医药学院教学泌尿系统临床

1、掌握 v肾图曲线的构成？各段的代表意义？ v异常肾图的临床代表意义？ v肾动态显像的原理、临床应用？ v肾小球滤过型、肾小管分泌型代表药物？ 泌尿系统核医学泌尿系统核医学 v概述 v肾图检查 v肾动态显像 v肾静态显像 v膀胱反流显像 肾图检查肾图检查 一、原理一、原理 v静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不 被再吸收的放射性示踪剂 v用肾图仪记录双肾的时间-放射性活度曲线 v反映双肾血流灌注、肾实质功能及尿液排泄的生理 过程，称为肾图 (renogram) 示踪剂示踪剂 131I-邻碘马尿酸（ 131I-OIH ） 99mTc-硫基乙酰三甘氨酸（99mTc-MAG3 ，） 99mTc

2、-双半胱氨酸（99mTc-EC ） 99mTc-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA ） 二、操作方法二、操作方法 受检者检查前30min饮水300ml，检查前排空膀胱。 检查前2天停用利尿剂 常规检测 坐位或仰卧位，肾图仪 后腰部 探测记录 移植肾检测 仰卧位，前位探测记录，右髂窝位置。 静脉“弹丸”式注射示踪剂 启动肾图仪，记录双肾曲线1520min ：肾动脉血流灌注 ：与有效血浆流量、 肾小球滤 过率和肾小管分泌功能有关； ： 与尿流量和尿路通畅与否有关 正常肾图及意义正常肾图及意义 Tmax5min T1/245% Tmax1min，峰值差30%， RI值25% 单侧：急性上尿路梗阻；

3、 双侧：急性肾功能衰竭和 继发于下尿路梗阻所致的 双侧上尿路引流受阻 a段基本正常，段基本正常，b段持续上段持续上 升，至检查结束时也不见升，至检查结束时也不见 下降的下降的c段段 多见于脱水、肾缺血、多见于脱水、肾缺血、 肾功能受损和上尿路肾功能受损和上尿路 引流不畅伴轻、中度引流不畅伴轻、中度 肾盂积水肾盂积水 a段正常或稍低，段正常或稍低，b段上升缓慢，峰时后延，段上升缓慢，峰时后延， c段下降缓慢，峰顶圆钝，呈抛物线状段下降缓慢，峰顶圆钝，呈抛物线状 多见于上尿路梗阻，肾盂积水 伴肾功能受损 a段基本正常，段基本正常，b段上升段上升 缓慢，近似于同水平延缓慢，近似于同水平延 伸，不见明

4、显下降的伸，不见明显下降的c段段 (4)低水平延长线型：低水平延长线型： 肾功能肾功能严重严重损害和损害和 急性肾前性肾功能衰竭急性肾前性肾功能衰竭 慢性上尿路严重梗慢性上尿路严重梗 阻伴肾功能阻伴肾功能严重严重受损受损 见于肾脏无功能、肾缺如 （本底放射性） 肾功能重度受损，尿路通畅 a段低，段低， b段不出现，段不出现，a 段后曲线逐渐递减。段后曲线逐渐递减。 (6) 阶梯状下降型 v尿路通畅, 尿路痉挛 a、b段正常，段正常，c段呈段呈 规则或不规则阶梯状规则或不规则阶梯状 下降。下降。 (7)单侧小肾图型 v多见于一侧肾动脉狭窄或先天性一 侧肾脏发育不良。 l双侧对比，一侧肾图正常，而

5、另一侧双侧对比，一侧肾图正常，而另一侧 肾图幅度明显减低肾图幅度明显减低 l峰值差峰值差30 l曲线形态保持正常曲线形态保持正常 临床价值 v肾血管性高血压 v分肾功能判断 v尿路梗阻的诊断及追踪观察 v移植肾成活与排异反应观察 优点 操作简便,价格低廉 不足 不能获得双肾影像，易出现对位误 差，特别是肾脏移位时，影响检查结 果准确性 肾动态显像 v肾血流灌注显像 v肾功能显像 静脉注射显像剂静脉注射显像剂（能被肾实质摄取、经肾单位转运并迅 速经尿液排泄） 动态观察显像剂通过腹主动脉、肾动脉，在肾实质动态观察显像剂通过腹主动脉、肾动脉，在肾实质 内摄取、浓聚，随后排泄内摄取、浓聚，随后排泄 至

6、肾盏、肾盂以及输尿至肾盏、肾盂以及输尿 管最后达膀胱的动态过程。管最后达膀胱的动态过程。 获得肾脏血流灌注曲线 及功能曲线 计算评价肾功能的重要 定量指标：肾小球滤过 率和有效肾血浆流量 肾小球滤过率肾小球滤过率 GFR v单位时间内（每分钟）从肾小球滤过的血浆容量 v主要反映肾小球的功能 肾有效血浆流量肾有效血浆流量 ERPF v单位时间内肾能清除血浆中某种物质的毫升数 v主要反映肾小管功能 显像剂显像剂 99mTc-DTPA 99mTc-MAG3 123I-OIH，131I-OIH 99mTc-EC 二、操作方法二、操作方法 （1）选择显像剂： 99mTc-DTPA 131I-邻碘马尿酸盐

7、（131I-OIH） 99mTc-巯基乙酰基三甘氨酸 （99mTc-MAG3） 99mTc-双半胱氨酸（99mTc-EC） 显像前准备 ：饮水300500ml，排尿， 并测定身高和体重。 探头位置 ：非移植患者探头置于后位 移植患者探头位于前位， 右髂总动脉位置 影像采集 帧/12秒，采集3060帧 帧/15-60秒，采集至2030min 注释： 须“弹丸”式静脉注射；行动态采集 进行GFR和ERPF测算时，必须测定注射器内注射前 计数、注射后计数和患者身高、体重。 数据处理 用ROI法圈定双肾图像可同时得双肾时间放射性曲线，即 为肾图曲线。 总肾小球滤过率（GFR） 分肾小球滤过率 肾有效血

8、浆流量（ERPF） 分肾有效血浆流量 介入法肾动态显像介入法肾动态显像 v利尿剂介入试验用以鉴别机械性尿路梗阻与 非梗阻性尿路扩张 v利尿剂常采用呋塞米（furosemide），即速 尿，成人剂量40mg，小儿为0.5mg/Kg v巯甲丙脯酸是一种ACE 抑制剂，阻断A的生 成,舒张肾小球出球小 动脉,球内滤过压减低, 超滤液形成减少，放射 性显像剂滞留。 v先行常规肾动态显像作为基础对照，隔日口服卡托普利 2550mg，每隔15min测一次血压，至1小时时饮水 300500ml，30min后行第二次肾动态显像。 v若常规肾动态显像或肾图正常或大致正常，而巯甲丙脯酸介 入后患肾影像出现和消退延

9、缓，肾影变小，肾图曲线峰值降 低，峰时和排泄延缓，左右肾相对功能差异明显增大，表明 该试验为阳性，支持肾血管性高血压的诊断。 卡托普利介入试验卡托普利介入试验 试验阳性者大于90%患者术后血压明显降低 阳性者须禁用血管紧张素抑制剂 阴性者适宜使用血管紧张素抑制剂。 三、结果分析三、结果分析 v腹主动脉上段显像 双侧肾灌注影像（肾小动脉 和毛细血管） 肾静脉像（双肾图像较清晰，左 右基本对称） v双肾血流灌注曲线 v 左右肾峰时差2s v 双侧峰值相差25% 正常肾血流灌注显像 单侧或双侧肾影出现延迟，显像剂分布稀 疏或未显影。 双肾实质相影像清晰，轮廓完整，两侧基本对称 清除相（clearan

10、ce phase） v肾图曲线及功能指标 肾功能峰时100ml/min，正常下限为80ml/min。 ERPF正常值约为600ml/min。 v正常肾功能显像 （2 2）异常肾功能图像）异常肾功能图像 (1) 肾脏不显像肾脏不显像 提示肾功能衰竭，或为先天性单侧肾缺如。 (2) 肾影淡，出现和消退延迟肾影淡，出现和消退延迟 提示肾功能明显受损；可出现“倒相”或逆转，即正常肾最初显影浓而后逐渐 明显消退，患肾则最初显影较淡而后逐渐增浓。 (3) 肾实质影像持续不退，同时肾盂、肾盏部位未见放射性逐渐增高肾实质影像持续不退，同时肾盂、肾盏部位未见放射性逐渐增高 表明显像剂滞留于肾实质内，可以是原尿生

11、成明显减少，也可能是由于弥漫性 肾小管腔内淤塞和压力明显增高所致 (4)肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，消退缓慢 提示尿路梗阻，梗阻部位以上尿路扩张、积水。 (5)功能影像的早期出现肾盂处较大放射性稀疏缺损影， 肾皮质变薄，随后稀疏缺损影内逐渐有显像剂填充 提示明显肾盂扩张、积水，肾盂内压力大伴肾皮质萎缩。 (6)在盆、腹腔内泌尿系以外出现异常放射性浓聚影 输尿管肠道造瘘术后肠代膀胱处可有此表现，无此手术者必有尿漏存 在。 依据肾功能图像所获得的双肾时间-放射性曲线，相当于肾图曲线 的b段和c段，其形态和功能指标同第一节肾图检查 持续上升型 高水平延长线型 抛物线型 低水平延长线型 低水平递减

12、型 小肾图 四、临床意义四、临床意义 （一）评价肾实质功能（一）评价肾实质功能 v提供了一种可定量的、无创性的、简便测量GFR和ERPF的 灵敏方法。 v肾动态显像能较血浆肌酐测定更灵敏地检测轻度肾功能低下 可以指 导临床选择更合适的治疗方案并评价预后 左肾肿瘤术前肾功能测定 （二）筛选和鉴别诊断单侧肾血管性高血压（二）筛选和鉴别诊断单侧肾血管性高血压 由于肾动脉狭窄引起肾脏功能低下、肾素-血管紧张素系统激活 而导致的高血压。 v表现：患侧肾血流灌注降低，影像显影延迟 肾实质影小，伴肾功能受损 肾图曲线呈小肾图 单侧肾血管性高血压，左肾单侧肾血管性高血压，左肾“小肾图小肾图” v （三）尿路梗

13、阻的诊断（三）尿路梗阻的诊断 利尿剂介入试验可鉴别这两种情况，同时提供肾实质 功能及尿液动力学改变 给予速尿后，集尿系统放射性清除增快， 肾盂和输尿管放射性明显降低，肾图曲线c段明显下降，半 排时间缩短 放射性持续滞留于集尿系统，c段不下降。 2. 了解梗阻的位置了解梗阻的位置 v肾内及肾外梗阻均可表现为c段无明显下降 v肾内梗阻：肾动态显像可表现为肾实质影像持续不退， 同时肾盏、肾盂部位无放射性逐渐增高趋势。 v肾外梗阻：表现为显像剂滞留于肾盂或输尿管，并可见 肾盂和输尿管扩张 v利尿剂介入试验有助于鉴别原尿产生明显减少和 弥漫性肾小管腔内淤塞所导致的c段无明显下降 右肾盂积水肾功能图像、肾

14、图曲线及右肾盂积水肾功能图像、肾图曲线及GFR计算计算 （四）肾移植（四）肾移植 v肾动态显像在肾移植后肾功能评价、并发症的诊断 和鉴别有重要的应用价值 v首选99mTc- MAG3 （99mTc-巯基乙酰基三甘氨 酸），在肾功能较差时，它能较99mTc-DTPA提供 更好质量的肾脏图像 v移植肾位于右髂窝，图像采集时探头应置于前位。 移植肾成功的影像表现移植肾成功的影像表现 v移植肾动态影像正常 v肾血流灌注及功能曲线形态正常 v血流灌注、肾功能指数与正常肾相似 v膀胱区时间放射性曲线明显上升明显 v移植肾 正常肾 动态显 像 1. 急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾动态显像常表现 v良好或中度

15、血流灌注,肾功能尚可,肾内显像剂 清除障碍，持续滞留于肾实质内，至显像结 束（30分钟内）未见膀胱内有放射性. v 急 性 肾 小 管 坏 死 2. 超急性排异反应超急性排异反应 移植肾无血供或血供极差 肾功能丧失，局部呈放射性缺损 3.急性排异急性排异 中度和低度灌注；肾功能差 肾内放射性随时间延长而降低，膀胱放射性出现时间与正常 相近。随着排异反应加重，肾血供进一步降低，肾实质内可 出现“花斑样”改变 4.慢性肾排异反应慢性肾排异反应 v移植肾功能逐渐减退，连续多次肾动态显像可以反映该病的 发展过程 v肾动态显像表现为肾血流灌注和肾功能逐渐减退。 5. 尿漏尿漏 v输尿管外腹腔或盆腔内见放

16、射性异常浓聚，形态不规则 v移植肾术后尿漏 5.肾内占位性病变的鉴别诊断肾内占位性病变的鉴别诊断 常为良性病变，如囊肿、错构瘤、缺血性病变等 多提示恶性肿瘤 病变。 v肾 透 明 细 胞 癌 第四节第四节 肾静态显像肾静态显像 v一、原理与显像剂 经静脉注射能被肾实质细胞摄取且缓慢 排泄的显像剂，显像剂较长时间在肾实 质内滞留，通过平面或断层显像可清晰 地显示肾脏的位置、大小、形态及肾实 质改变情况。 显像药物显像药物 v99mTc-DMSA（99mTc-二巯基丁二酸） 最好的肾皮质显像剂，成人剂量为 74185MBq（25mCi），儿童剂量为 1.85MBq/kg(最小为22.2MBq) v

17、正 常 肾 静 态 显 像 四、临床意义四、临床意义 了解肾脏大小，位置和数目情况了解肾脏大小，位置和数目情况 v肾下垂 v游走肾 v肾旋转不良 v马蹄肾 v肾盂肾炎 v肾内占位性病变 v右肾异位 先天性单肾 v马蹄肾 泌尿系感染泌尿系感染 v急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎时，肾静态影像表现为肾内局限性放射性减低 或缺损区（单发或多发，一侧或双侧肾脏），灵敏度介于 80%100% v在预测治疗后瘢痕形成预测治疗后瘢痕形成方面有很高的阴性预告值，而阳性预 告值较低。 v对急性肾盂肾炎的诊断价值仍不如B超和CT。 v左肾慢性肾盂肾炎 肾静态显像的价值主要用于了解肾静态显像的价值主要用于了解急性肾盂急性肾盂 肾炎治疗后肾内有无瘢痕形成肾炎治疗后肾内有无瘢痕形成 v通常在急性肾盂肾炎治疗后6个月行肾静态显像为 宜 v一般仅须行平面显像就能满足诊断需要 急性肾盂肾炎治疗后瘢痕形成 临床价值 v肾血管性高血压 v分肾功能判断 v尿路梗阻的诊断及追踪观察 v移植肾成活与排异反应观察 三、结果分析三、结果分析 v腹主动