2015年医疗不良事件总结0001

1、2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的 发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良） 事件102件，每百床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事 件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，II级事 件（不良后果事件）10件，I级事件（不良后果事件）4件，护理事 件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1. 2015年医疗不良事件分类分级汇总表:事件名称分级SI级II级III级IV级医护安全事件11设备仪器使用事件11医疗沟通事件11患者及家属依从性事

2、件11治疗错误事件11医患双方冲突事件11其他事件337518知情同意事件11信息传递错误事件11方法（技术）错误事件134合计41196302.医疗安全不良事件类别分布:页脚2015年度医疗不良事件分类占比情况医护安全爭件设备仪器使用爭件患者及家屋依从性爭件治疗请误爭件苴他爭件知恬同意爭件方法（技术）谱误爭件医疗沟通爭件医患双方冲突爭件 信息隹谨诸淇爭件3.医疗安全不良事件科室分布情况2015年医疗不良事件科室分布情况74. 2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月17月12月28月1页脚3月69月24月610月15月311月1

3、6月412月2合计302015年度医疗不良事件上报情况2015年医疗不良事件各月上报趋势图1月2月3月4月5月6月7月3月9月10月11月12月二、2015年护理不良事件分类汇总1. 2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级I级I级III级IV级V级VI级跌倒/坠床037430017管路滑脱0310100014输液/输血反应08300011用药错误03221008非难免压疮03300006锐器伤0400004医疗材料故障02100003投诉01100002烫伤0200002患者身份识别错误()30()()0()3页脚输液并发症01100002其

4、他03100015合计0224010401772 护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况输教并務征,2,其他,5, 6% 患者身份识 3%别错误，3烫伤，2, 3%投诉，2, 3%医疗材料故障，3,4%锐器伤，4, 5%用药错误，& 10$输液/输血反应,11, 14%非难免压疮8%管路滑脱,18%跌倒/坠床，17,22%14,口跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药借谋非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他3护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月17月72月18月113月29月124月7

5、10月105月511月56月1012月6合计772015年护理不良事件各月上报趋势图1月 2月3月4月 5月 6月 7月 8月9月10月11月12月三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题：1. 未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护 理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理 措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种 查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。2. 医护人员责任心不强 工作不认真、服务态度不好。其部分不 良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态 度差。医生没有树立良好的为患者服务思想

6、，未能做到一切以病人为 中心、未能急病人所急、想病人所想。3. 医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医 务人员本身技能医学知识的学习。四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行 科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论 制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规与管 理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防、控制医疗风险, 及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前 评估应尽可能的详尽、完整、

7、准确，及时和患者及其家属沟通，对可 能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格 执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要 加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾 向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。页脚2. 对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程 的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准 确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心 中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要 的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。3. 加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水 平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。4. 加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了 解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导 致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人 服务”不是一句空话，要凭良心做事。5. 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行 重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、 术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技 科室一起参加。围手术期管理措施要到位。6. 组织全体医护人员学习医疗事故处理条例