菜鸟学呼吸机

1、菜鸟学呼吸机（个人总结）想起当时初到省医ICU进修的时候，对着病房里面一台台的呼吸机，看着呼 吸机面板上的一大堆英文字母及数字，还有各种曲线，因以前从来没接触过呼吸机，故茫茫然不知所云，不知从何处下手，好比初夜时不知从何处下手一样。曾经也看过那些厚厚的关于呼吸机使用的专著， 但里面的内容实在深奥， 对于我这种初学呼吸机的人来说，实在没那种耐性一页页看下去。也曾见过我院一位专家，把一个上了呼吸机的严重心衰患者的PEEP关闭了，还自以为是正确的， 这时，我感觉到学点呼吸机知识是多么的重要，虽不能像呼吸科医生那样把呼吸机运用得炉火纯青，但也不至于像那位专家那样，所以只有静下心来，找一些关于呼吸机的资

2、料看。现在结合自己看过的资料， 写下总结因是参考一些资料，故有些内容和某些资料雷同。因为是初学的菜鸟，所以写的都是一些很基础的东西，希望高手们不要见笑。同时，初学者未免错漏百出，希望高手们批评指正。其实呼吸机和平时使用的电视机电脑一样，也是一台机器，我们就当它是一 台家用电器使用。首先，应该找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。其次，找到呼吸机的氧气管路和空气管路，没有空气压缩机的呼吸机只找氧气管路呼吸机送就行。在使用呼吸机前，氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接， 出的气体就来自高压气源，要注意检查高压气源的压力表，保持压力在正常工作范围（0.3-0.5Mpa ）。管道在病,空气3

3、7摄而先经过呼 为了达到和正 湿润、加然后，连接呼吸机的外管道。呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分， 人端通过“ Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。我们知道，正常人在吸入空气时，空气会先经过鼻、咽、喉（即上呼吸道）， 在上呼吸道会被过滤、湿润、加温或冷却，到达隆突时空气湿度基本饱和，温度达到 氏度左右，但对于气管插管或气管切开的病人来说，吸入气都不经过上呼吸道，吸机的外管道，再进入气管，所以呼吸机的外管道相当于正常人的上呼吸道，:常解剖结构一样的功能，我们人为地增加一些配件，使呼吸机外管道也具有过滤、温或冷却的功能，所以在吸气管道上会装上过滤器、加温湿化器（或人工鼻）。湿化方法：1

4、、湿化器：湿化器温度需达 35-37摄氏度，相对湿度大于 75%但温 度超过41摄氏度会造成气道损伤。 2、人工鼻：插在呼吸系统和气管插管之间，但无效腔可 增加到150毫升，故可增加患者呼吸功。注意一:吸气过滤器一定要安装在机器端，然后再连接加温湿化器。注意一：千万要注意插好电源后打开，不然加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，进入病人气管内的气体可就是又干又冷的。V .、 : -注意二：定要插上专门的温度计， 不然那里就加温湿化器上可能会有个小温度计的插口，漏气了。注意四：Y”型管与病人如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话，人工鼻一定要安装在 的气管导管或气管切开导管之间。由于呼吸机外管

5、道暴露在室温下， 温度低于体温， 因此加温后及病人呼出的气体会 在管道上形成冷凝水。 处理冷凝水常用的方法有两种： 一种是使用集水瓶， 通常要放置在病 人与呼吸机之间的最低点 （当然也没这么绝对， 只要明显比病人低就行了， 这样冷凝水就不 会倒灌入病人气管内） 。另一种是使用带加热丝的管道， 但在呼气管道末端也会有一个较大 的集水瓶。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除，否则会增加管道阻力。初学者应将呼吸机外管道反复安装几次， 越熟练越好。 多数 ICU 的呼吸机外管道都 是由护士连接好放在那里待用的， 但我还是觉得作为医生也应熟悉怎样连接， 以备不时之需， 万一和你值班的护士也是菜鸟，

6、而那时刚好呼吸机管路有问题了，你自己也会连接。还有，气管插管有个气囊，气囊压力应在 25-30cmH2O （指南上是25-30cmH2O , 但有的资料是小于 25cmH2O ），我们一般用注射器往里面注气 7-10ml 就行， 不需常规定 期放气，但需常规监测气囊压，但很多基层医院缺乏仪器监测。做好以上这些后， 就开始对呼吸机的控制面板进行操作， 先选择呼吸模式， 然后调 整该呼吸模式的参数。所以以下内容得学习下。机械通气有 3 个环节：1、吸气的开始：即触发；2、送气：在送气环节，呼吸机必须完成送气的量化指标，即完成送气目标， 这一目标用容量（潮气量）或压力来衡量，即容量控制或压力控制；3

7、、吸气向呼气的转换：即切换。触发 ：有 2 种。1、强制触发（时间触发） ：是呼吸机根据设置的呼吸频率强制启动通气，比如， 如果呼吸频率设置为 20次/分，那呼吸机每隔 3秒钟就开放吸气阀， 启动送气 1次，即触发 1 次，即时间触发，无论病人是否需要通气，都会强制进行。2、 同步触发 ：呼吸机主动探测病人开始吸气的信号，一旦发现这种信号， 即开放 吸气阀，开始送气，呼吸机的触发与病人吸气动作的开始相同步。分两种： 流量触发 ：在呼气末，吸气阀和呼气阀并非完全关闭，而是由一股连续气流从 吸气阀送出，经过呼吸管路后， 从呼气阀排出。这股持续气流就叫基础气流。如果病人不吸 气，从呼气阀排出的基础气

8、流流量不变， 如果病人吸气， 呼气阀排出的气流就会比吸气阀送 出的气流有所降低， 减少的幅度达到触发阈值时， 呼吸机被触发， 在完全开放吸气阀的同时 关闭呼气阀，送气开始。此触发应用较多（原因见后面）。 压力触发 ：每到呼吸末，吸气阀和呼气阀都处于关闭状态，如果病人做吸气动 作，呼吸机管路内压力就会降低， 降低到触发阈值时， 这种吸气努力信号就会被呼吸机探测 到，从而触发呼吸机，开放吸气阀，开始送气。由于压力触发时，病人需要在盲管中吸气，并直到形成一定的负压值，呼吸机才 会送气， 因而采用压力触发时， 病人触发呼吸机所需要的呼吸功更高， 而流量触发恰恰相反。 常用压力触发值为一0.5 1.5c

9、mH2O,流量触发值为2-5升/分。病人呼吸窘迫、急促时， 应调高触发的绝对值，避免呼吸频率过快；病人吸气肌力较弱时， 调低触发绝对值，保证病 人吸气肌得到有效休息的同时保证吸气的同步性。切换 ：指吸气结束并转换为呼气的过程，该环节实现有赖于吸气阀关闭及同时发生的呼气阀的开放。呼吸切换的依据包括时间、容量、流量及压力。1 、时间切换：通过规定吸气时间来实现，一旦达到规定吸气时间，即发生切换。2、容量切换：通过规定送气容量（吸气潮气量）来实现，一旦达到规定的容量，就发生切换。3、 压力切换：预先设置一定的气道压力值，一旦气路内压力达到该预设值，就会 发生切换。4、流量切换：呼吸机以预设压力送气时

10、，起始流量很高（峰流量），管路内压力达到预设压力时，为了保证管路压力不会超出设定压力，流量必然逐渐降低，当流量降低到某一数值时，即关闭吸气阀，开放呼气阀，完成切换。通常以峰流量的某个百分比值作为流 量切换的量化指标，多采用峰流量的5%-25%乍为流量切换的指标。呼气灵敏度（Esens）:在吸气过程中当流速减至峰流速值的25%右时呼气阀打开，病人呼气开始时无阻力感觉（此时吸气转为呼气），仅在自主模式起作用（后面有提到）。 PB840呼吸机有此设置。送气：有容控和压控。1、容量控制通气（VCV :是以潮气量为送气目标，比如，设置潮气量为500ml,呼吸机就会将500ml为送气目标，达到目标后，转为

11、呼气。如图:基本控制参数：潮气量（6-12ml/kg ）、送气流速（或峰流量）。只有在容控方式下才需要控制流速：恒流速：以不变流速向容积相对恒定的容器内持续吹入气体，其内压力不断升高当送气结束转为呼气之前的一刹那， 压力达到最高点，即峰压。气道峰压可能对肺组织造成 损伤。一般选30 L/min 。递减流速：避免峰压对肺组织损伤，一般选60L/min 。按需流量：若呼吸机有按需气流功能，可根据病人需要，提供额外气流量。管路顺应性补偿。VCV勺特点：不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，潮气量保持恒定。但在呼吸 系统顺应性下降或气道阻力升高时，吸气峰压也升高。不管病人呼吸能力如何，吸气峰流速保持恒定。

12、根据临床需要可以选择流速波型，包括方波、减速波、正弦波等。但在病人呼 吸需求增加时，可能会造成病人与呼吸机的不同步。VCV勺吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间。VCV寸阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷，而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容损伤。2、压力控制通气（PCV :以达到设定的吸气压力为目标，一般采用时间切换， 即达到吸气时间后吸气切换为呼气。如图：疽:（勖V *孔/ 12 v40 IE M1皿）珥一7之4G *fl诃12 k 194S斶4/a r m024giiaisH4-4空力悅制逝基本控制参数：吸气压力 （15-30cmH2O、吸气时间或吸呼时间比

13、（1 : 1.51 : 2）。 PCV的特点是：不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定。而潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。吸气流速是可以变化的，流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。病人需求增加时，呼吸机会增加输送的流速和潮气量，因此可以改善病人与呼吸机的同步性。PCV的流速波型始终为减速波。吸气时间可在呼吸机上设定。压控（PCV是定压型，压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气，而使肺内分流获得改善。3、压力调节容量控制通气（PRVC压控具有压力平稳的优点和潮气量不稳定的缺点，容控具有潮气量稳定的优点和压力不

14、稳定尤其是峰压较高的缺点，PRVC是用压力控制的方法送气，避免了容控的峰压，以设定容量为目标，保持容量的相对稳定。基本控制参数：目标容量、吸气时间或吸呼时间比。呼吸模式：分控制通气和自主呼吸。一、控制通气：对通气三个环节（触发、送气、切换）进行机械控制的呼吸。1完全控制通气（CMV :对机械通气的三个环节全部进行控制，用于自主呼吸很 弱或消失病人。触发：时间触发送气：压力/时间控制或容量控制切换：时间切换或容量切换2、辅助控制通气（A/C）:允许病人主动触发，但病人在设定的呼吸间隔内不触发 时，呼吸机自动转换为强制触发。用于自主呼吸较弱的病人。比如，设定频率20次/分，意味每3秒送气1次，在该

15、时间段内，若病人有1次以上主动触发，呼吸机会按照病人主动触 发，进行同步送气，若病人没主动触发， 呼吸机会自动转为强制触发并送气。因此实际频率 至少20次。如图：辅助控制通气触发：主动触发或强制触发送气：压力/时间控制或容量控制切换：时间切换或容量切换，也可流量切换参数设置：容量控制A-C：潮气量、吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEER氧浓压力控制A-C:吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEER氧浓度3、同步间歇指令通气（SIMV）:呼吸机仍以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。自主呼吸与控制通气相结合，在触

16、发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸。在病人没有自主呼吸时，SIMV与CV A/C和IMV一样，病人获得的都是VIMB（呼吸机启动的强制通气）。病人有自主呼吸时，SIMV相当于PIMB（病人触发的强制通气）+自主呼吸。适用病情较轻，不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。如图：同步间歇指令通气IURITAN I BENNETT卩也00帕3010比 Gt盃SIMV与A/C的区别：开始时候，还真搞不明白 SIMV与A/C的差别，但经过查阅有关资料后，终于悟出两者区别所在：（1）SIMV模式并非每次触发都给以控制呼吸，每个既定时间段内仅给以一次控制呼吸，比

17、如，SIMV呼吸频率设为10次/分，意味每6秒钟给予1次控制呼吸，且在此 6秒钟 内仅给予1次控制呼吸，呼吸机会自动将1次控制呼吸的时间段分为2个片段，其一为触发窗，其二为强制窗，发生在触发窗的第一次主动触发就会给予该时间段的控制呼吸，若触发窗结束，病人仍无自主呼吸触发，在整个触发窗内都没出现主动触发，在进入强制窗的第一时间，即给予强制触发，呼吸机即输送一次强制通气VIMB,完成本时间段的控制通气。（2）再如，A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB 在病人有自主呼吸触发时，A

18、/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气 PIMB而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这 22 次里只有 12 次（也就是设定的那个最低的呼吸频率， 但也是病人自主呼吸触发的， 即 病人触发的强制通气 PIMB）是强制通气，其余10次则是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在A/C时就都会是PIMB,而在SIMV就都是PIMB+SPONT还举例说，呼吸机

19、上显示都是 20次/分，设定的最低频率都是10次/分。A/C模式这20次都是PIMB,也就是说都是 A（Assisted Ventilation） ，没有 C（Controlled ventilation） 。因为前面说过 的节律，所以 20 次/分时的呼吸周期是 3秒，而最低频率 10次/分的周期是 6秒，这样，病 人每次触发都在 VIMB之前发生，因此就都是 A 了。（3）A/C 模式下，当自主呼吸超过设定频率时，每次送气都是按预设条件实施，而 在SIMV模式下，超出的那部分呼吸次数由病人自己完成，呼吸机充当氧存储器的作用，但 可以在SIMV+PSV模式下对超出部分利用PSV提供辅助。SI

20、MV+PSV模式：比如我们设的频率为10次，那么机器设的呼吸周期就是6s，一般机器触发窗好像是固定的，比如西门子呼吸机触发窗是 25%，那就是在一个呼吸周期如果最后1.5s 没有自主呼吸触发的话，那么机器就自动按预设的参数供气（容控或压控），如果有自主呼吸触发，同样机器还是按预设的参数供气（容控或压控），不同的只是一个是自主呼吸触发，一个是被动呼吸。然后如果患 者在一个呼吸周期剩余 75%时间内有自主呼吸的话， 机器就按所设置的 PS（pressure surport） 给与一定的压力， 这个时候你看到监测的潮气量则是患者自主呼吸的潮气量，这个值可以判断患者呼吸肌情况，肺顺应性。（4）A/C模

21、式下，如果呼吸机设定的频率高于患者自己的呼吸频率，则总频率为设定的呼吸机频率， 如果设定的频率低于自主呼吸频率， 则总频率为自己呼吸的频率。 且无论 频率如何，每次输送的潮气量或通气压力都是按预设值完成。A/C 模式结合了控制和辅助通气的特点， 需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。 当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即 切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。 由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期 （频率越快， 呼吸周期越短； 频率越慢， 呼吸周期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率超过设

22、置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMBo这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动 VIMB只要病人有自主呼吸触发，即发生PIMB,（5）SIMV模式下，如果设定频率高于自主呼吸频率，总的为呼吸机设定频率，如果设定频率低于自主呼吸频率，则总频率为自主呼吸频率。优势在于可以在提供一部分辅助通气的前提下， 允许自主呼吸的存在， 有助于锻炼患者的呼吸能力， 这也是它可以作为脱机模 式的主要原因之一。在 SIMV下会有三种呼吸形式，A（assiit）. C（co ntrol） .S（spo nt）,该三种呼吸形式在

23、 PB840呼吸机上可有显示。 这里有时间窗这个概念， 如果在时间窗外病人 触发了呼吸，那这次呼吸就是S,潮气量的产生数值由病人自己的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸，那这次呼吸是A,潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送一次气，这次呼吸是C,气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的不同，一种是A, 种是Co参数设置： 容量控制 SIMV： 潮气量 、吸气流速 、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度压力控制SIMV:吸气压力、吸气时间、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP 氧浓度二、自主呼吸

24、 ：病人对通气三个环节（触发、送气、切换）进行自主控制的呼吸。1 、完全自主呼吸 ：不可能常规应用。2、辅助自主呼吸：病人在自主呼吸时，呼吸机给以一定的吸气支持。持续气道正压通气（CPAP :通过按需阀或持续气流，在气道内形成持续正压，增加肺的闭合容积，就是病人在基础压力提高的情况下进行的完全自主呼吸，故应用CPAP的病人必须具有正常的呼吸驱动功能。可通过2种系统实施：按需阀系统：大多数呼吸机通过按需阀和呼气末正压阀实现，按需阀为压力触发或流量触发，可通过呼吸机监测，缺点为需要病人作吸气努力打开按需阀，使其呼吸功增加。持续高流量系统：缺乏监测，但可降低呼吸功。如图:10 cmPEEPH.O基本

25、控制参数：仅需设定CPAP水平（5-15 cmH2O。按需阀系统设置压力水平及触发灵敏度，持续高流量系统设置气流阈值和基础气流。优点：增加肺功能残气量、促进塌陷肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合。缺点：CPAPE力水平过高，可使肺过度充气降低潮气量，导致通气不足；当病人存 在肺过度充气时，若病人不耐受，可明显增加吸气功；如使用按需阀系统，呼气末正压阀的气流阻力高，增加呼气做功。压力支持通气（PSV :是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式，对病人的自 主呼吸给予支持。可作为呼吸较稳定病人的一种辅助通气模式，也可作为撤机手段。对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并

26、由病人来结束的通气支持。基本控制参数：支持压力值（PS,根据病人潮气量或平台压选择压力水平，一般5-12 cmH2O）COPD 15-25 cmH2Q ARDS20-35 cmH2O，流量切换值或呼气敏感度 （Esen） （15%-25% 5升/分），触发灵敏度，但要同时设置窒息通气以保证病人安全。优点：呼吸主要由病人自己控制，人机对抗少，病人较舒适；压力支持水平越高,呼吸机做功越多，病人做功就越少，随着PSV压力支持水平增加， 潮气量逐渐增加，而呼吸频率逐渐降低；应用 5-12 cmH20的PSV时，呼吸机做功可完全克服气管插管和按需阀的附 加阻力，减少病人做功； 通过调节PSV压力支持水平

27、，病人可完全不做功，也可逐渐增加做功水平，有利于呼吸机锻炼；PSVW助于撤机困难病人尽早撤机。缺点：潮气量不稳定。为保证病人安全，应设置备用通气或窒息通气。 （3）双水平气道正压通气（ BIPAP）： 指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气 道正压，高压力水平（Phigh）和低压力水平（Row ）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、 高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气量（FRQ的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。参数设置：高压水平（fgh）、低压水平（Pow ）即PEER高压时间（Tnsp）、呼吸 频率、触发敏感度一般参数设置 ：一、呼吸频率（f ） :

28、 CMV或 A/C模式按照正常人呼吸频率设置，SIMV模式控制呼吸的频率应小于15次/分（若高于15次/分，则与A/C模式一样）。二、吸入氧浓度（ Fi02）： 50-60%，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。 机械通气初始阶段，可给高FiO2（ 100%以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO、 PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低 FiO2至50鸠下，并设法维持 SaO90%若不能达上述目标，即可加用 PEEP增加平均气道压，应用镇静剂或 肌松剂；若适当PEEP和MAF可以使SaO90%应保持最低的FiO?。三、呼气末正压（PEEP :通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、

29、改善氧 合、延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防 止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压，但可升高胸腔内压，导致静脉回 流减少、左心前负荷降低。按压力-容量曲线下拐点以上 2-3 cmH2O设置PEEP也可从3-5 cmH2O开始，20-30 分后测PaO2如达不到预计氧合目标值，每次增加 2-3cmH2Q逐步提高，最高不超过 15 cmH2O大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5 cmH2O的PEEP胸部或上腹部手术病人，术后机械通气采用3-5 cmH2O勺PEEP有助于防止术后肺不张和低氧血症。ARDS可用较大PEEP COPD及哮喘

30、用较小的 PEEPCOPD或哮喘等阻塞性通气障碍的病人，胸部听诊同时逐渐增加 PEEP当哮鸣音消失或减弱时的PEEP，为合适的PEEP四、吸呼比（ I ： E） ： 1： 1.51 ： 2，吸气时间 0.8-1.2 秒。吸气时间长，可 提高平均气道压， 改善氧合， 但病人不易耐受， 而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压， 加重对循环干扰。五、触发灵敏度：压力触发为-0.5到-1.5 cmH2O流量触发为2-5升/分。流量 触发比压力触发敏感， 呼吸机反应时间较短， 更易实现人机同步， 流量触发较压力触发能明 显减低患者呼吸功， 故流量触发较常用； 但若触发敏感度过高， 会引起与病人用力无关的自 动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。六、峰流速 ： 40-60L/min 之间，流速波形常用减速波。容控时才需要设置流速， 压控不需设置。七、潮气量（ VT） ： 6-12ml/kg 。八、呼吸机对气道压力的监测 ：如图:End-expiratory pressureAPB0Time (sec)A. PIP. B1、气道峰压（pip）:指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值