持续性中上腹痛,排稀便,呕吐10余天

1、持续性中上腹痛，排稀便，呕吐 10 余天入院时体格检查：腹软，右侧腹部压痛，无反跳痛，无肌紧 张。实验室检查：红细胞沉降率（血沉，ESR 54 mm/小时，粪找真菌阴性，乙型肝炎表面抗原（一），白蛋白（A）32 g/L ，球蛋白（G） 32 g/L , A/G比值为1: 1, B超示“右侧升结肠扩 张”。入院第 2 天转入消化科治疗，体格检查：急性痛苦面容，腹 平，右中腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧张，麦氏点压痛明显。诊 断性腹腔穿刺见浑浊红色液体， 考虑“肠穿孔”。 立即转入外科 行剖腹探查术。 术中见右半结肠及横结肠坏死， 所属结肠系膜静 脉栓塞，回肠部分节段性坏死，切除坏死肠段。术后第 3

2、天又出现中上腹持续疼痛， 阵发性加剧， 疼痛与体 位无关，无放射痛，用布桂嗪（强痛定）不能缓解。急诊胃镜示 多发性溃疡。予以奥美拉唑治疗效果不理想，入院第 22 天再次 转入消化科。病程中患者无发热、关节痛，无心悸、水肿，小便 正常，胃纳欠佳，体重下降10 kg。既往有肺结核病史，治愈后 无复发。无心脏病、慢性胰腺炎、溃疡病、克罗恩病、肠结核等 病史。无疫水接触史。家族史无特殊。体格检查 T 37 C, P 84 次/ 分，R 18 次/ 分，BP 112/75 mmHg。发育正常，营养较差，消瘦，神志清晰，急性痛苦面容。皮 肤无青紫， 无增厚， 浅表淋巴结无肿大。 巩膜无黄染。 颈部正常。双

3、肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心界正常，心率 84 次 / 分，心 律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹正中见一 手术瘢痕，中上腹压痛， 无反跳痛；无肌紧张，未扪及包块，肝、 脾肋下未触及。墨菲征阴性，无移动性浊音。肠鸣音3 次/ 分。双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常。实验室检查血红蛋白11.3 g/L，白细胞10.6 x 109/L，中 性0.87，淋巴0.13，血小板205X 109/L，尿、粪常规无异常。 尿淀粉酶 395 U/L ，血淀粉酶 61.1 U/L ，红细胞沉降率 28 mm/ 小时，血糖 15.3 mmol/L ，总蛋白 75 g/L ，白蛋白 40 g/L

4、， A/G 比值为1.1 : 1。碱性磷酸酶（AKP 192 U/L , 丫 -谷氨酰转肽酶（GGT 130 U，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT、门冬氨酸氨基 转移酶（AST、总胆红素、直接胆红素、尿素氮、肌酐均正常。 胃肠引流液隐血（ +）。细胞免疫检查正常。血清结肠癌相关抗 原（ccA） 122卩g/L，血清胰腺癌相关抗原（CA19-9）（一）, 旧结核菌素（oT）试验1: 10 000 （-），免疫蛋白电泳未见异 常。B超示肝门部胰体颈交界处有结节阴影（考虑为肝门淋巴 结）、胆囊炎、胆囊结石。腹部CT检查示肝门部胰体上方可见肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液，少量腹水，胆囊炎。胆结石。 心电图正

5、常。胃镜示胃、十二指肠多发性、多形性溃疡。活检病 理示浅表性胃炎。 外科术后病理示广泛出血性小肠结肠炎， 呈节 段性病变。入院诊断腹痛原因待查。第一次查房（转科第 3 天） 实习医师 汇报病历如上。住院医师 该患者特点：中年男性，病程 1个月余；以 腹痛为主要临床表现， 腹痛的特点为持续性中上腹疼痛， 无放射 痛，有阵发性加剧，疼痛加剧时累及脐周，伴恶心、呕吐，排稀 便，大便带血；无发热；无疫水接触史；消瘦，急性痛苦 面容，腹平软，腹正中见一手术瘢痕，中上腹压痛，无反跳痛， 无肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性；红细胞沉降率28mm小时；B超示肝门部胰体颈交界处有结节 阴影（

6、考虑为肝门淋巴结）、胆囊炎、胆囊结石；CT示胆囊炎、胆囊结石，肝门部胰体上方可见肿大淋巴结， 右侧胸腔少量积液， 少量腹水；胃镜示胃、十二指肠多发性、多形性溃疡；活检病理 结果为浅表性胃炎。 目前引起患者腹痛的原因未明。 请各位老师 指导。主治医师 这是 1 例中上腹痛的男性中年患者，腹内病变和 腹外病变都可引起腹痛。腹内病变患者腹痛部位在中上腹部， 该部位腹痛可由胃、 十 二指肠、胰腺、小肠、肠系膜、腹腔内血管病变等引起。该患者 无发热，血和尿中淀粉酶均无明显升高，胃镜示复合性溃疡，术 后病理示广泛出血性结肠小肠炎，呈节段性病变。B超示腹腔淋巴结肿大。故考虑为胃、 十二指肠复合性溃疡， 但溃

7、疡性质需进一步明 确。结合患者有结肠、小肠切除病史，考虑应激性溃疡的可能性 大，胃泌素瘤待排除。另外 CT提示腹腔淋巴结肿大，要排除恶 性溃疡，可行血清胃泌素测定，复查 CT或B超。腹外病变 可引起腹痛的腹外病变有：胸部疾病：如急性 心肌梗死、大叶性肺炎等；风湿性疾病：如腹型风湿热、结节 性多动脉炎等；中毒代谢性疾病：如铅中毒等；神经精神系 统疾病：如腹型癫痫、神经官能症等。根据现有临床资料， 认为患者复合性溃疡性质为应激性， 腹 痛考虑为多发性溃疡所致， 但出血性坏死性肠炎病因仍有待于进 一步检查。教授 同意主治医师的分析，腹痛的原因往往很难确定。本 例术后病理结果为广泛出血性结肠小肠炎，

8、呈节段性病变。 众所 周知，克罗恩病的病变可呈节段性， 有报道暴发型克罗恩病可累 及胃、食管、十二指肠而引起溃疡，病理可有特征性改变。出血 性肠炎可由以下病因引起： 血栓栓子栓塞， 多有风湿性心脏病、 下肢深静脉栓塞病史； 恶性肿瘤癌栓栓塞； 动脉血管炎症性 疾病，如结节性多动脉炎，多发性大动脉炎等。建议进一步复查 病理、血管多普勒超声、 B 超，以资鉴别。第二次查房（转科第 17 天）住院医师按照上次查房上级医师的意见，复查 B超示右侧 甲状腺腺瘤（囊性变）。少量腹水，肝门部淋巴结略缩小，胰腺 无占位性病变，胰体颈部结节阴影无明显变化，怀疑肿瘤，但仍 不能排除炎症，建议抗炎后复查。双肾上腺未

9、见占位性病变。全 市病理读片会诊认为， 结肠及小肠病理为广泛性出血性坏死伴血 管炎，符合结节性多动脉炎。多普勒超声检查腹主动脉、肠系膜 上动脉、髂动脉、腹腔动脉均未见异常。请教授指导诊断及下一 步治疗。教授 根据病理，结节性多动脉炎诊断可成立，也可基本上 排除克罗恩病。结节性多动脉炎约有 2/3 的患者有胃肠道症状， 包括腹痛、恶心和腹泻，血管阻塞可引起缺血，继而引起溃疡、 梗阻和肠出血坏死。结节性多动脉炎乙肝表面抗原（HBsAg或乙肝表面抗体（HBsAb常可为阳性，动脉造影也可有特征性改 变，根据我们的条件，可进一步查 HBsAS、HBsAb。第三次查房（转科第 35 天）住院医师患者最近检

10、查报告已回，HBsAg（- ）， HBsAb（ +），碘试验阳性。B超示胰腺无占位性病变，腹腔内无肿大淋巴结， 肝、脾、肾无异常。血清胃泌素 22 ng/L 。上述检查结果支持排 除腹腔内肿瘤， 包括胃泌素瘤， 这样此患者的诊断是不是可以明 确？教授到目前为止， 患者诊断明确， 为结节性多动脉炎致广泛出血坏死性肠炎， 小肠结肠部分坏死切除术后胃十二指肠应激性 溃疡。住院医师结节性多动脉炎是一种少见疾病， 能否请教授结合本例介绍一下该病特点及治疗方案？教授结节性多动脉炎是一种累及中、 小动脉全层的炎症和坏 死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现多样，可仅局限 于皮肤（皮肤型），也可波及多个器

11、官和系统（系统型），以肾 脏、心脏、神经及皮肤受累最常见，本例患者仅以胃肠道症状为 首发症状少见。根据 1990 年美国风湿病协会提出的结节性多动脉炎诊断标 准：体重自发病以来减少4 kg ;皮肤网状青斑；能除外 感染、外伤或其他原因所致的睾丸疼痛或压痛；肌痛、无力或 下肢触痛；单神经炎或多神经病；舒张压90mmHg血肌酐、尿素氮水平升高；HBsAg或HBsAb阳性；动脉造影显示 内脏动脉栓塞或动脉瘤形成， 并除外动脉硬化， 肌纤维发育不良 或其他非炎症性原因所致； 中小动脉活检示动脉壁中有粒细胞 或伴单核细胞浸润。以上 10条中至少具备 3条阳性者，可认为 是结节性多动脉炎，其中活检及血管造影异常具有重要诊断意 义，本病例符合上述第、条，故可诊断为结节性多动脉 炎。结节性多动脉炎治疗可用糖皮质激素， 但考虑患者目前有应 激性溃疡，建议制酸、对症支持治疗为主，病情稳定后，可考虑 糖皮质激素（泼尼松）维持治疗。最后诊断结节性多动脉炎。后记患者住院过程中予以制酸、 对症支持治疗， 腹痛缓解， 症状、 体征明显好转后出院。 出院后 2 个月复查胃镜示应激性溃疡已