2010楚州中医院医院管理年活动方案doc

1、淮安市楚州中医院2010 年“持续改进质量，保障医疗安全”的医院管理年及2010 年“医疗质量万里行”活动方案2009 年在全国开展的“医疗质量万里行”活动，对促进医院规范医疗行为， 改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结 2009 年 “医疗质量万里行”活动经验的基础上，结合我院工作实情，综合归纳制定楚州 中医院 2010 年“持续改进质量，保障医疗安全”的医院管理年及 2010 年“医疗质 量万里行”活动（以下简称两项活动）方案如下：一、指导思想深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和中共中央 国务院关于深化 医药卫生体制改革的意见 有关精神，坚持以科学发展观为指导

2、， 坚持以人为本， 按照深化医药卫生体制改革有关要求， 继续把以病人为中心， 保证医疗质量和医 疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系 作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续 改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。二、活动主题：医院管理年的活动主题是“以病人为中心以提高医疗服务质 量”，医疗质量万里行活动的主题是“持续改进质量，保障医疗安全”。三、工作重点及活动内容（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质 量、医疗安全意识。1、开展全员安全教育知识培训。院长室、医务科对医务人员开展医疗质 量、

3、医疗安全和相关技能的教育培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。 通过培训， 更新各临床主要负责人、 质量安全管理人员和全体工作人员的质量安 全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。2、开展公众就医知识宣传教育。院办、防保科组织相关宣传材料、科普 读物和宣传教材，采取现场讲座、宣传栏、开健教课、进社区宣教等方式方法对 老百姓进行就医知识宣传教育， 引导群众正确认识医学科学和医疗风险， 正确择 医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患 者合法权益。3、开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动宣传。利用多种形式围绕 两项活动主题开展形式多样的宣传，要注意突出管理、

4、突出质量、突出安全，营 造有利于促进医疗安全、改善医患关系的舆论氛围。（二）规范医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。4、落实医疗核心制度，规范诊疗行为。要坚持落实首诊负责制度、三级 医师查房制度或上级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、 疑难病例会诊 制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，要不断规范临床检查、 诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。5、认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和 管理制度， 严格实施医疗技术分级管理。 建立健全医疗技术临床应用管理的相关 规章制度和技术管理档案， 落实手术分级审批管理制

5、度、 重大手术报告制度和新 技术准入审批备案制度。 对手术医师实行资格准入， 对其专业技术能力要经过审 核后，方可授予相应的手术权限， 并采用动态管理的方式保证医师以最好的技术 状态面对工作。加强围手术期的质量管理， 对手术病人实行病情评估制度， 遵循 诊疗规范，结合病情变化， 拟定最佳诊疗方案， 重点落实术前讨论、 手术适应症、 操作规范、术后观察及并发症的预防与处理制度。 建立麻醉操作主治医师负责制， 做到麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分， 术中和术后监护有力， 麻醉复苏全 程观察，麻醉意外处理及时。6、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落 实医德考评和医师定期考

6、核制度， 规范医疗服务行为， 提高医务人员职业道德素 质和医疗服务水平。7、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理， 建立医疗质量持续改进机制。（三）着力落实医院感染管理各项措施。8、院感科作为防控院内感染的职能部门，建立健全管理组织，制定工作 方案和措施，落实责任明确任务， 认真严格地落实控制医院感染的一系列技术规 范和标准。 建立医院感染病例诊断和报告制度并加以落实。 要加强医院感染监测 工作，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制方面工作， 及时发现医院感染隐 患，及时采取措施进行防控， 最大限度地降低医院感染发生的风险。 要加强对新 生儿病房、血液透析室、重症监护室、

7、感染性疾病科、手术室、消毒供应中心等 重点部门的医院感染管理， 严格执行有关规章制度和技术操作规范。 对消毒药械 和一次性使用的医疗器械、 器具相关证明进行审核， 对按规定可以重复使用的医 疗器械要严格按要求进行清洗、消毒灭菌，并规范进行消毒效果监测。（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。9、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通， 提高病人满意度。社保科负责门诊有就诊咨询及其他便民服务，环境清洁温馨， 标识规范醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理， 逐步实行电话、网上预约挂号， 积极推行复诊病人预约诊疗服务， 缩短患者等候 时间。10、门急诊与住

8、院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合 理、便捷、连贯。11、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时 间。12、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手 术前平均住院日。（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目 标。13、各临床科室要严格按照医疗安全管理的相关法律法规要求，着重抓好 安全教育和防范工作，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作 的各项防范措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保 2010 年各项 病人安全目标（已下发各科）落到实处。14、做好安全生产排查，确保医院安全。保卫科、总务

9、科健全完善的安全 生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程，明确人员认真排查安全生产基 础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，整治安全生产 制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方 面存在的薄弱环节。对重要设施、 装备、关键设备和装置的日常维护保养加强管 理，保证其安全运行，特别加强对放射科、氧气供应室、危险品库、配电室、压 力容器及电梯的安全管理，配齐配全劳保防护用品，防止漏电、漏气、漏水。加 强消防安全管理，设有消防预警系统，做到消防通道畅通，无障碍物，消防设施 齐全，有专人管理，标志醒目。加强应急工作管理，完善各类应急预案，做好应 急救

10、援物资的配备和维护，定期开展应急演练。药村科加强毒、麻、精、放等特 殊药品的安全管理，建立健全管理制度并认真落实，确保安全。 加强实验室生物 安全管理，全面开展生物安全检查，重点检查制度建设落实、硬件设施、人员管 理、应急处置等方面情况。（六）落实单病种质量控制。15、年内选择：急性心肌梗死、肺炎（住院）、脑梗死、髋膝关节置换术、 施行单病种质量控制指标。（七）合理使用抗菌药物。16、贯彻实施处方管理办法、关于加强全国合理用药监测工作的通 知、抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）和卫生部办公 厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 200938 号）等 规定要求

11、，积极推进临床合理用药。17、施行处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药 及时予以干预，从而促进医师临床合理应用抗菌药物。18、按照抗菌药物临床应用指导原则规定，建立健全抗菌药物分级管 理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实推进合理用药工作。19、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药 物预防性应用的管理。 加强临床微生物检测、 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测 工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。20、认真做好合理用药监测工作， 要按照监测工作方案的要求， 认真、及时、 准确的做好数据收集和上报工作。（八）加强临床检验的质量控制。2

12、1 、严格执行临床检验项目标准操作规程和仪器操作维护规程， 保证检测系 统的完整性和有效性。开展符合卫生行政部门公布的检验项目，提供 24 小时急 诊检验服务， 保证检验项目及时间满足临床需要， 对开展的临床检验项目要进行 室内质量控制和室间质量控制。四、活动步骤（一）动员部署阶段（ 2010 年 7 月中旬） 院部制定印发医院活动方案，对两项活动有关工作进行部署。（二）组织实施阶段（ 2010 年 7 月至 2010 年 2 月）1 、贯彻落实。 各科室按照医院统一部署， 进一步完善和健全组织管理体系， 对活动目标任务进行细化，分解， 全面促使两项活动顺利有力开展。 广泛开展宣 传，营造活动

13、氛围，利用舆论监督和自查相结合的方法，查找问题，进行整改， 不断将活动引向深入。2、检查指导。院长室适时抽调医、护、药、院感、防保、总务、保卫等职 能部门负责人组织专班对活动开展情况进行检查指导和综合评估， 总结和推广活 动的好经验、好做法和好典型，通报各科室活动开展情况，促进活动有序推进。3、督导抽查。根据活动安排，随时准备迎接上级主管部门的抽查。五、活动要求（一）切实加强领导，狠抓制度落实。一把手院长负总责，业务院长具体抓， 成立“两项活动”领导小组，切实加强对两项活动的领导，狠抓各项制度措施的落 实，严格规范医疗行为，优化医疗环境，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。（二）突出质量安全建