动火破土等作业许可证

1、动火作业许可证记录编号申请部门申请人用火装置、 设施部位及 内容用火人特殊工种类别及编号监火员监火员工种计划用火时间年 月曰时分至年 月 日时分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格、达到 用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、 电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离4咼处作业应米取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他 设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不少于10 米8其他安全措施9现场配备消防用

2、具：危险、有害因素识别：申请用火部门意见日期：安技部意见日期：完工验收.分时日月年 时间：签名：进入受限空问作业许可证记录编号申请部门申请人原有介质主要危险因 素作业内容作业人员安 排作业人监护人应急人员观察员计划作业时间年丿弓日时分至年 月 日时分序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门（关闭）、管道加盲板隔离3设备打开通风口进行自认通风，温度适宜人员作业；必要 时强制通风或佩戴空气呼吸器；4设备经过置换、吹扫5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止 合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内外部，具备作业条件，不得有阻碍人员进 出

3、的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有 毒气体含量8作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、 有害因素，如 内部部件、集渣坑等9现场配备的防护用具：危险、有害因素识别：申请作业部门意见日期：安技部意见日期：完工验收时间：年月日时分签名：临时用电作业许可证记录编号申请部门申请人施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人监督人计划用电时间年 月曰时分至年 月 日时分序号主要安全措施确认人签字1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防暴场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的 防暴等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树

4、上或脚手 架上架设5暗官埋设及地下电缆线路设有 走向标志 和安全标志， 电缆埋深大于0.7米；6现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施7临时用电设施设有漏电保护器，移动工具、手持工具应一 机一闸一保护8用电设备、线路容量、符合符合要求9其他补充安全措施10现场配备的防护用具：危险、有害因素识别：申请用临时用电部 门意见日期：安技部意见日期：完工验收.分时日月年时间：签名：高处作业许可证记录编号申请部门申请人作业内容作业地点作业人员安 排作业人监护人应急人员观察员计划作业时间年 月曰时分至年 月 日时分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员佩戴安全带3作业人员携带有工具袋4现

5、场搭设的脚手架、防护围栏、防坠落网符合安全规程5在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站立在固定承重板 上6高处作业有充足照明7现场配备的防护用具：危险、有害因素识别：申请作业部门意见日期：安技部意见日期：完工验收时间：年月日时分签名：破土作业许可证记录编号申请部门申请人施工地点施工用具电源接入占八、工作电压作业内容作业人员安排作业人监督人开工时间年 月 日时分序号主要安全措施确认人签字1电力电缆、电信电缆、其他管线（地下供排水管网、工艺 管线）已确认，防护措施已落实2已按施工方案图划线施工3作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设 置4已进行放坡处理和固壁支撑5人员进出口和撤离保护措施已

6、落实6作业现场夜间有充足照明7其他补充安全措施8现场配备的防护用具：危险、有害因素识别：申请作业部门意见日期：安技部意见日期：完工验收分时日月年时间：签名：吊装作业许可证记录编号申请部门申请人施工地点吊具名称作业内容作业人员安排作业人监督人开工时间年 月 日时分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合要求3作业人员劳动保护用品佩戴符合要求4现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程5作业现场应有充足的照明6垂直分层作业时中间有隔离措施7作业现场设置安全警戒标志8遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业9吊装重物下面严谨站人10其他补充安全措施11现场配备的防护用具：危险、有害因素识别：申请作业部门意见日期：安技部意见日期：完工验收.分时日月年时间：签名：设备检维修作业许可证记录编号申请部门申请人检修地点检修设备名称作业内容作业人员安排作业人监督人开工时间年 月 日时分序号主要安全措施确认人签字1检查使用的检修工具2切断设备上的电源、在电源开关上挂“禁止启动”的安全 标志，并加锁3设备应经过置换、吹扫4、管道加盲板隔离 所有与设备有联系的阀门（关闭）5检修人