泉州市城镇基本医疗保险政策问答

1、精品 泉州市城镇基本医疗保险政策问答 一、基本医疗保险制度的参保对象有哪些？ 1、城镇职工基本医疗保险的参保对象为我市行政辖区内的国家机关、事业 单位、城镇各类企业、社会团体、民办非企业单位、个体工商户及其职工和按规 定办理退休的人员。 2、城镇居民（包括在校大学生）基本医疗保险的参保对象为我市行政辖区 内，具有我市城镇居民户籍，职工医保覆盖范围外的人员和在我市行政辖区内各 类全日制普通高等院校（包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班） 科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。 二、参加医疗保险后可享受哪些待遇？ 1参加城镇职工基本医疗保险可享受个人账户划拨、住

2、院医疗费用和门诊特 殊病种医疗费用报销待遇。 2、参加城镇居民（包括在校大学生）医疗保险可享受住院医疗费用、门诊 特殊病种医疗费用和普通门诊费用报销待遇。 三、城镇职工基本医疗保险的缴费基数和比例如何确定？ 城镇职工基本医疗保险由用人单位按在职工月工资总额的7.5%缴纳，职工 个人按本人月工资总额的2%缴纳。职工退休后个人不再缴费。上述工资低于当 地上年度职工月平均工资 60%的，以60%为基数；高于300%的，以300%为 基数。工资总额的构成以国家统计局规定为准。 四、城镇职工医保参保人员怎么样才能享受到退休人员医保待遇？ 参加城镇职工基本医疗保险人员，到达退休年龄时，单位要及时为其办理更

3、 离手续。如果缴费年限（含视同缴费年限）不足 25年的，或解除劳动关系后以 个人身份参保实际缴费年限不足10年的，或外市转入在本市缴费不足10年的, 应按有关规定补足，方可享受退休人员医保待遇。 五、参加城镇职工基本医疗保险，划入个人账户的资金有多少，个人账户资 金有何用途？ 40周岁以下（含40周岁）按本人缴费基数的3%划入；41周岁以上（含 41周岁）到法定退休年龄前按本人缴费基数 3.5%划入；退休人员以本人退休金 为基数划入，月退休金在500元以上（含500元）的按4%划入（划入金额不 足30元的以30元划入），500元以下的按6%划入（划入金额不足18元的以 18元划入）。 个人账户

4、资金可用于在定点医疗机构购药、 支付普通门诊等不可报销的医疗 费用。 六、参加城镇职工基本医疗保险的可享受什么样的住院医疗费用和门诊特殊 病种医疗费用报销待遇？ 1、符合报销范围的，起付标准以下部分由个人支付；起付标准以上至最高 支付限额以下部分，大部分予以报销，个人也要负担一定比例。 2、一年内第一次住院起付标准三级医院为 700元，二级为500元，一级为 350元；第二次分别为500元、350元、200元。从第三次起不再设置起付标 准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用，年度内 起付标准次数与住院次数合并计算， 起付标准一年只设一次，与住院合并不超过 两次。 3、起

5、付标准以上最高支付限额以下个人负担比例: 三级医院 二级医院 一级医院（或达 标医院） 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准以上-5000 13% 7.8% 11% 6.6% 9% 5.4% 5000元以上-10000元 10% 6% 9% 5.4% 8% 4.8% 10000兀以上-最咼支 付限额 5% 3% 4% 2.4% 3% 1.8% 4、2015年最高支付限额为12万。高血压、糖尿病两种特殊病种的年度最 高支付限额均为4500元。 七、参加城镇职工基本医疗保险的门诊特殊病种和诊疗项目有哪些？ 分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、 器官移植抗排异

6、治疗、精神分裂症和危重病的抢救等6种。乙类有高血压病U期 和川期、糖尿病I型和U型、再生障碍性贫血、慢性心功能哀竭（U、川级）、 系统性红斑狼疮等5种。2013年新增成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝 硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗等6个门诊特殊病种。2015 年7月起新增癫痫病、支气管哮喘、重性精神病等 3个门诊特殊病种。 八、超出最咼支付限额的医疗费用有没有其他解决途径？ 参加城镇基本医疗保险缴费满2年（参加外来工农民工住院医疗保险连续缴 费满5年）的参保人员，由医保中心统一办理商业医疗， 投保后其最高支付限额 以上符合报销范围的医疗费，由商业补充保险赔付，最高每年实支付

7、20万元。 2015年保费为91元/人年。其中个人帐户支付60元（每月支付5元），没有 个人帐户的，由统筹基金全额支付。 九、参加城镇居民医保的筹资标准、政府补助和个人缴费有何规定？ 1、成年人筹资标准为每人每年470元，其中政府补助320元，个人缴费 150 元。 2、未成年人和在校大学生筹资标准为每人每年 360元，其中政府补助320 元，个人缴费40元。 十、参加城镇居民医疗保险可享受什么样的住院医疗费用和门诊特殊病种医 疗费用报销待遇？ 符合医保统筹基金支付范围的住院或门诊特殊病种费用每次达到起付标准 以上、最高支付限额以下的部分，按规定比例报销： 1、起付标准： 三级医院 二级医院

8、一级医院及社区 卫生服务中心 成年人 700元 500元 100元 未成年人 250元 150元 50元 在校大学生 250元 150元 50元 成年人年度内多次住院的，第二次起付标准为第一次的 50%，第三次起不 设起付标准。未成年人、在校大学生年度内多次住院的， 从第二次起不再设立起 付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用， 年 度内起付标准次数与住院次数合并计算。2种门诊特殊病种以上按一个起付标准 计算。 2、报销比例: 三级医院 二级医院 一级医院及社区 卫生服务中心 成年人 55% 65% 90% 未成年人 55% 65% 90% 在校大学生 55% 65

9、% 90% 3、2015年最高支付限额均为70000元。高血压、糖尿病两种特殊病种的 年度最高支付限额均为2500元。 卜一、参加城镇居民基本医疗保险的门诊特殊病种和诊疗项目有哪些? 成年人分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、结核病规 范治疗、器官移植抗排异治疗、精神分裂症和危重病的抢救等6种。乙类有高血 压病n期和川期、糖尿病I型和n型、再生障碍性贫血、慢性心功能哀竭（n、 川级）、系统性红斑狼疮等5种。 未成年也分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤的放化疗（含白血病）、重症尿毒 症透析、血友病、器官移植抗排异治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救、再生障 碍性贫血和非本人意愿的意外事故伤

10、害等 8种。乙类有糖尿病、癫痫病、系统性 红斑狼疮和支气管哮喘等4种。2013年新增苯丙酮尿症、重性精神病、城镇儿 童先天性心脏病等3个门诊特殊病种。 在校大学生也分甲、乙两类。甲类有恶性肿瘤的放化疗（含白血病）、重症 尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植后抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、 血友病、门诊危重病的抢救、再生障碍性贫血和非本人意愿的意外事故伤害等9 种。乙类有高血压病U期和川期、糖尿病I型和U型、慢性心功能衰竭（U、川 级）、系统性红斑狼疮、癫痫病和支气管哮喘等6种。2013年新增成人血友病、 帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗 等6个门诊特殊病

11、种。 2013年新增成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直 性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、苯丙酮尿症、重性精神病和城镇儿童先天性心 脏病等9个门诊特殊病种 十二、参加城镇居民医疗保险可享受什么样的普通门诊费用报销待遇？ 在一个结算年度内，参保居民在约定门诊医疗机构就医所发生符合规定的门 诊、急诊医疗费用，起付10元后按50%报销，全年累计最高支付限额为 400 元（含起付标准、按比例自付费用）。 十三、超出最高支付限额的医疗费用有没有其他解决途径？ 城镇居民每年所发生的合规医疗费用超 32283元以上部分按费用分段再进 行50 - 70%补助，由大病保险基金支付，最高可赔付 20万元。 十四、生育费用能否报销？ 企业职工的生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；机关、事业 等单位职工的生育医疗费用按泉州市机关事业单位职工生育医疗费用统筹管理 规定执行。 参加城镇居民基本医疗保险，连续缴纳医疗保险费满一年且符合国家计划生 育政策的女性参保人，在参保期间生育的，按顺产500元、剖腹产800元一次 性给予补偿。 十五、哪些医疗费用不能报销？ 1、在国外或港、澳、台地区就医的费用； 2、在非定点医疗机构发生的医疗费用（危重病抢救的除外）； 3、因交通事故、医疗事故或其他责任事故由他方承担责任的医疗费用； 4、因本人酗酒、自杀自残（精