胸腔积液(2)课件

1、胸腔积液(2)1 临床诊断？临床诊断？ 胸腔积液(2)2 胸腔积液(2)3 胸腔积液(2)4 胸腔积液(2)5 胸腔内液体：胸腔内液体：5-15ml5-15ml 动态平衡：动态平衡：0.5-1L/24h0.5-1L/24h 作用：润滑作用：润滑 胸腔积液(2)6 高压高压 低压低压 -1cmH-1cmH2 2O O 胸腔积液(2)7 7 1.1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生胸膜腔内液体由壁层胸膜产生 2. 2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收液体主要由壁层淋巴微孔吸收 3.3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小 stomas 胸腔积液(2)8 8 由于全身或局部病变破坏了此种动

2、态由于全身或局部病变破坏了此种动态 平衡，致使胸膜腔内液体平衡，致使胸膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过吸收过 缓缓，临床产生胸腔积液，临床产生胸腔积液(Pleural effusion(Pleural effusion， 简称胸水简称胸水) )。 胸腔积液(2)9 胸腔积液(2)10 胸腔积液(2)11 胸腔积液(2)12 胸腔积液(2)13 4. 4. 损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、主动脉瘤破裂、食管破裂、 胸导管破裂等。胸导管破裂等。 5. 5. 壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流发育性淋巴管引流 异

3、常等异常等 胸腔积液(2)14 胸腔积液(2)15 15 1、由于由于全身或局部全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使病变破坏了此种动态平衡，致使 胸膜腔内液体胸膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过缓吸收过缓，故此胸腔积液，故此胸腔积液 是一种常见的是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现全身或局部许多疾病的共同表现，而，而 并非呼吸系统特有疾病并非呼吸系统特有疾病。 2 2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用 的结果。一病多因。的结果。一病多因。 注意点： 1 1、胸膜毛细血管内静水压增高、胸膜毛细血管内静水压增高 2 2、胸膜毛细血管通透

4、性增加、胸膜毛细血管通透性增加 3 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4 4、损伤、损伤 5 5、壁层胸膜淋巴引流障碍、壁层胸膜淋巴引流障碍 2021-5-23胸腔积液(2)16 胸腔积液(2)17 体征体征signsign 局部叩诊浊音，呼吸音减低；局部叩诊浊音，呼吸音减低； 大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位；大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位； 慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。 量量 部位部位 移动度移动度 四、临床表现四、临床表现 胸腔积液(2)18 胸腔积液(2)19 极少量：肋膈角变钝， 300ml300ml

5、 积液量多：外高内低外高内低 反抛物线 大量积液：一侧胸腔 密度增高 包裹性积液：不随不随 体位改变体位改变 胸腔积液(2)20 20 胸腔积液(2)21 胸腔积液(2)22 胸腔积液(2)23 胸腔积液(2)24 24 胸腔积液(2)25 25 （二）、细胞（二）、细胞 cellcell 1 1、正常胸水：少量间皮或淋巴细胞。、正常胸水：少量间皮或淋巴细胞。 2 2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数100 x10500 x10WBC500 x106 6/L/L。 4 4、脓胸：、脓胸：WBCWBC常多达常多达10000 x1010000 x106 6/L/L。 6 6、恶性胸水、恶性胸水(ma

6、lignant pleural effusion)(malignant pleural effusion)：肿瘤细胞，：肿瘤细胞， 7 7、SLESLE并发胸水：狼疮细胞。并发胸水：狼疮细胞。 胸腔积液(2)26 pH：SLE和恶性常7.35 2. 蛋白质：Rivalta定性试验 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.5 3. 葡萄糖：脓胸 结核 类风湿下降 4.类脂： 真乳糜 假乳糜 （三）、胸液检查之生化 胸腔积液(2)27 （四）、胸液检查之酶学 恶性胸液、脓胸 LDH 500U/L 胸腔积液(2)28 28 （五）、肿瘤标志物（五）、肿瘤标志物 癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CE

7、A)：若胸液：若胸液CEACEA值值20g/L20g/L 或胸液或胸液/ /血清血清CEACEAl l，常提，常提 示为恶性胸液。示为恶性胸液。 胸腔积液(2)29 29 （六）、免疫学检查（六）、免疫学检查 结核性胸膜炎结核性胸膜炎-干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml200pg/ml。 胸腔积液(2)30 （ 七）、七）、 胸液检查病理及病原学胸液检查病理及病原学 胸腔积液(2)31 胸腔积液(2)32 32 渗出液渗出液 明确病因明确病因 明确病因明确病因 未明确未明确 病因病因 胸腔检查胸腔检查反复抽液反复抽液 漏出液漏出液 第一步第一步：确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 六、胸腔

8、积液鉴别诊断步骤六、胸腔积液鉴别诊断步骤 第二步第二步 分析积液性质分析积液性质 第三步第三步 寻找病因寻找病因 胸腔积液(2)33 胸腔积液(2)34 胸腔积液胸腔积液胸膜增厚胸膜增厚肺不张肺不张气胸气胸 胸廓胸廓 患侧饱满患侧塌陷患侧平坦患侧饱满 呼吸动度呼吸动度 患侧减弱患侧减弱患侧减弱减弱或消失 气管位置气管位置 健侧移位患侧移位患侧移位健侧移位 语音震颤语音震颤 减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失 叩诊音响叩诊音响 实音浊音浊音鼓音 呼吸音呼吸音 减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失 啰音啰音 无无无无 语音共振语音共振 减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失 胸腔积液(2)35 第一步：

9、确定有无胸水第一步：确定有无胸水 胸腔积液(2)36 胸腔积液(2)37 目前认为：目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达99 胸腔积液(2)38 胸腔积液(2)39 胸腔积液(2)40 40 v但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积 液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一 直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过 多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至胸多次化学、微生物学、和细胞病

10、理学检查，甚至胸 膜活检，仍有约膜活检，仍有约20的胸腔积液不能确诊。的胸腔积液不能确诊。 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准 胸腔积液(2)41 胸腔积液(2)42 胸腔积液(2)43 胸腔积液(2)44 胸腔积液(2)45 胸水化验胸水化验 胸腔积液(2)46 血常规血常规 血沉血沉 血血CEACEA 胸腔积液(2)47 恶性胸腔积液的恶性胸腔积液的 胸腔积液(2)48 结核与恶性鉴别结核与恶性鉴别 胸腔积液(2)49 肾小球肾炎、粘液性 水肿等，产生胸腔 漏出液。 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 胸腔积液(2)50 胸腔积液(2)51 七、治疗七、治疗 胸腔积液(2)52 2HRZ/4HR 全身症状重；大 量胸水 胸腔积液(2)53 3.3.胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 目的：目的：1有助于诊断， 2解除肺及心、血管受压， 改善呼吸， 3防止纤维蛋白 沉着与胸膜增厚， 使肺功能免受损伤。 4抽液后可减轻毒性 症状，体温下降， 5有助于使被压迫的 肺迅速复张。 方法：方法：每次不超过1000ml 大量胸液2-3次/周 胸膜反应胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 四肢凉 肺水肿肺