内分泌系统药物

1、 2 3 经过结构改造，合成的糖皮质经过结构改造，合成的糖皮质 激素的结构特点：激素的结构特点： C1-2为双键为双键以及以及 C6引入引入-CH3则抗炎作则抗炎作 用增强，水盐代谢作用增强，水盐代谢作 用减弱；用减弱； C9引入引入-F，C16引引 入入-CH3或或-OH则抗炎则抗炎 作用更强，水盐代谢作用更强，水盐代谢 作用更弱。但作用更弱。但C6、C9 位同时引入氟，则抗位同时引入氟，则抗 炎作用和钠水潴留作炎作用和钠水潴留作 用都明显增强。用都明显增强。 O R CO CH2OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 AB

2、 C D 4 糖皮质激素的分泌受糖皮质激素的分泌受下丘脑下丘脑- -垂体前叶垂体前叶- -肾上腺肾上腺 皮质轴皮质轴(hypothalamo-pituitary-adrenal axis, (hypothalamo-pituitary-adrenal axis, HPAaHPAa) )的调节。的调节。 CRHCRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由 垂体门静脉进入垂体前叶，促进垂体门静脉进入垂体前叶，促进ACTHACTH的合成和分泌。的合成和分泌。 5 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 调 节 6 正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜正常人皮质激素的分

3、泌有昼夜节律性，午夜1212时时 血浓度最低，凌晨渐升高，上午血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-108-10时最高，此节时最高，此节 律性变化受律性变化受ACTHACTH影响。影响。 应激状态下应激状态下, ,最大分泌量可达日分泌量的最大分泌量可达日分泌量的1010倍左右倍左右. . 7 第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 天然品：可的松、氢化可的松天然品：可的松、氢化可的松短效 中效 长效 泼尼松泼尼松 、泼尼松龙、泼尼松龙 曲安西龙、氟泼尼松龙曲安西龙、氟泼尼松龙 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松 合成品 【体内过程体内过程】： 1 1、脂溶性大，多途径用药、脂溶性大，多途径

4、用药 2 2、血浆蛋白结合率高低不同、血浆蛋白结合率高低不同 3 3、可的松、泼尼松要经肝脏代谢才、可的松、泼尼松要经肝脏代谢才 有活性有活性 第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 【常用药分类常用药分类】：表表 1 1、短效、中效、长效、短效、中效、长效 2 2、局部用药（外用药为主）、局部用药（外用药为主） 9 【药物作用】 生理剂量：生理剂量：影响正常的物质、水盐代谢。影响正常的物质、水盐代谢。 应激状态：应激状态：分泌大量的激素，机体适应内外环分泌大量的激素，机体适应内外环 境变化所产生的刺激。境变化所产生的刺激。 药理剂量：药理剂量：除影响物质、水盐代谢外，还有抗除影响物质

5、、水盐代谢外，还有抗 炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。 第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 超生理剂量超生理剂量，会有什么影响呢？，会有什么影响呢？ 第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 11 向心性肥胖 12 脂肪重新分 布，形成向 心性肥胖 第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 糖皮质激素糖皮质激素 1.1.抗炎作用抗炎作用 感感 染染 或或 非非 感感 染染 因因 素素 激活激活 趋化因子趋化因子 刺激刺激 PMN 炎炎 症症 介介 质质 （急性）（急性） 血管通透性增强血管通透性增强 局部组织充血水局部组织充血水 肿肿 炎

6、细胞侵润炎细胞侵润 单核巨噬单核巨噬 细胞系统细胞系统 （慢性）（慢性） 炎炎 症症 介介 质质 胶原物质增胶原物质增 多多 纤维组织增纤维组织增 生生 组胺、组胺、TXs、LTs、 PGs、PAF、TNF-、 IL-1、4、13 NCF LCF ECF TNF-、IL-16 IL-8、生长因子、生长因子 阻断趋化阻断趋化 因子、阻因子、阻 断刺激断刺激 降低黏附、降低黏附、 稳定溶酶体稳定溶酶体 膜、阻断释膜、阻断释 放放 阻断合成抑阻断合成抑 制释放降低制释放降低 活性活性 抑制扩张、降低抑制扩张、降低 通透性、抑制成通透性、抑制成 纤维细胞、减少纤维细胞、减少 胶原成分胶原成分 强效；各

7、因、各期；强效；各因、各期；“双刃剑双刃剑” 糖皮质激素糖皮质激素 16 抗炎作用 二重性: 多因素（理化生免疫）所致炎症均有效 早期早期: :红、肿、热、痛红、肿、热、痛 后期后期: :后遗症的产生后遗症的产生 有利方面 炎症各期 不利方面不利方面 防御机能，易致感染扩散防御机能，易致感染扩散 影响创伤愈合影响创伤愈合 4 4、抗毒作用、抗毒作用 2 2、抗免疫作用、抗免疫作用 （- -）细胞免疫与体液免疫）细胞免疫与体液免疫 3 3、抗休克作用、抗休克作用 剂量剂量 糖皮质激素糖皮质激素 -对内毒素的对内毒素的耐受力耐受力，中毒反应症状减轻，中毒反应症状减轻 -不能中和内毒素，不能中和内毒

8、素，对外毒素无效对外毒素无效 糖皮质激素糖皮质激素 （绝对适应症） 20 （1 1）严重急性感染）严重急性感染 细菌性感染：细菌性感染：提高耐受性，减轻中毒反应提高耐受性，减轻中毒反应 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、 重症伤寒、重症伤寒、 急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等 应用应用足量有效抗菌药物足量有效抗菌药物 激素激素 病毒性感染（少用）病毒性感染（少用） 对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑 炎等，也有缓解症状的作用炎等，也有缓解症状的作用 （

9、2 2）防止某些炎症后遗症：）防止某些炎症后遗症： 23 过敏性疾病剥脱性皮炎 不良反应不良反应：长期大量应用可引起严重不良反应：长期大量应用可引起严重不良反应 病例病例 某女，某女，52岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘20余年。余年。依赖糖皮依赖糖皮 质激素质激素10余年。余年。泼尼松用量最多时为泼尼松用量最多时为15mg，每日，每日 4次；次；最少时为最少时为10mg，每日两次。，每日两次。 就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗 条，得病以后逐渐发胖。条，得病以后逐渐发胖。 体重体重110kg ，血压，血压160/110mmHg，满月脸，面、，满

10、月脸，面、 背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹， 双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。 诊断：诊断：支气管哮喘；类支气管哮喘；类Cushing综合征。综合征。 治疗：治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：二丙酸氯地米松气雾吸入：400g，gd。 泼尼松：泼尼松：15mg， gd。 治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。 将泼尼松用量降至将泼尼松用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米，每日一次，二丙酸氯地米 松继续按原量吸入。又经一月，体重降至松继续按原量吸入。又经一月，体重降至

11、90kg ，哮，哮 喘偶有发作，于发作时加服泼尼松喘偶有发作，于发作时加服泼尼松5mg 即可控制症即可控制症 状。后将泼尼松改为状。后将泼尼松改为15mg ，隔日一次，二丙酸氯地，隔日一次，二丙酸氯地 米松继续吸入。米松继续吸入。 一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将 泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保 持血中药物有效浓度，持血中药物有效浓度，将泼尼松改为将泼尼松改为10mg，每日，每日3 次。次。 患者第三次就诊时体重增至患者第三次就诊时体重增至100kg以上，建以上，建 议隔日用药，但没有被接

12、受。议隔日用药，但没有被接受。 第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征住院，泼尼松用量为每日合征住院，泼尼松用量为每日40mg左右，必要时左右，必要时 加服加服5mg ，血糖明显升高，精神状态不佳，于一，血糖明显升高，精神状态不佳，于一 日夜间突然死亡。日夜间突然死亡。 尸检尸检 全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿 内内 细菌培养为白色念珠菌感染。细菌培养为白色念珠菌感染。 诊断诊断 1. 白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2. 双恻肾上腺皮质萎缩双恻肾上腺皮质萎缩 3. 类类cushing综合征综合征 分析？分析？ 分

13、析分析 1. 机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发 真菌感染真菌感染 白色念珠菌败血症。白色念珠菌败血症。 2. 肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 3. 明显出现类肾上腺皮质亢进症状明显出现类肾上腺皮质亢进症状 表现：表现：突遇应激而危险突遇应激而危险 防治措施：防治措施： （1）避免长期用药）避免长期用药 （2）逐渐减量、缓慢停药）逐渐减量、缓慢停药 （3）停药前后注射）停药前后注射ACTHACTH （4）慢性病：隔日疗法）慢性病：隔日疗法 严重高血压严重高血压 癫痫癫痫 难控制感染难控制感染 严重精神病严重精神病 骨折骨折 重症糖尿病重症糖尿病 创伤修复期创伤修

14、复期 孕妇孕妇 消化性溃疡消化性溃疡 难控制感染一般不用难控制感染一般不用 细菌性感染加用足量有效抗菌药细菌性感染加用足量有效抗菌药 掌握适应症、防治并发症、注意禁忌症掌握适应症、防治并发症、注意禁忌症 掌握常用制剂特点掌握常用制剂特点 长期使用不能减量太快或突然停药长期使用不能减量太快或突然停药 长期使用应低盐、低糖、高蛋白饮食并补钾、钙长期使用应低盐、低糖、高蛋白饮食并补钾、钙 长期使用应定期检查血压、血钾、尿糖、便血长期使用应定期检查血压、血钾、尿糖、便血 是非题：是非题： 1、糖皮质激素具有抗炎、抗菌、抗休克作用，、糖皮质激素具有抗炎、抗菌、抗休克作用， 可用于感染性休克治疗。可用于感

15、染性休克治疗。 2、糖皮质激素引起的肾上腺功能亢进综合症、糖皮质激素引起的肾上腺功能亢进综合症 表现为高血压、低血钾等。表现为高血压、低血钾等。 选择题：选择题： 1、长期使用大剂量糖皮质激素要监测、长期使用大剂量糖皮质激素要监测 A、大便隐血、大便隐血 B、血压、血压 C、血钾、血钾 D、血糖、血糖 2、糖皮质激素治疗休克的给药方法是、糖皮质激素治疗休克的给药方法是 A、隔日疗法、隔日疗法 B、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法 C、大剂量突击疗法、大剂量突击疗法 D、一般剂量长期疗法、一般剂量长期疗法 选择题：选择题： 3、下列药物中抗炎作用最强的是、下列药物中抗炎作用最强的是 A、氢化可的松

16、、氢化可的松 B、泼尼松龙、泼尼松龙 C、泼尼松、泼尼松 D、地塞米松、地塞米松 4、糖皮质激素的临床用途糖皮质激素的临床用途一般一般不包括不包括 A、急性淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病 B、中毒性休克、中毒性休克 C、风湿性心肌炎、风湿性心肌炎 D、病毒性感染、病毒性感染 糖皮质激素糖皮质激素 李某某，男，李某某，男，25岁，风湿性关节炎岁，风湿性关节炎 处方处方 地塞米松片地塞米松片 0.75mg40 S. 0.75mg t.i.d. p.o. 消炎痛片消炎痛片 25mg30 S. 25mg t.i.d. p.o. 结果结果 腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。 分析分

17、析 1. 地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃 黏膜抵抗力黏膜抵抗力 ，诱发或加重溃疡病。，诱发或加重溃疡病。 2. 消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑 制制PG 合成酶，使合成酶，使PG合成减少，可诱发或合成减少，可诱发或 加重溃疡病。加重溃疡病。 3. 两药合用，更易诱发或加重溃疡病。两药合用，更易诱发或加重溃疡病。 刘某某，女，刘某某，女，19岁，肾病综合征岁，肾病综合征 处方处方 强的松片强的松片 10mg 60 S. 20mg t.i.d. p.o. 氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 25mg 30 S. 50mg b

18、.i.d. p.o. 结果结果 出现肌无力，腹胀等症状。出现肌无力，腹胀等症状。 分析分析 强的松有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也强的松有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也 有排钾作用，两药合用钾丢失较多。有排钾作用，两药合用钾丢失较多。 处理处理 两药合用注意钾的监测。两药合用注意钾的监测。 李某某，李某某， 男，男，30岁，岁， 青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克 处方处方 氢化可的松注射液氢化可的松注射液 300 mg 生理盐水生理盐水 500ml S. 静脉滴注静脉滴注 结果结果 疗效不好疗效不好 分析分析 氢化可的松起效慢氢化可的松起效慢 处理处理 1.首选肾上腺素首选肾上腺素 2.配合用氢化可的

19、松配合用氢化可的松 第第30章章 甲状腺激素与抗甲状腺药甲状腺激素与抗甲状腺药 酶酶酶酶 酶酶 1、呆小病 2、粘液性水肿3、单纯性甲状腺肿 第第2节节 抗抗甲状腺药甲状腺药 第第2节节 抗抗甲状腺药甲状腺药 慎用：孕妇、乳母慎用：孕妇、乳母 最古老的药最古老的药 剂量不同，作用也不同剂量不同，作用也不同 过敏反应过敏反应（急性反应）（急性反应） 粘膜刺激症状粘膜刺激症状（慢性碘中毒）（慢性碘中毒） 口腔、咽喉：烧灼感、唾液口腔、咽喉：烧灼感、唾液 眼：流泪、畏光眼：流泪、畏光 诱发诱发“甲亢甲亢” （长期服用）（长期服用） 慎用：孕妇、乳母慎用：孕妇、乳母 碘过敏者碘过敏者 产生产生射线射线

20、 测定摄碘功能测定摄碘功能 四、四、 第第31章章 降血糖药降血糖药 简介：糖简介：糖 尿尿 病病 （DMDM） 胰岛素胰岛素（insulin)insulin)分泌不足分泌不足或或胰岛素抵抗胰岛素抵抗， 引起的以血糖升高为主要临床表现的代谢性疾引起的以血糖升高为主要临床表现的代谢性疾 病。病。 全球全球发病率及死亡率发病率及死亡率最高最高的疾病之一。的疾病之一。 【分型分型】： 型糖尿病（型糖尿病（IDDMIDDM） 型糖尿病（型糖尿病（NIDDMNIDDM） 其他特殊型：妊娠期糖尿病，等其他特殊型：妊娠期糖尿病，等 糖尿病人的胰岛素分泌模式糖尿病人的胰岛素分泌模式 时间 (分） 胰岛素 0

21、60120180 正常人正常人 2型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 进食进食 糖糖 尿尿 病病 【临床症状临床症状】 “三多一少三多一少”、 伴伴急急、慢性慢性并发症并发症 酮症酸中毒、酮症酸中毒、 非酮症性高渗性昏迷非酮症性高渗性昏迷 糖尿病足糖尿病足 糖糖 尿尿 病病 【治疗原则治疗原则】 早期、长期、早期、长期、综合综合、个体化、个体化 降血糖药降血糖药 动物胰岛素：猪、牛胰腺提取动物胰岛素：猪、牛胰腺提取 人胰岛素：基因重组人胰岛素：基因重组 蛋白质激素蛋白质激素 （易破坏、（易破坏、 代谢快）代谢快） 降血糖药降血糖药 降血糖药降血糖药 速效：速效：正规胰岛素正规胰岛素、诺和灵、

22、诺和灵R R 中效：中效：低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白锌胰岛素 长效：长效：精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素 降血糖药降血糖药 皮下注射皮下注射 口服？口服？ 静脉注射？静脉注射？ 肌内注射？肌内注射？ 给药时间：餐前给药时间：餐前3030分钟左右分钟左右 ( (正规胰岛素可用于急救）正规胰岛素可用于急救） 1 1、血糖、血糖 血糖去路血糖去路 、血糖来源、血糖来源 2 2、脂肪、脂肪 3 3、蛋白质、蛋白质 4 4、促进钾离子进入细胞内、促进钾离子进入细胞内 降血糖药降血糖药 合成合成、分解、分解 IDDMIDDM：终身用药终身用药 NIDDM NIDDM 经饮食控制

23、和口服降糖药失效者经饮食控制和口服降糖药失效者 糖尿病人发生急性或严重并发症糖尿病人发生急性或严重并发症 糖尿病人合并严重疾病或应激状态糖尿病人合并严重疾病或应激状态 “ “极化液极化液” ” (GIK) Ins + Glu + KCl(GIK) Ins + Glu + KCl 降血糖药降血糖药 降血糖药降血糖药 降血糖药降血糖药 降血糖药降血糖药 降血糖药降血糖药 1. 磺磺(酰酰)脲类脲类 2. 双胍类双胍类 3. 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 4. 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 5. 其他其他 降血糖药降血糖药 促进胰岛素分泌的药物促进胰岛素分泌的药物 磺脲类药物磺脲类药物 代表药物有：

24、代表药物有： 1.1. 格列吡秦（迪沙片、美吡达）格列吡秦（迪沙片、美吡达） 2.2. 格列美脲：万苏平格列美脲：万苏平 3.3. 格列喹酮：糖适平格列喹酮：糖适平 4.4. 格列齐特（甲磺吡脲）：达美康格列齐特（甲磺吡脲）：达美康 5.5. 格列苯脲：优降糖格列苯脲：优降糖 6.6. 甲苯磺丁脲：甲苯磺丁脲：D860D860 胰岛素胰岛素 a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物： 1. 拜糖平 2. 倍欣 3. 卡博平 4. 桑枝胶囊 葡萄糖葡萄糖 血血 管管 淀粉酶淀粉酶 a-糖苷酶糖苷酶 口服降糖药：口服降糖药： 轻

25、中型轻中型NIDDM 分类分类药名药名作用机制作用机制适应症适应症不良反应不良反应 磺脲类磺脲类 格列格列本本 脲脲 缓促胰岛缓促胰岛 素释放素释放 胰岛功胰岛功 能尚存能尚存 持久性低血持久性低血 糖糖；过敏过敏 双胍类双胍类来源来源 去路去路 肥胖肥胖乳酸血症乳酸血症 葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制剂酶抑制剂 降低餐后降低餐后 血糖血糖 尤适老尤适老 人人 排气多排气多 胰岛素增胰岛素增 敏剂敏剂 （多样）（多样） 胰岛素胰岛素 抵抗者抵抗者 头痛头痛 ；肝功肝功 促胰岛素促胰岛素 分泌药分泌药 速速促胰岛促胰岛 素释放素释放 餐时血餐时血 糖调节糖调节 少（低血糖）少（低血糖） 万苏琪万苏琪

26、通通 用用 名名 二甲双胍格列本脲片二甲双胍格列本脲片 每片含格列本脲每片含格列本脲1.25mg1.25mg，盐酸二甲双胍，盐酸二甲双胍250mg250mg。 推广目标推广目标: : 1、患严重感染的重症糖尿病人选用？、患严重感染的重症糖尿病人选用？ A、优降糖、优降糖 B、胰岛素、胰岛素 C、二甲双胍、二甲双胍 D、 D860 2、能促进胰岛、能促进胰岛细胞释放胰岛素的降血糖药是？细胞释放胰岛素的降血糖药是？ A、D860 B、二甲双胍、二甲双胍 C、小剂量胰岛素、小剂量胰岛素 D、甲福明、甲福明 实例：实例： 一糖尿病患者，使用胰岛素和口服降血糖药多一糖尿病患者，使用胰岛素和口服降血糖药多 年。一日近午，突感心慌、出冷汗、饥饿、年。一日近午，突感心慌、出冷汗、饥饿、 头晕、肌肉震颤头晕、肌肉震颤-请问：该患者发生了什请问：该患者发生了什 么问题？此时应采取什么措施？事后如何避么问题？此时应采取什么措施？事后如何避 免？