水、电解质、酸碱平衡紊乱的护理

1、水、电解质 和酸碱平衡失调 disorders of fluid electrolyte and acid-base disturbance 课时目标课时目标 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 水、电解质、体液平衡的调节水、电解质、体液平衡的调节 体液组成与分布体液组成与分布 人体新陈代谢在体液环 境中进行 人人 是是 水水 做做 的的 人是人是体液体液做的做的 体液体液-人体内所含液体 体液总量分布与年龄、性别、胖瘦因素而不同体液总量分布与年龄、性别、胖瘦因素而不同 na+ cl- hco3- 蛋白质蛋白质 k+hpo4- 蛋白质蛋白质 mg2+ 细胞外液 细胞内液 体液分布的表示 v细胞内

2、液 进行物质代谢的场 所 成分与容量 跟细 胞代谢和生理功 能密切相关 v细胞外液 构成人体的内环 境 是沟通组织细胞与 机体外环境的媒 介 为保持正常新陈代谢和发挥 各种生理功能，维持内环境 相对稳定是必需的 三个间隙的分布表示 第一间隙 细胞内液 第二间隙 血浆和组织间液（功能性外液） 快速平衡水、电解质的作用 第三间隙 体内的密闭腔隙（无功能性细胞外液） 有各自功能，维持体液平衡作用甚少 体体 液液 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 功能性细功能性细 胞外液胞外液 无功能性细无功能性细 胞外液胞外液 组织液组织液 血浆血浆 消化液消化液 脑脊液脑脊液 疾病、外界剧烈变化引起体液失衡 水

3、的容量 浓度 成分 n-内分泌机制 相对稳定 较窄范围 纠正水、电解质紊乱是临床常见且极为重要的治疗手段纠正水、电解质紊乱是临床常见且极为重要的治疗手段 细胞外液缺乏缺水 过多水过多 低钠、高钠血症 高钾、高镁、高钙血症 。 酸中毒 碱中毒 体液的渗透压 v 取决于溶质的分子、离子的数目 v 电解质起渗透作用 v 水总是从渗透压低的一侧流向高的一侧 水与电解质平衡及调节 1、水平衡 v人体内环境的稳定有赖于水分的恒定 v 正常人每日水摄入和排出处于动态平衡中 2、电解质平衡 v 钠的平衡 细胞外液最重要的阳离子 浓度135-145m mol/l 来自食盐经小肠吸收 尿排出 汗液排出 来自食盐经

4、小肠吸收 尿排出 来自食盐 汗液排出 经小肠吸收 尿排出 来自食盐 汗液排出 经小肠吸收 尿排出 来自食盐来自食盐经小肠吸收 尿排出 来自食盐 汗液排出 经小肠吸收 尿排出 来自食盐 2、电解质平衡 v 钾的平衡 v 维持细胞内液渗透压 浓度3.5-5.5 m mol/l 来自含钾食物 经消化道吸收80%经肾排出 功能 钾：参与细胞代谢 维持体液渗透压、酸碱平衡维、神经肌 肉的兴奋性 钠：维持细胞外液渗透压及容量的稳定 对n-m兴奋性影响 钙：维持n-m的兴奋性 参与凝血过程、参加骨质钙化 1.维持内环境平衡稳定 2.参与物质代谢 3.维持神经肌肉、心肌正 常兴奋和活动 3、体液容量与渗透压平

5、衡 神经-内分泌系统和肾 v血容量的恢复和维持 v渗透压 重要性 血容量渗透压 当血容量同时血浆渗透压下降时优先恢复 血容量，保证重要器官的灌流 体内丧失水分体内丧失水分 渗透压升高渗透压升高 下丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶 抗利尿激素抗利尿激素系统系统 adh adh 分泌增加分泌增加 口渴口渴 远曲肾小管远曲肾小管 集合管上皮细胞集合管上皮细胞 加强水分重吸收加强水分重吸收 尿量减少尿量减少 饮水饮水 体内水份增加体内水份增加 渗透压下降渗透压下降 二、水、钠代谢紊乱 高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水 水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多水中毒 1、等渗性缺水 v又称急性缺水，是外 科病人最易

6、发生 v失水=失钠，na+及 血浆渗透压仍保持正 常范围 v 造成细胞外液量 （包括循环血量）迅 速减少 （1）病因 v消化液的急性丧失：大量呕吐、肠瘘 v体液丧失：急性腹膜炎、肠梗阻、大面 积烧 体液丧失成分与细胞外液基本相同体液丧失成分与细胞外液基本相同 （2）病理生理 v代偿机制：细胞外液减少肾小球、远曲 小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分 泌增加远曲小管水、纳再吸收增加 循环血量增加 （3）临床表现 v尿量减少 v脱水征：口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、 弹性降低 v恶心、呕吐、畏食 v当体液丧失6%-7%，会出现心率加快、低 血压、休克酸中毒 （4）辅助检查 v实验室检查： na+及血

7、浆渗透压正常，尿比重增高 hb、hct升高 （5）处理原则 v处理病因，防止水钠继续丧失，并补充 v液体种类：等渗盐水 0.9%nacl 平衡盐溶液 :riger、乳酸钠 注意：等渗盐水大量输入会引起高氯性酸中毒 预防低钾血症 2、低渗性缺水 v慢性或继发性缺水 失水失钠 na+ 135 mmol/l v以细胞外液丢失为主 v细胞外液向细胞内移 动，加剧细胞外体液 丢失 v血容量减少周围循 环衰竭 (1)病因 v消化液持续性丢失：反消化液持续性丢失：反 复呕吐、长期胃肠减压、复呕吐、长期胃肠减压、 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 v大创面慢性渗液大创面慢性渗液 v治疗性原因：排钠利尿治疗性原因：排钠利尿

8、 剂，治疗等渗性缺水时剂，治疗等渗性缺水时 过多补水而未补钠过多补水而未补钠 v大量出汗、反复放胸水、大量出汗、反复放胸水、 腹水腹水 （2）病理生理 v低渗状态下丘脑-adh分泌减少远曲小 管水、钠再吸收减少尿量增加提高渗 透压细胞间液进入循环 v为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始 兴奋使肾保钠远曲小管重吸收增加 v循环血量继续减少 adh分泌增加水、 钠再吸收增加少尿 v严重缺钠时，低渗细胞外液转内液细胞 内液水分增加脑水肿 （3）临床表现（细胞外液减少至血容量下降） v轻度缺钠：135 mmol/l乏力、头晕、手足 麻 木，尿中na+减少 。 v中度缺钠：130 mmol/l，除上症状

9、外 恶心、呕吐、脉博细速，血压下降、脉压小、 视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿 比重明显升高、尿na+和氯几乎无 v重度缺钠：120 mmol/l，休克 昏迷 四 肢抽搐、腱发射减弱或消失 （4）辅助检查 v实验室检查：1）na+135mmol/l 2)尿比重在1.010以下， 尿钠和氯明显减少 （5）处理原则 v轻中度 补充5%糖盐水即可。 v重度 先输入晶体后胶补足血容量，最后 高渗盐水5%氯化钠 v公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠=(正常值142测得值)体重 0.6（女性0.5） v速度：当日1/2钠量+日需钠4.5g +日需液 体量2000-2500ml，其余量第二日补给

10、 3、高渗性缺水 v原发性缺水 v失水失钠， na+ 145 mmol/l v细胞外液高渗状态 细胞内液丢失为主 细胞内液向细胞外流 动而部分补偿 （1）病因 v水摄入不足：禁食、吞咽困难、危重 病人给水不足、给予高浓度肠内营养 液 v水丧失过多：大面积烧伤暴露疗法、 高热病人大量出汗、神经性多尿、肾 小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用 利尿剂等 （2）病理生理 v细胞内液向外液转移内外都缺水 v代偿机制：1）高渗口渴饮水降 低细胞外液渗透压。 2）钠感受器肾素-醛固酮兴奋adh 分泌增加远曲小管水、纳再吸收增 加尿量减少，循环血量增加 （3）临床表现 v轻度缺水：失水量占体重2%4%，口渴 v

11、中度缺水：占体重4%6%，极度口渴、 烦躁、乏力、口干舌燥、皮肤弹性差、眼 窝凹陷、尿少、尿比重 v重度缺水：占体重6%以上，除以上症状， 出现脑功能障碍，躁狂、幻觉、谵妄，昏 迷 （4）辅助检查 v实验室检查： na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、hb、hct轻度升高 （5）处理原则 v治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉 补充。 v补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常 血钠）值体重4 v液体种类：5%gs、0.45%低渗盐水 v速度：分2日补给。 第一日补给计算量的一半+正常需要 量2000ml，补水同时适当补钠 4、水中毒（稀释性低钠血症） v摄水排水，

12、水潴留体内引起血浆渗透压下 降和循环血量增多 病因： 1）肾功能不全，排尿能力 2）各种原因引起adh分泌过多 3）摄水过多或静脉补液过多 （1）病理生理 v摄水排水细胞外液量骤增血钠降低 渗透压降低向细胞内液转移细胞内液增 加细胞内、外液的渗透压均降低； v细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小 管水、钠再吸收减少尿中排钠增加血 钠进一步减少。 （2）临床表现及辅助检查 v急性水中毒：脑细胞肿胀造成颅内压增高， 引起头痛、躁动、谵妄甚至昏迷，严重者发 生脑疝 v慢性水中毒：被原发病所掩盖，表现软弱无 力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加， 一般无凹陷性水肿。 vna+135mmol/l 血浆渗透

13、压280mmol/l rbc、hb、hct降低。 （4）处理原则 v立即停止水分摄入 v轻者可只限水分摄入即可 v严重者使用利尿剂 渗透性利尿剂 20%甘露醇 呋塞米 5、水钠代谢紊乱的护理 （一）护理评估 v健康史及相关因素 （1）年龄 （2）既往史 如常见疾病、诱发体液失衡的治 疗 （3）体重 短期内迅速增加或者减轻，提示 水钠潴留或缺失 （4）生活习惯 饮食、液体摄入、运动情况 （一）护理评估 v生理状况 （1）局部 有无皮肤弹性改变，此外儿童出 现眼眶、前囟凹陷 ，体液过多可出现肢体 水肿 （2）全身 生命体征 n系统症状 出入水量 （3）辅助检查 血液检查 cvp dehydrati

14、on （一）护理评估 v心理、状况 包括：疾病的认知程度 心理反应 承受能力 （二）护理诊断 v 体液不足 与大量体液丢失有关 v 体液过多 与摄入量超过排水量有关 v 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关 v 有受伤的危险 与感觉、意识障碍和低血压 有关 （三）护理措施 v 维持正常的体液量维持正常的体液量 1、去除病因 2、体液疗法 定量、定性、定时的原则 缺什么补什么 边治疗、边观察、边调整 一般成人生理需水为一般成人生理需水为200020002500ml/d2500ml/d 小儿小儿5050150ml/kg150ml/kg，年龄和体重愈小，公斤体，年龄和体重愈小，公斤体

15、重需水量较大重需水量较大 葡萄糖葡萄糖100-150g 100-150g naclnacl 4.5-9g 4.5-9g kclkcl 2-3g 2-3g 生理需要量生理需要量: : 累积损失量累积损失量( (已失量已失量):): 等渗性脱水等渗性脱水按缺水程度按缺水程度，如有脉搏细速者提 示丧失量达体重的5（先给1/22/3） 高渗性脱水可高渗性脱水可按比例按比例或按血钠或按血钠计算计算 (血钠测定值正常值)mmol/lkg常数 (男4，女3，婴儿5) 低渗性脱水须补低渗性脱水须补钠钠 钠盐需要量= (142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5) 氯化钠1g相当于na+17mmol 另外另外

16、烧伤补液量=()kg1.5 额外丢失量额外丢失量(继续丧失量/日失量) 因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、胸腹水 气管切开(800-1200ml/d) 大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml） t38以上，每升高1，从皮肤丢失 35ml/kg)；t40时，多补充600 1000ml 腹腔暴露: 增加 0.5l/2-3h等额外丢失 的体液量 定性定性 补什么？原则上缺什么补什么 v高渗性脱水首选5%glucose v等渗性脱水首选等渗盐水/ /平衡盐溶液 v低渗性脱水应补充高渗盐水35%nacl na+ci hco3 k+ca2+ 等渗盐水等渗盐水 154154 ph5 5%5%葡萄糖液葡萄糖液 700

17、kj 碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水 15210250 ph 7.3 乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液 1311112952ph 6.5 常用制剂常用制剂 怎样补？ 补液原则： 先先 快快 后后 慢慢 先先 盐盐 后后 糖糖 先先 晶晶 后后 胶胶 交交 替替 输输 注注 量量 出出 为为 入入 见见 尿尿 补补 钾钾 纠纠 酸酸 补补 碱碱 酌酌 情情 调调 整整 边边 补补 边边 看看 预预 防防 并并 发发 症症 (4)疗效观察 v治疗效果和不良反应治疗效果和不良反应 1.精神状态好转 2.脱水征象纠正 3.生命体征平稳 4.出入量平衡 5.血常规、生化、尿量、尿比重及 cvp 6.不良反应的观察：急性肺水肿、输液反应 2、纠正体液量过多 v加强观察加强观察 去除病因和诱因去除病因和诱因 1.停止增加液体量的治疗 2.严格按治疗计划补液，忌过量、过速 v相应治疗的护理相应治疗的护理 1.控制水的摄入量，每日700-1000ml 2.及时监测血钠水平 3.需经透析治疗的病人予透析护理 3、维持皮肤和黏膜的完整性 v定时观察 v预防压疮 v预防口腔炎 4、减少受伤的危险 v定时监测血压和跌倒风险评估 v加强床边安全防护措施 移去危险物品 建立安全保护措施，防跌倒、防坠床 v建立适当、安全的活动模式 制定活动的时间、量及形式，并适时调整， 避 免失用性肌萎缩 （五）健康教育