医疗保险政策解读

1、目 录 01医保患者出院流程 06 10 现阶段影响我院总控费用的 因素及采取措施 医疗保险报销比例 医保患者入院流程03 城乡居民大病报销02蛋白及丙球的使用07 医疗保险付费方式08 目前我院存在的实际情况09外伤审批04 05 医疗保险政策解读 基本医疗保险制度 城镇职工 基本医疗保险制度 城乡居民 基本医疗保险制度 基本医疗保险制度 原 城镇居民 基本医疗保险制度 原 新型农村合作 医疗制度 医疗保险政策解读 基本医疗保险制度 单位人员个体人员 城镇职工统筹范围 个体经济组织 失业人员 企业 机关事业 自由职业者 医疗保险政策解读 一、报销比例 城镇职工 住院费用 报销比例 在职退休

2、起付线（元） （第二次减半，第三次取消） 500500 0-1万元（含1万元）78%89% 1-5万元（含5万元）85%92.5% 5-7万元（含7万元）90%95% 7-9万元（含9万元）90%90% 9-42万元（含42万元）90%90% 年度内最高支付限额（万元）4242 注：以下所指报销比例为注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。二级医院报销比例。 人员类别 医疗保险政策解读 一、报销比例 城乡居民 人员类别 报销比例 住院费用 一类缴费 （220元） 二类缴费 （150元） 学生及儿童 起付线（元） （第二次减半，第三次取消） 300500100 0-20万元70%65%70%

3、年度内最高支付限额（万元）202020 注：以下所指报销比例为注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。二级医院报销比例。 医疗保险政策解读 二、城乡居民大病报销 KEY WORD 自2015年1月1日起 城乡居民大病保险起付标准为1.2万元 个人负担的合规医疗费用 （基本统筹报销后自负部分+起付线） 一个医疗年度内 城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿 1.2万元（含）10万元 给予50%的补偿 10 万元（含）20万元 给予60%的补偿 20 万元以上（含） 给予65%的补偿 医疗保险政策解读 二、城乡居民大病报销举例 城乡居民报销 医疗费用总计55109.64， 本次审核后金额为4

4、9619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67 大病报销（该病人为本年度首次住院） (49619.53-34733.67+300)-12000 50%=1592.93 实际报销金额为： 34733.67+1592.93=36326.60 病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神经外科住院， 共产生医疗费用55109.64元 该病人缴纳城乡居民医疗保险 一档, 即按70%的报销比例。 65%-70% 医疗保险政策解读 三、医保患者入院流程 关 键 字 住院证 身份证 关 键 字 3日内 身份证复印件 医保卡 关 键 字 “医保患者”章 身份

5、证复印件 持住院证、病人身份证 到住院处办理住院登记 3日内持病人身份证复印件、 社保卡到住院处办理联网手续 (外伤、生育患者除外)。 联网后将盖有“医保患者” 字样的身份证复印件 交到护士站并留存病历中 医疗保险政策解读 四、外伤审批 外伤登记表 住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处 确认后 即可进行报销 住院处 联网窗口 医保外伤病人持 住院证、病人身份证 到住院处办理住院手续后领取 外伤性疾病登记表 由主治医师据实填写 科主任核实后签字确认 病人3日内将 登记表 门诊病历复印件 身份证复印件 社保卡 一并交到住院处联网窗口 进行联网登记 门诊病历复印件 身份证复印件 社保卡 住院

6、证 病人身份证 医疗保险政策解读 四、外伤审批 时间 地点 原因 救治经过 入院方式 主治医师在填写外伤登记表时，应详细如实填写 外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。 医疗保险政策解读 四、外伤审批 “因外伤” “不慎” “被东西绊倒” “从高处跌落” 不合格书写： 2小时前被东西绊倒 合格书写： 2小时前在“做什么事情时” 被“什么东西”绊倒 在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录， 不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒” 及“从高处跌落”等含糊记录。 医疗保险政策解读 五、生育审批 生育审批表 住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处 确认后 即可进行报销 住

7、院处 联网窗口 生育病人持 住院证、病人身份证 到住院处办理住院手续 领取生育审批表 自行填写 3日内将 审批表 身份证复印件 准生证复印件 诊断证明 社保卡 一并交到住院处联网窗口 进行联网登记 身份证复印件 准生证复印件 社保卡 住院证 病人身份证 诊断证明 医疗保险政策解读 五、生育审批 事业单位 工作人员 个体 城乡居民 符合生育审批人员： 企业工作人员报 生育保险 女方为城乡居民， 同时男方有生育 保险，可以二选 其一 有关生育保险： 可到 户口所在地 村委/计生办 开据 生育证明 符合生育条件 但无准生证的： 注意事项 医疗保险政策解读 六、医保患者出院流程 所有预交金收据 社保卡

8、 办理 出院结算 住院处 结算窗口 已联网的 医保患者 持所有预交金单据、 社保卡 到住院处结算窗口， 办理出院结算。 注：注：2015年年7月月1日起，日起， 所有医保病人必须用所有医保病人必须用 社保卡联网、结算社保卡联网、结算 医疗保险政策解读 七、蛋白及丙球的使用 标准二 报销材料二 报销材料一 标准一 报销材料三 血浆白蛋白25g/l 并伴有 低蛋白血症 临床表现 急性颅脑损伤引起 颅内压升高 72小时内使用的 病历复印件 （白蛋白化验单） 明细 诊断证明 血浆白蛋白住院联网程序中不予报销， 需经医保处审核后手工报销。 医疗保险政策解读 七、蛋白及丙球的使用 人免疫球蛋白（丙球） 住

9、院联网程序中 不予报销 需经审批 符合政策后 给予手工报销 具体标准为： 限 儿童重症 病毒感染 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 1 . 总额控制结算 总控费用目前是全国推广 使用的结算方式 采取 以收定支 收支平衡 略有结余 的原则 总控费用 等于住院医保病人总费用 减去 单病种结算费用 减去 据实结算费用 减去 恶性肿瘤结算费用 对医疗机构来说 是以定点医院历史费用数据 （一般为两年） 和医保基金预算为基础 进行指标的测算 01 报销比例 02 次均费用 03 人头人次比 需要注意的指标 逐年上升的趋势 住院总费用除以 本期住院总人次 本期住院总人次 除以住院总人数 增减要合理 医

10、疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 1 . 总额控制结算 血液透析（肾透析）、乳腺肿瘤微创手术， 此类病人在出院时按相关规定结算 单病种结算是指以单个病种或治疗方式 为核算单位的医保结算管理方式， 目前我院实行的经医保付费的单病种有： 不占用总控指标 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 2 . 单病种结算项目 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 单病种结算项目表 单病种项目定额 城镇职工 城镇居民 一档 城乡居民 二档 个人 负担 医保 负担 个人 负担 医保 负担 个人 负担 医保 负担 乳腺肿瘤 微创手术 6500 1000 5500 2500 4000 2825 3675 血液

11、透析52010510130390155365 简单说就是 医院给病人报销多少钱 医保给医院多少钱 符合据实结算范围的费用 不占用总控指标 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 3 . 规定病种结算项目 据实结算种类较多，有12种算 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 3 . 规定病种结算的12种项目 冠状动脉球囊扩张 及支架植入术 心脏导管射频消融术 心脏永久起搏器安装术 冠状动脉搭桥术 心脏瓣膜置换术 人工全髋（半髋） 关节置换术 人工膝关节置换术 人工肩关节置换术 开颅手术 血管支架植入术 胆道支架植入术 食管支架植入术 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 3 、 规定病种结算项

12、目 高 值 耗 材 的 使 用 要 求： 定点医疗机构应根据 参保人员的病情 和经济承受能力 在保证医疗安全 和质量的前提下 选择使用 价格适中 的医用材料 要充分尊重参保人知情权 充分告知高值医用材料的 价格、性能及其他事项 使用高值医用材料必须经 参保人本人、监护人或家属 知情同意后方可使用 否则费用将由医院承担 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 高值耗材限价表（部分） 序号序号项目名称项目名称 计价计价 单位单位 最高支付额（元）最高支付额（元） 1人工晶体只1000 2食道支架只3000 3人工心脏瓣膜片10000 4心脏起搏器只 23000 50000 5颅骨修补材料块1000

13、0 6冠状动脉支架根15000 7射频消融大头导管根10000 8化疗泵套300 9疝气补片片1000 10吻合器只3000 11支气管闭合器只2000 12脊柱创伤系统(脊柱内固定系统)套10000 13人工全髋关节套20000 14人工半髋关节（人工股骨头）套12000 15人工膝关节套18000 16骨水泥包500 17髌骨爪只1200 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 医保报销时， 吻合器的最高支付额为3000元， 也就是说，只有3000元纳入报销 则此病人使用的吻合器纳入最后报销金额为： 300080%78%=1872元 病人负担：5000-1872=3128元 例： 假如一名

14、在职职工 住院期间使用了一个吻合器 我院收费5000元 高值耗材报销：最高支付限额80%报销比例 高值耗材限价举例 恶性肿瘤结算定额也因医院级别而不同 二级医院的定额标准为12000元 不占用总控指标 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 4 、 恶性肿瘤结算项目 恶性肿瘤治疗是指 对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人 实施手术或化疗、放疗治疗方式的总称 符合上述治疗方式的 纳入恶性肿瘤结算范围 但是假如一恶性肿瘤病人 不因恶性肿瘤治疗住院 则发生的医疗费用 不属于恶性肿瘤结算范围 全年实际平均费用（全年恶性肿瘤总费用/全年总人次） 在规定定额以内的， 医院平时扣除费用全部返还 定额标准的120%

15、实际平均费用定额标准 医保负担70%，医院负担30% 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 4 、 恶性肿瘤结算项目 定额标准的150%实际平均费用定额标准的120% 医保负担30%，医院负担70% 实际平均费用定额标准的150% 全部由医院承担 清算政策： 市、县离休人员 每人每年的 定额指标为 29981元 现签约我院的 有166名县离休人员 和13名市离休人员 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 5. 离休人员费用结算 截止 2015年2季度底 已超支约150万元 超支部分将由医院 负担25% 截止到2015年6月底 职工实际人数为277人 超约41万 分析原因： 职工人数少，每次

16、住院 花费的费用较高， 较难摊低平均费用。 医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 1 、恶性肿瘤病人费用 恶性肿瘤 病人 截止到2015年6月底 居民实际人数为716人 总计未超 分析原因： 居民人数多， 且花费费用较低， 平均费用较易摊低 经过各科室的努力，情况大有好转 7-9月份余200000 但仍超支210000 医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 1 、恶性肿瘤病人费用 本年度还余3个月， 如果各科室继续控制好费用， 我们就可以把超支数弥补回来 医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 2 、我院的总控费用 市医保处 自2008年对职工的医疗费用

17、进行费用总控， 有滚动结余，但是结余数越来越少 自2015年对居民的医疗费用进行费用总控， 居民基金从新农合整合开始就是负结余 职工和居民使用各自的总控指标，不能混用 医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 2 、我院的总控费用 2015年，市医保处给我院分配的总控指标： 职工总控为4010万，每月为334万元； 居民总控为10710万，每月为892.5万元 截止到2015年8月底， 职工：扣189万； 居民：扣403万 01 02 03 医疗保险政策解读 十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施： 1. 自费药品的使用：显而易见，影响了报销比例 2. 高值耗材的使用： 使用高

18、值耗材数量多，价格高， 既加重了病人负担，降低了报销比例， 又增加了次均费用。 3. 高价药品的使用 01 02 医疗保险政策解读 十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施： 为了优化各项医保指标（报销比例、次均费用，人头人次比）， 实现医保病人费用的合理、有序增长，近期医院采取了以下措施： 1、8月27日起，停止办理“门诊费用转住院”的业务 （原因：2014年转帐合计430万元，占用了住院的总控指标）； 2、9月2日起，病房的包间费不再计入住院费用， 改由门诊收款处交费。 （原因：报销比例是一个非常重要的指标 ) 下一步还要继续采取措施，进一步提高报销比例。 01 02 感谢您的聆听 医疗保险政策解读 七、蛋白及丙球的使用 标准二 报销材料二 报销材料一 标准一 报销材料三 血浆白蛋白25g/l 并