医药卫生心血管监测的进展罗

1、n心血管监测的历史心血管监测的历史 n心血管监测的进展心血管监测的进展 心血管监测的历史心血管监测的历史 心输出量监测技术的历史（心输出量监测技术的历史（1 1） 1870 Fick Fick 法法 1970 1971 肺动脉肺动脉 导管导管 热稀释法热稀释法 19932000 CCO CCO + SvO2 / CEDV 2005 APCO CCO, SVV 1998 PiCCO/ LiDCO 2008 Enhanced Technology 动脉波探测与分析动脉波探测与分析 技术平台技术平台 “曲线下面积技术曲线下面积技术 心心 输输 出出 量量 技技 术术 诞诞 生生 的的 时时 间间 心

2、输出量监测技术的历史（心输出量监测技术的历史（2 2） 心心 输输 出出 量量 技技 术术 诞诞 生生 的的 时时 间间 1870 Fick Fick 法法 1970 1971 肺动脉肺动脉 导管导管 热稀释法热稀释法 19932000 CCO CCO + SvO2 / CEDV 2005 APCO CCO, SVV 1998 间断性操作间断性操作 = ICO= ICO 无需间断性操作无需间断性操作 = CCO= CCO 无需间断性操作无需间断性操作 = CCO= CCO Swan-Ganz Since 1970 nSwanSwan联想到带气囊的导管可以随血联想到带气囊的导管可以随血 流在心脏

3、内向前漂移。流在心脏内向前漂移。 n1967196719701970年他与年他与GanzGanz合作研制出合作研制出 了顶端带气囊了顶端带气囊, ,血流导向的肺动脉漂血流导向的肺动脉漂 浮导管浮导管(Balloon-tip flow-(Balloon-tip flow- directed Catheter), directed Catheter), 应用于临床应用于临床, , 称之为肺动脉漂浮导管（称之为肺动脉漂浮导管（Swan-GanzSwan-Ganz 导管）导管） Swan HJC and Ganz W. N Eng J Med 1970 ;Swan HJC and Ganz W. N

4、Eng J Med 1970 ; 283: 447 283: 447 血流动力学监测的里程碑血流动力学监测的里程碑 n19791979年年Swan Swan 与与Ganz Ganz 共同发表了一篇共同发表了一篇 题为：血流动力学监测：个人的和历史题为：血流动力学监测：个人的和历史 性的展望性的展望 n文章结尾说到：文章结尾说到：真正的血流动力学监测真正的血流动力学监测 时代已经到来了时代已经到来了 H J Swan and W Ganz.Can Med Assoc J. 1979; 121(7): 868871 1970 Flow Directed Double Lumen Catheter*

5、 1971 Thermodilution PA Catheter* 1972 Triple Lumen PA Catheter Pediatric Catheter Cardiac Output Computer 1973 Bi-polar Pacing Catheter 1974 Fiberoptic Monitoring Catheter 1977 Four Lumen TD Catheter 1978 Pacing TD 1978 VIP Catheter 1981 S-Tip Catheter Heparin Coated TD Catheter Swan-Ganz 导管家族的研发历史

6、导管家族的研发历史 1983Thromboshield Heparin Coating 1984Oximetry TD Catheter* 1985Paceport Catheter Chandler V-Pacing Probe Sat-I Oximetry Catheter 1989REF Volumetric TD Catheter 1990Sat-2 Oximetry Catheter 1991REF-OX Catheter 1992REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter 1993Vigilance and IntelliCath CCO P

7、ulmonary Artery Catheter* 1994CCOmbo Combination Catheter* Swan-Ganz 最新进展右心功能监测最新进展右心功能监测 n连续心输出量连续心输出量- -CCO n连续混合静脉氧饱和度连续混合静脉氧饱和度- - SmvO2 n连续右心室射血分数连续右心室射血分数- -REF n连续右心室舒张末期容量连续右心室舒张末期容量- RVEDV Vigilance II n鉴别心源性和非心源性水肿鉴别心源性和非心源性水肿 n指导临床用药指导临床用药- -正性肌力药物正性肌力药物/ /血管活性药物血管活性药物 n提示肺动脉高压信息提示肺动脉高压信息

8、 n评价心肌缺血情况评价心肌缺血情况 n评估左心室前负荷评估左心室前负荷 n指导临床液体治疗指导临床液体治疗 n提供组织氧供与氧需信息提供组织氧供与氧需信息 PAC的的“困惑困惑” n有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测 nPACPAC置管需要培训，置管需要培训，PACPAC 参数解读需要临床知识参数解读需要临床知识 积累和经验积累和经验 nPACPAC存在置管并发症存在置管并发症 n目前还没有能够替代目前还没有能够替代PACPAC 监测心脏内部压力和氧供监测心脏内部压力和氧供 需平衡的技术需平衡的技术 nPACPAC自诞生以来帮助临床自诞生以来帮助临床 医生更深入了解心脏与全医生更深入了

9、解心脏与全 身血液循环的生理和病理身血液循环的生理和病理 生理状况生理状况 nPACPAC在在ASA 3ASA 34 4级病人的级病人的 麻醉处理中很有益处麻醉处理中很有益处 Pinsky MR,et al. Crit Care Med, 2005,33:11191122 PACPAC的持续的持续“争论争论”（1 1） nPACPAC置管导致患者风险增置管导致患者风险增 加加 n更加微创的方法也可获得更加微创的方法也可获得 PACPAC的相似数据的相似数据 n费用增加费用增加 n测量不准确测量不准确 n不能正确解读和应用不能正确解读和应用PACPAC 所获取的数据所获取的数据 n缺乏证据证明缺

10、乏证据证明PACPAC是有益是有益 的的 nPACPAC的风险来源于中心静脉置的风险来源于中心静脉置 管而不是管而不是PACPAC n只有只有PACPAC能够获取能够获取 PAP/ PAOP/SvOPAP/ PAOP/SvO2 2 n相对于相对于ICUICU的花费，的花费，PACPAC的费的费 用是很低的用是很低的 nPACEPPACEP可减少测量误差可减少测量误差 n所获取的数据应在特定的治所获取的数据应在特定的治 疗背景下使用疗背景下使用 n除非结合治疗方案本身可以除非结合治疗方案本身可以 改善预后，否则改善预后，否则 Pinsky MR,et al.Crit Care Med, 2005

11、,33:11191122 n尽管尽管PACPAC用于重症患者治疗的争论仍在继续，用于重症患者治疗的争论仍在继续， 然而存在着一个实事：除非与然而存在着一个实事：除非与PACPAC相关的治疗相关的治疗 本身可以改善患者预后，而导管本身是不能本身可以改善患者预后，而导管本身是不能 改善预后改善预后 n因此，我们不应该问因此，我们不应该问“PACPAC是否能改善患者预是否能改善患者预 后？后？”，而应该问，而应该问“根据肺动脉导管获取的根据肺动脉导管获取的 特异性参数特异性参数制定的治疗方案能否改善患者预制定的治疗方案能否改善患者预 后？后？” PACPAC的持续的持续“争论争论”（2） 0 100

12、 200 300 400 500 0-920-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-8990+10-19 病人年龄病人年龄 一共一共1467 1467 例死亡病例例死亡病例 英国英国20012001年术中死亡病例分析：年术中死亡病例分析：病人年龄的分布病人年龄的分布 ( (不确定者不确定者 12)12) 英国英国20012001年术中死亡病例的分析：年术中死亡病例的分析：ASA ASA 状态状态 I: I: 正常，健康正常，健康 II: II: 器官功能轻度障碍器官功能轻度障碍 III: III: 器官功能中度障碍器官功能中度障碍 IV: IV: 心脏、肺脏和

13、肾功能严重障碍心脏、肺脏和肾功能严重障碍 V: V: 不太可能手术存活不太可能手术存活 17 217 523 516 182 一共一共1467 1467 例死亡病例例死亡病例 - 84% 84% 的病人的病人ASA ASA 分级在分级在III-VIII-V级级 0 50 100 150 200 same day next day 234567891011- 15 16- 20 21- 25 26 英国英国20012001年术中死亡病例的分析：术后至死亡的时间年术中死亡病例的分析：术后至死亡的时间 一共一共1467 例死亡病例例死亡病例 机体氧合的监测机体氧合的监测 血流动力学监测血流动力学监测

14、 （BP，HR，CVP，PAWP,MPAP SVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%) 全身氧合监测全身氧合监测 （DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac) 组织氧合监测组织氧合监测 （pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2) 为什么常规监测血压是不够的为什么常规监测血压是不够的 n血压血压 表明表明 COCO 和和 SVRSVR之间的关系之间的关系 n“至少至少50%50%休克复苏的病人休克复苏的病人, ,在重要指标恢复正常时在重要指标恢复正常时, ,仍然存仍然存 在低灌注状况在低灌注状况( (升高的乳酸升高的乳酸, , 低低Scv

15、OScvO2 2) ) Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patientsRivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients n“当病人失血时当病人失血时, , 通过代偿性的通过代偿性的SVRSVR上升上升, MAP , MAP 仍然维持正仍然维持正 常，直到常，直到 18%18% 全身血容量丧失，但在此前全身血容量丧失，但在此前, CO, CO就会显著就会显著 下降下降” -Pinsky, Payan, Functional hemodynami

16、c monitoring, Pg 93-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 n“ 在某些情况下在某些情况下, , 仅仅依靠监测血压仅仅依靠监测血压, ,可能导致病人死可能导致病人死 亡率增加亡率增加” - Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 9- Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 94 4 如何评估循环功能如何评估循环功能？ n目前的容量状况如何？目前的容量状况如何？ n是否存在

17、低血流灌注量？是否存在低血流灌注量？ n低血压或者器官血流灌注不足信号是什低血压或者器官血流灌注不足信号是什 么？么？ Sheomaker高风险手术的标准高风险手术的标准(1)(1) n术前存在的严重心血管和呼吸系统疾病，例如术前存在的严重心血管和呼吸系统疾病，例如 急性心梗，急性心梗，COPD,COPD,休克等休克等 n巨大的肿瘤切除术，例如：食管切除手术，全巨大的肿瘤切除术，例如：食管切除手术，全 肠道手术，超长时间的手术（肠道手术，超长时间的手术（ 8 8小时）小时） Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 -

18、990 Sheomaker高风险手术的标准高风险手术的标准(2)(2) n严重的多脏器损伤，例如：严重的多脏器损伤，例如： 3 3个器官，或者个器官，或者 涉及涉及 2 2个系统，或者开放性创伤达个系统，或者开放性创伤达2 2处处 n急性大量出血（急性大量出血（8 8个单位），红细胞压积个单位），红细胞压积 20%20% n年龄超过年龄超过7070岁，存在一个或者多个重要器官的岁，存在一个或者多个重要器官的 储备功能明显受损的证据储备功能明显受损的证据 Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990 Shoemak

19、er高风险手术的标准高风险手术的标准(3)(3) n休克，休克，MAP60mmHgMAP60mmHg，CVP5cm HCVP5cm H2 2O O，尿量，尿量 20ml/h 13,000/mmWBC 13,000/mm2 2，持续高热达，持续高热达38.338.3以上，血流以上，血流 动力学不稳定动力学不稳定 n呼吸衰竭，如呼吸衰竭，如PaOPaO2 260mmHg,0.4, 0.4, Qsp/Qt30%Qsp/Qt30%，需要机械通气，需要机械通气4848小时小时 Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990

20、Shoemaker高风险手术的标准高风险手术的标准(4)(4) n急腹症伴血流动力学不稳定，例如：胰腺炎，急腹症伴血流动力学不稳定，例如：胰腺炎， 肠坏疽，腹膜炎，胃肠道失血肠坏疽，腹膜炎，胃肠道失血 n急性肾衰竭急性肾衰竭 （BUN 50 mg/dlBUN 50 mg/dl， 肌酐肌酐 3 3 mg/dlmg/dl） n累及主动脉的晚期血管疾病累及主动脉的晚期血管疾病 Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990 围手术期高危标准与死亡率 围手术期高危标准围手术期高危标准 病例数病例数死亡率死亡率 % % 已经

21、存在的严重心肺疾病已经存在的严重心肺疾病 ( (急性心梗急性心梗, COPD, , COPD, 中风中风, , 等等) )1101102020 大型的癌肿切除手术大型的癌肿切除手术86862020 严重多发伤严重多发伤29292828 急性大量血液丢失急性大量血液丢失 ( 8 units), blood volume 1.5L/m2, Hct 8 units), blood volume 1.5L/m2, Hct 70 70 岁，并有依据生理储能降低岁，并有依据生理储能降低1451453535 休克休克9 91111 脓毒症脓毒症40404747 脓毒性休克脓毒性休克, , 如上脓毒症加低血压

22、如上脓毒症加低血压, MAP 70mm Hg, MAP 50 mg/dL; creatinine 3mg/dL)(BUN 50 mg/dL; creatinine 3mg/dL)10106060 晚期血管疾病侵及主动脉晚期血管疾病侵及主动脉47472828 严重营养问题严重营养问题8 82525 急性肝衰急性肝衰3 33030 Shoemaker， ， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（ （7） ）: 977 - 990) 是否能够在手术前识别高危病人？是否能够在手术前识别高危病人？ n病史病史 n体检体检 n辅助检查，如：辅助检查，如： n血液化验

23、血液化验 ( (肾功能肾功能, BNP.), BNP.) n左心室射血分数左心室射血分数 n多巴酚丁胺激动心脏超声多巴酚丁胺激动心脏超声 n铊激动试验铊激动试验 n缺氧极限缺氧极限 ( (心肺运动试验心肺运动试验) ) n评分系统评分系统 n如：如： ASA, Lee Cardiac Risk Index, POSSUMASA, Lee Cardiac Risk Index, POSSUM n高危病人如果采用高危病人如果采用依据血流动力学参依据血流动力学参 数的目标指导治疗数的目标指导治疗，则比仅仅根据生命，则比仅仅根据生命 体征治疗要更易于得到生存体征治疗要更易于得到生存 此外，他们也更不容

24、易发生合并症，正此外，他们也更不容易发生合并症，正 如下列研究和病例如下列研究和病例 应该如何处理这些病人应该如何处理这些病人? Hofer CK, et al. Chest 2005,128:848-854 Reuter,et al. CCM, 2003,31:1399- 1404 研究研究 1: 1: Rivers 结果与方案结果与方案 死亡率下降死亡率下降3434 住院天数减少住院天数减少3.8 3.8 天天 人均费用下降人均费用下降US$12,000 US$12,000 采用了早期目标导向治疗，带来了死亡率下降采用了早期目标导向治疗，带来了死亡率下降, , 并发并发 症减少症减少, ,

25、 住院天数与费用下降住院天数与费用下降 n = 263 Rivers E, et al. NEJM 、 、2001, 345(19):1368-1377 研究研究 2: 2: Noblett 结果与方案结果与方案 试验组试验组 对照组对照组 并发症发生率并发症发生率 2 2 1515 术后住院天数术后住院天数 7 7 9 9 Colorectal Dis, 2005; 7(Suppl 1):144-151 n = 108 目标导向容量治疗在胃肠手术中的应用 华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室同济医院麻醉学教研室 罗爱林罗爱林 王会娟王会娟 研究目的研究目

26、的 运用运用FloTrac/VigileoFloTrac/Vigileo监测系统监测监测系统监测CCO/CCI, SV/SVI, CCO/CCI, SV/SVI, SVV, SVRSVV, SVR等血流参数变化，指导围术期液体治疗等血流参数变化，指导围术期液体治疗, ,并探讨其并探讨其 临床意义临床意义 Vigileo监测仪监测仪 FloTrac传感器传感器 资料与方法资料与方法 n病例选择：择期胃肠手术患者病例选择：择期胃肠手术患者8080例，年龄例，年龄18-6518-65岁，体重指数岁，体重指数3030， 无明确的心律失常、心脏瓣膜疾病和动脉插管禁忌无明确的心律失常、心脏瓣膜疾病和动脉插

27、管禁忌 n实验方法：随机分为目标导向组（实验方法：随机分为目标导向组（G G）和对照组（）和对照组（C C ），每组），每组4040 例，入室后半小时内两组均给予负荷量例，入室后半小时内两组均给予负荷量林格氏液林格氏液10ml/kg10ml/kg，然后，然后 G G组：组： FloTracFloTrac监测下输注监测下输注6%HES6%HES，维持，维持SVV13%SVV13% C C组：组： 根据根据BPBP、HRHR和尿量等输注和尿量等输注6%HES6%HES或血液制品或血液制品 n术后恶心呕吐的发生率降低（术后恶心呕吐的发生率降低（15%15% vs.vs.30.25%30.25%，P

28、P 0.050.05） n与对照组相比，目标导向组住院时间缩短（与对照组相比，目标导向组住院时间缩短（10102 2天天 vs vs 13132 2天，天，P P 0.05 0.05） n术后肠梗阻发生率下降（术后肠梗阻发生率下降（2.5%2.5% vs. vs. 17.5%17.5%，P P 0.05 84% 84% 的病人的病人ASA ASA 分级在分级在III-VIII-V级级 Sheomaker高风险手术的标准高风险手术的标准(1)(1) n术前存在的严重心血管和呼吸系统疾病，例如术前存在的严重心血管和呼吸系统疾病，例如 急性心梗，急性心梗，COPD,COPD,休克等休克等 n巨大的肿瘤切除术，例如：食管切除手术，全巨大的肿瘤切除术，例如：食管切除手术，全 肠道手术，超长时间的手术（肠道手术，超长时间的手术（ 8 8小时）小时） Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990