1手术患者术前准备的相关制度与规范13

1、个人收集整理 勿做商业用途 封面 作者： ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 1 / 12 勿做商业用途 个人收集整理 手术患者术前准备管理制度 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项 准备和必需的检查。 准备输血的病人必须检查血型及感染筛查 （肝功、乙肝五项、 HCV、HIV、梅毒抗体）。 2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理 人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容， 征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。 如遇紧急手术或急救病人不能签字， 病人家属或授权代理人又未在医院不能及时

2、签字时， 按医疗机构管理条例 相 关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、 特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案， 讨 论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术 须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者， 必要时须上报医务 科备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备 情况。所有医疗行为应在病历上有记录。 如有不利于手术的疾患必须及时请相关 科室会诊。 6.

3、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部 位的标记。 7. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续 后方可下达手术医嘱。 手术安全核查制度及流程 1、手术安全核查是由手术医师、 麻醉医师、 手术护士共同参与， 分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身 份和手术部位等内容进行核查的工作。 核查结果由麻醉医师、 手术医 师和手术室护士三方共同确认签字。 本制度所指的手术医师是指术者 或第一助手。 资料个人收集整理，勿做商业用途 2 / 12 勿做商业用途 个人收集整理 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便

4、核查。 3、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三 方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年 龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗 菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内 植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 资料个人收 集整理，勿做商业用途 （二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三 方按上述方式， 共同核查患者身份 （姓名、 性别、年龄）、手术方式、 手术部位与标示， 并确认风险预警等内

5、容。 手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 。 资料个人收集整理，勿做商业 用途 （三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉 医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实 际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静 脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 资料个人收集整理，勿做商业用途 （四）三方核查人确认后分别签名。 （五）核查过程要求主持人唱读。 4、手术安全核查表由手术科室带入，分别由查对主持人填写、 签字。 5、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料 等物品进行及时清点核查， 手术巡回护士和手术

6、器械护士共同核查签 字并完成手术清点记录 。手术清点记录一式两份，一份手术室留 档，一份归入病历。 手术清点记录内容包括患者姓名、 住院病历号 （或 病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、签名等。 资料个人收集整理，勿做商业用途 5、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 3 / 12 勿做商业用途 个人收集整理 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达 医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本

7、科室实施手术安全核 查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 9、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责， 认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理， 提出持续改进 的措施并加以落实 。 资料个人收集整理，勿做商业用途 10、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相 互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分别按50 元/ 例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。并予以院内通报 。 资料个人收 集整理，勿做商业用途 11、手术安全核查表应归入病案中保管，手术病历无手术安 全核查表视为不合格病历（单项否决） ，将对主管医师按不合格病历 的相关规定进行处理 。 资料

8、个人收集整理，勿做商业用途 12、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度， 并严格按照查 对制度的要求进行逐项交接。 4 / 12 个人收集整理 勿做商业用途 核查有误 麻醉 麻醉实施前： 手术医师主持（ 唱 读）、麻醉医师、手 术室护士三方核查 核查无误 核 查 无 误 手术开始前： 麻醉医师主持 （唱读）、手术室 护士、手术医师 三方核查 核查有误 核查无误 开始手术 手术结束、患者离开手术室前： 手术室护士主持 （唱读）、麻醉 医师、手术医师三方核查 资料个人收集整理，勿做商业用途 手术风险评估制度与流程 为了保证医疗质量， 保障患者生命安全， 使患者手术效果得到科学客观的评 估，诊治医

9、生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、 科学 5 / 12 勿做商业用途 个人收集整理 的手术方案， 当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案， 使患者得到及 时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。 资料个人收集整理，勿做商业 用途 1. 手术患者都应进行手术风险评估。 2. 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像 与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 资料个人收集整 理，勿做商业用途 3. 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评 估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的

10、手术计划和麻醉 方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手 术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后 再进行评估。 资料个人收集整理，勿做商业用途 4. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属 沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 资料个人收集整理，勿 做商业用途 5. 手术风险评估填写内容及流程 术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人 进行评估， 做出评估后分别在签名栏内签名。 由手术医生根据

11、评估内容计算手术 风险分级。评估内容如下： 资料个人收集整理，勿做商业用途 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类： 类手术切口（清洁手术） 类手术切口（相对清洁切口） 类手术切口（清洁 -污染手术） 类手术切口（污染手术） 麻醉分级（ ASA 分级） 参照美国麻醉医师协会 （ASA） 病情分级标准： I- 级： P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人； P6：脑死亡的患者。 手术持续时间 6 / 12 勿做商业用途 个人收集整理 手术

12、风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在 3 小时内完成组”；“手术超过 3 小时完成组” 资料个人收集整理，勿做商业用途 属急诊手术在“ ”打“”。 手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。 随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。 手术风险评估流程 资料个人收集整理，勿做商业用途 科室： 资料个人收集整理，勿做 拟实施手术名称： 医院手术风险评估表 术前医师按照手术风险评估 号表：对病人姓评名估：，内容包括住院号： 商业用途 病情评估 日期： 年月 I 类手术切口（清洁手术 心理评估 1、手术切口清洁程度 评估结束后拟定手术方0 案III 类手术切口

13、（清洁 - 污染手术） 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和 / 或尿道插 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 管；告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托手人术中签需名采取消毒措施的切口 患者没有意识障碍 II 类手术切口（相对清洁手术） 0 IV 类手术切口（污染手术） 1 上、下呼吸评道估，上有、疑下问消化或道困，难泌，尿生组织会诊严并重上的报外伤医，务手科术切口有炎症、组织坏死，或有内 殖道或经以上器官的手术； 脏引流管。 患者进行气道、食道和 / 或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 3. 手术类别 手术医生签名：

14、 2、麻醉分级 （ASA 分级 ） P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 1. 浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 2. 深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 3. 器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 4. 腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 T1：手术在 3小时内完成 P6：脑死亡的患者 麻醉医生签名： 4、手术持续时间 随访：切口愈合与感染情况 7 / 12 T2：完成手术，超过 3 小时 1 切口甲级愈合 切口感染 - 浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“ ”打钩“”后

15、，分 值相加即可完成！ 急诊手术 巡回护士签名： 手术风险评估： 手术切口清洁程度（分） +麻醉 ASA分级（分） +手术持续时间（分） =分， NNIS分级： 0- 1- 2- 3- 个人收集整理 勿做商业用途 8 / 12 勿做商业用途 个人收集整理 手术部位标识制度与流程 一、择期手术或急诊手术术前， 责任护士遵医嘱对手术患者进行 查对（内容包括： 床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。 资 料个人收集整理，勿做商业用途 二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。 三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧 手术部位注明左、右。 四、患者到手术室前，责任护士再次

16、核对手术患者的床号、 姓名、 手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。 资料个人收集整理，勿做商业用途 五、手术病人确认流程： 1、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开出后用记号笔或棉签 蘸龙胆紫对患者手术部位进行体表标识，以“”作为标识标志，并 与患者或家属共同确认及核对手术部位 。 资料个人收集整理，勿做商业用途 2、接病人时，手术室人员与病房护士共同核对患者床号、 姓名、 性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后 双方签字，将患者送到手术室 。 资料个人收集整理，勿做商业用途 3、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进 行四方核对， 特别是涉及左右侧时， 再

17、次确认手术部位体表标识并签 字。 4、手术医生与麻醉师、手术室护士在手术切皮前再次核对患者 的姓名、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认 无误后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者 9 / 12 勿做商业用途 个人收集整理 离开手术室前“三确认” 。 资料个人收集整理，勿做商业用途 5、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平 面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，手术 标记执行率 95% 。资料个人收集整理，勿做商业用途 六、无手术部位及体表标识的手术病人麻醉科可以拒绝接病人入 手术室。 10 / 12 勿做商业用途 个人收集整

18、理 版权申明 本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。 版权为张俭个人所有 This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jians personal ownership.资料 个人收集整理，勿做商业用途 用户可将本文的内容或服务用于个人学习、 研究或欣赏， 以及其 他非商业性或非盈利性用途， 但同时应遵守著作权法及其他相关法律 的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。除此以外，将本 文任何内容或服务用于其他用途时， 须征得本人及相关权利

19、人的书面 许可，并支付报酬 。 资料个人收集整理，勿做商业用途 Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and other non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of this website and its relevant obligees.