漏抹.空鼓.脱壳.

6、无挂 浆、大面平整 合格 盖板模板表面 表面光洁，无污物 表面光沽，无污物 合格 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中 不超过25%.在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中 不超过25%,在受压区不超过5% 合格 盖板混凝土养护 优良：混凝土表面保持湿润， 无时干时湿的现象，有保溫保湿 措施合格:混凝土表面保持湿润, 但局部有时T时湿的现藝 混凝上表面保持湿润，但局 部有时干时湿的现彖 合格 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格，収元质址等级评定为：合格 （签字，加盖公章年月日 监理单位复核意见 经抽检并査验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项 检验合

7、格。矗元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章）年）日 附表3 水池单元工程质量评定表 单位工程需称 单元工程量 分部工程需称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日年n 日 项次 项目名称 质虽标准 检验结果 评定 J 建基面 无松动岩块.无扰动土体 无松动岩块、无扰动土体 合格 模板稳定 性、刚度.强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符 合施工技术规范要求 盖板模板稔定性.刚度和强 度符合施工技术规范要求 合格 钢筋 钢筋的规格、数址.品种、尺寸、 安装位宜符合设计图纸要求 钢筋的规格、数量、品种、 尺寸、安装位置符合设计图纸要 求 合格 盖板混凝土振 捣 优良：有次序，无漏振 合格：无

8、架空漏振 无架空漏撮 合格 盖板混凝土 优良：任一组抗斥强度最低不得低于 设计强度的90%： 合格:任一组抗斥强度最低不低于设 计强度的85% 任一组抗压强度最低不低于 设计强度的85%. 合格 防渗效果 番水后无渗漏现彖 蓄水后无漫漏现象 合格 外观质址 池壁表面平顺.无裂缝、无破损 池壁表面平顺.无裂缝.无 破损 合格 工程位亘 蓄水池位宜合理符合设计或规 范要求 蓄水池位置合理，符合设计 或规范要求 合格 基坑淸理 无树根、草皮.乱石.积水 无树根.草皮.乱石、积水 合格 工程结构 除池体外，有按设讣布设的小型 沉沙池、进水管和溢洪管 除池体外，有按设计布设的 小型沉沙池.进水管和溢洪骨

9、 合格 抹面保护、养护 保护.养护良好，无破损 保护、养护良好，无破损 合格 抹面缺陷 无漏抹.空鼓.脱壳、无挂浆、 大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂 浆、大面平整 合格 盖板模板表面 表面光洁，无污物 表面光沽，无污物 合格 钢筋 绑扎接头在构件受拉区中不超 过25%在受斥区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中 不超过25%,在受压区不超过5% 合格 盖板混凝土养 护 优良：混凝土表【何保持湿润.无 时T时湿的现有保温保湿措施 合格：混凝土表而保持湿润但局部 有时干时湿的现彖 混凝土表面保持湿润，但局 部有时干时湿的现象 合格 容枳 允许偏差:10% 总测点合格合格率 合格 数 点数 10

10、 8 80% 施工单位质量自评意 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。 单元质虽等级评定为： 合格 见 （签字.加盖公苹） 年 月日 经抽检并査验相关检验报告和检验资料.主控项目结果合格，一般项目逐项检 监理单位复核意见 验合格。讯元质址等级评定为：合格 （签字.加盖公苹） 年 月日 附表4 管道安装单元工程质量评定表 单位工程需称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日年n 日 项次 项目名称 质虽标准 检验结果 评定 J 管道及管件 的材质.规格. 耐圧等级符合设 计,具备产品质虽 合賂证、安装使 用说明书和岀产 质量检测报告 管材以50吨为一批，管件每

11、种规 格检査5个.检査管材及管件的材质、 规格、耐压等级和产品质址合格证. 安装使用说明书和出厂质量检测报 告,做好施工记录 管材及管件的材质、规格、 耐压等级和产品质量合格证、安 装使用说明书和出厂质莹检测报 告，基本齐全 合格 管材及管件 的外观质址 管材的内外表面应淸洁、光滑， 不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、 杂质、颜色不均等缺陷。管端应切削 平整，并与管轴线垂直 管材的内外表面应清洁、光 滑，无气泡、明显的划伤、凹陷、 杂质、颜色不均等缺陷.管端切 割平整，并与管轴线垂直 合格 管道连接 管道连接符合要求 管道连接符合要求 合格 水压实验 优良：压力达到管材允许工作压 力15倍，保持

12、1小时，压力波动W2% 合格：压力达到管材允许工作压 力1.5倍,保持1小时，压力波动W1% 压力达到管材允许工作压力 15倍，保持1小时，压力波动W1% 合格 严密性试验 优良：压力达到设计工作压 力1.5倍，保持1小时，少量漏水，无 破裂、脱离现象 合格：压力达到设计工作压 力1.5倍，保持1小时,无漏水，无破 压力达到设计工作压力 1.5倍，保持1小时,无漏水，无破 裂、脱离现象 合格 裂、脱离现象 闸阀 优良：开启灵活 合格：开启灵活,不漏水 开启灵活,不漏水 合格 管线铺设 优良：低温铺设，留有余量 合格：低温铺设，留有余量，轴 线偏差W40cm 低温铺设，留有余量，轴线 偏差W40

13、on 合格 施工单位质量自评意 见 主控项目结果合格.一般项目逐项检验合格。讯元质虽等级评定为：合格 （签字，加盖公萃）年月日 监理单位复核意见 经抽检并査验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格.一般项目逐项检 验合格讯元质址等级评定为：合格 （签字，加盖公章年月日 附表5 土方开挖单元工程质量评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程需称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日年n 日 项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定 1 J 根据设讣管 线.测虽:放线 管道中心线在10cm内 管道中心线在士iOcm内 合格 管槽边坡坡 度须符合规范要 求 开挖边坡不低于1： 0.5 开挖

14、边坡不低于1： 0.5 合格 管槽开挖 时，合理作好降. 排水工作 管槽内无积水 管槽内无积水 合格 项次 项目名称 质虽:标准（允许偏差：cm） 实测点数合格点数合格率 评定 J 管槽中心线 10 10 8 80% 合格 管槽深度 5 10 9 90% 合格 管槽底宽 土 5 10 7 70% 合格 施工单位质量自评意 见 主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质址等级评定为：合格 （签字.加盖公章）年 月日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料.主控项目结果合格.一般项目逐项检 验合格。单元质虽等级评定为：合格 （签字.加盖公章）年月日 附表6 土方回填单元工程质量评

15、定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月曰年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定 1 J I 回填上料土 质、含水率 无不合格上.含水址适中 无不合格土，含水量适中 合格 土块粒径 土块限制在10cm以内 土块在20cm以内 合格 管道上方 30cm内用人匸回 填夯实 表面平整 表面平整 合格 项次 项目名称 质虽标准（允许偏差：cm） 实测点数 合格点数 合格率 评定 J 1 表面回填平 整度 5 10 8 80% 合格 施工单位质量自评意 主控项目结果合格.一般项目逐项检验合格。单元质址等级评定为： 合格 见 （签字加盖公章） 年

16、 月日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料. 主控项目结果合格.一般项目逐项检 监理单位复核意见 验合格。单元质虽等级评定为: 合格 （签字.加盖公承） 年 月日 附表7 混凝土单元工程施工质量验收评定表 表 A.0.1-2 单位工程名称 卩元匸 程虽 分部工程名称 施工单 位 单元工程名称、 施匸日 年n 日 年 月 部位 期 日 项 次 工厚編号 工序质址验收评定等级 1 1-1 合格 2 1-2 合格 3 1-3 合格 各工序施工质量全部合格, 其中优良匸序占0%, 且主要工序达到合格等级C 施工单位 单元工程质虽等级评定为： 合格 自评总见 （签字,加盖公章） 年月 日 经抽査并査验相

17、关检验报告和检验资料，各1：序施匸质址全部合格.其中优良工序占0%.且 主要工序达到合格等级。 监理讥位 单元工程质虽等级评定为：合格 复核总:见 （签字，加盖公草）年月日 基础面处理施工质量验收评定表 表 4.2.1 爪位工程名称 编号 1-1 分部匸程名称 施1: 单位 収元工程名称、 部位 施1: 日期 年 月 日 年 月 日 项 次 检验 项目 质虽标准 检査（测）记录 合 格数 合 格率 基 础面 软 基 倾留保护层已挖 除:基础面符合设计翌 求 预留保护层已挖除；基础面符合设计 要求 / / 地表 水和地下 水 妥善引排或封堵 妥善引排或封堵 / / 施工尬位 自评意见 主控项目检

18、验合格.一般项目逐项检验点的合格率且不合格点不集中分布。 工序质塑等级评定为：合格 （签字，加盖公章年月日 监理单位 复核总:见 经复核，主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率2%,且不合格点不集中分布。 工序质址等级评定为：合格 （签字，加盖公承）年月 日 11 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率84.26%,且不合格点不集中分布。 工序质址等级评定为：合格 （签字，加盖公章）年月日 监理申位 复核总见 经复核.主控项目检验点100%合格.一般项目逐项检验点的合格率84.26%,且不合格点不集中 分布。 工序质址等级评定为合格 （签字，加盖公草）

19、年月日 混凝土浇筑施工质量验收评定表 表 4.6.2 单位工程名称 匸序编 号 1-3 分部工程名称 施工单 位 収元工程名称.部位 施工日 期 年 月 日 年 月 日 项 次 检验项目 质址标准 检查（测）记录 合格 数 合格 率 入仓混凝 土料 无不合格料入仓。如有少量不 合格料入仓，应及时处理至达到要 求 砂浆铺筑均匀，无漏舖 / / 平仓分匸 悖度不大于振捣棒有效长度 的90%铺设均匀，分层清楚.无 骨料集中现象 铺设均匀，分层清楚，无 骨料集中现象 / / 混凝土振 捣 振捣器垂直插入下层5cm,有 次序间距、留振时间合理无漏 振.无超振 振捣器垂直插入下层 5cm,有次序，间距.留

20、撮时 间合理，无漏振、无超振 / / 铺筑间歇 时间 符合要求.无初凝现盘 铺筑间歇时间符合要求， 无初凝现象 / / 混凝土养 护 表面保持湿润：连续养护时间 基木满足设计要求 表面保持湿润；连续养护 时间基本满足规范要求 / / 砂浆铺筑 厚度宜为23cm.均匀平整， 无漏铺 厚度宜为23cm,均匀平 整，无漏 / / 积水和泌 水 无外部水流入泌水排除及时 无外部水流入，泌水排除 及时 / / 混凝土表 面保护 保护时间、保温材料质址符合 耍求 保护时间、保温材料质:ft 符合要求 / / 脱模 脱模时间符合施工技术规范 或设计要求 脱模时间符合施工技术规 范要求 / / 施工单位 自评

21、意见 主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%且不合格点不集中分布。 工序质址等级评定为合格 （签字，加盖公章年月日 监理单位 复核总见 经复核主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合恪率且不合格点不集中分布。 工序质址等级评定为：合格 （签字加盖公章）年 月日 附表8 抽水机房单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程 量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月曰年 月曰 项次 项目名称 质虽标准 检验结果 评定 扌 J 地面类型 符合设讣，所用材料符合国家标 准 符合设计，所用材料符合国家 标准 合格 水泥或细石 面层 密实.平整.光洁无裂纹.脱 皮.起砂

22、密实、平整、光洁，无裂纹、 脱皮、起砂 合格 模板稳定 性.刚度、强度 盖板模板稳定性.刚度和强度符 合施工技术规范要求 遼板模板稳定性、刚度和强度 符合施工技术规范要求 合格 钢筋 钢筋的规格.数虽、品种.尺寸、 安装位宜符合设计图纸婆求 钢筋的規格、数fit、品种、尺 寸、安装位置符合设计图纸要求 合格 混凝上振捣 优良：有次序，无漏振 合格：无架空漏振 无架空漏掠 合格 混凝土 优良：任一组抗压强度最低不得 低于设讣强度的90%：合格：任一组 抗压强度最低不低于设计强度的 85%。 抗圧强度最低不低于设计强度 的 85%. 合格 外观质址 表而平顺、无裂缝、无破损 池墜表面平顺、无裂缝、无破 损 合