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1、精品文档 鉴定编号 昆明市 职工因工（病）劳动能力鉴定表 鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式： 昆明市劳动能力鉴定委员会办公室 填表说明： 一、工伤认定结论一栏，按工伤认定结论通知书填写。 二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在1 6中的方 框内打“”。申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申 请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。 三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的 工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定 点医疗机构。 四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程， 伤病检查、化验等情况和医疗机构诊

2、断结果。 五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应 写明与伤病者的关系。 六、本申请表一式三份。 昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表 姓名 联系电话 单位 名称 联系人 联系电话 单位 详细 地址 邮政编码 组织机构代码 申请 鉴定 目的 请在内打单项选择 1、口工伤评残鉴定。2、口工伤直接导致其他疾病确认。3、 延长医疗期确认。4、因病劳动能力鉴定；5、再次（复 查）鉴定。6、工伤与疾病的因果关系鉴定。7、配置（更 换辅助器）确认；8 工伤康复评估确认；9、口其他：受 委托的劳动能力鉴疋。 工伤认 工伤证号 定结论 伤病发生 诊治医疗机构 时间 医疗机构伤 病诊断结论 伤病诊治过程简述（可附页） 个人 意见 签字年 月日 用人 单位 意见 盖章年 月日 提供 资料 情况 1、昆明市因工（病）劳动能力鉴定表 张；2、工伤认 定书 张；3、医疗机构出具的诊断证明 张；4、门 诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、半 寸照片 张；7、其他资料 页。 备 注 专家组临床检查结论及鉴定意见 日 月 年 : : : 员 况 论 据级 级具赖成 情 结 依等 等器依组 体 断

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