抢救尖端扭转型室速一例

1、抢救尖端扭转型室速一例 患者张某，女， 41 岁。因突发心悸伴晕厥一天入院。患者 一天前突发心悸，伴头晕，流涎，呕吐胃内容物一次，继之不省 人事，无抽搐及发热，持续约数分钟后神志恢复，被家人送至钟 祥市人民医院急拨 120。住院期间仍因频发室速，室颤，予利多 卡因200mg电除颤360J2次后频发室速送入我院。 途中予可达龙 300mg静滴后心率由80bpm转至62bpm BP115/90mmhg既往有 心律失常，癫痫病史（具体用药不详）。体检T36.6C， R20bpm， BP115/88 mmhg患者神清，听力正常，双肺呼吸音清晰，HR60bpm 心律不齐，未闻及心脏杂音。腹软，脐周压痛（

2、 +- ），肝脾肋下 未及。双下肢不肿。 09.5.9 外院运动平板负荷试验阴性。外院 心电图示：尖端扭转型室速，Q-T间期0.50秒。血常规及凝血 常规， D-D 二聚体，血生化均正常，尿常规 示：尿蛋白（ 3+）。 心彩超示：左房扩大（35mm，EF58%入院后急上心电监护， 吸氧，予可达龙 0.3g+0.9%NS以4ml/h泵入，予地塞米松 5mg 静推。6 pm，心电监护示尖端扭转型室速心率120-140bpm，予 胸外心脏按压后恢复窦性心律。予0.9%NSml+20硫酸镁缓慢静 推。6.30 pm尖端扭转型室速复发，心率 130bpm予胸外心脏按 压停用可达龙，予氯化钾 30ml 分

3、次口服，异丙肾 0.5mg+5%gs500m静滴。后心电监护示窦性心律， 心率64-70bpm 之间波动，时有u波出心电监护示现。次日 9Am7分尖端扭转型 室速复发，继而室颤，立即予非同步 200J 电复律，恢复窦性心 律，停用异丙肾，予0.9%NSml+20硫酸镁缓慢静推。加用异搏 定50mg+0.9%NS30m以8ml/h泵入，9Am29分尖端扭转型室速复 发，继而室颤。立即予非同步120J电复律，予异搏定10mg静推。 患者室早发作次数逐渐减少，予长效异搏定240 mg 口服。室早 室速未再复发，心率在58-68之间。此后植入ICD，以预防发作。 2 讨论 2.1 尖端扭转型室速( t

4、orsade de pointes.Tdp )是多性性 室速的一个特殊类型。发作时心电图表现为RS波主波方向沿等 电位线上下波动近似扭转。临床表现为晕厥，抽搐及猝死，恶劣 1此患者心电图特点为尖端扭转型室速，Q-T间期0.50秒，属 长Q-T间期综合证。长Q-T间期综合证分为先天遗传性长Q-T综 合证和后天获得性长 Q-T综合证。先天遗传性长Q-T综合证特征 是有家族遗传倾向的发作性晕厥和心脏性猝死，心电图表现为 Q-T间期延长，尖端扭转型室速，室颤。后天获得性长Q-T综合 证为长染色体显性遗传，临床多见。根据LQTS的临床诊断标准 (Circulaten1993 )此患者得分5分，能确诊为长

5、 Q-T综合证。 因经济原因未作基因分型 2 。 2.2Tdp的机制：诱因：一是伴 Q-T间期显著延长的心动过 缓。二是窦性心动过速加交感神经亢进，后者常可自行终止，尖 端扭转型室速变成室颤是猝死的主要原因。 有些患者的发病发生 在睡眠和休息时，大多数出现在运动，情绪激动如紧张，惊吓， 恐惧，分娩等。国外使用抗心律失常药剂量过大， Tdp 大部分由 抗心律失常药物引起。Tzivoni报道的12例Tdp中9例由1.3 类抗心律失常药物引起 3 。秦南屏认为电解质紊乱是引起获得 性长Q-T综合证伴Tdp的最常见原因。核查心电图，这类病人一 般均有增高的U波，在v2，v3导联更为明显4。近十年来提出

6、 了中层心肌细胞（M细胞）及TDR的概念，认为三层心肌间的跨 心室壁复极离散度增加是导致异位激动在三层心肌间连续折返 的基础。参与了 Tdp的维持6。单纯U波增高与低血钾的符 合率为91.3%。此患者U波增高时血电解质正常范围，实际反应 了心肌细胞在缺氧影响下， 钾钠泵的主动转运功能减弱， 不能有 效的将细胞外钾盐泵入细胞内，而造成心肌细胞内的低钾状态 7 。此患者补钾后病情改善或许与改变钾浓度造成细胞内钾增 多有关。 2.3 治疗。此患者予硫酸镁推注后静滴，及时改善了症状。 现代电生理研究表明，Tdp的发生与心肌复极化不均一有关。由 于心肌复极化不均一， 从而在心室内产生折返途径， 易诱发

7、Tdp， 其次是触发活动8。此患者U波增高时血电解质正常范围，实 际反应了心肌细胞在缺氧影响下，钾钠泵的主动转运功能减弱， 不能有效的将细胞外钾盐泵入细胞内， 而造成心肌细胞内的低钾 状态。此患者补钾后病情改善或许与改变钾浓度造成细胞内钾增 多有关。 硫酸镁治疗Tdp的机制可能为1）激活ATP酶，促使钾离子 进入细胞内，稳定膜电位，使心肌复极均匀化。2）镁离子作为 钙离子的天然竞争剂， 可阻断早期后去极化， 从而抑制后除极的 震荡电流。 3）纠正体内缺镁状态。 4）极化液可以改善心肌代谢。 5）赵玉等实验证明静注硫酸镁后房室快径路有效不应期，慢径 路功能不应期和传导时间延长， 而对快径路功能不

8、应期， 慢径路 有效不应期和房室结顺传文氏点没有明显影响 11 。 2.4 治疗特色，用异搏定防治尖端扭转型室速。为什么用异 搏定？异搏定属苯烷胺类。苯烷胺类与 IVS6 片段结合位点靠近 细胞膜内侧，在细胞膜内侧阻滞钙通道。降低通道开放的频率， 具有频率依赖性或使用依赖性。 异搏定通过降低舒张期自动化速 率，而使窦房结冲动发放频率减慢，也能抑制满反应动作电位 0 相上升速率，使房室结传导减慢，心电图 P-R 间期延长，在胞内 异搏定既能激活磷酸二酯酶活性，促进钙调素与游离钙的结合， 又可直接。 抑制胞内收缩蛋白功能， 所以其对心脏的负性肌力作 用特别强 9 。在治疗中应注意异搏定的负作用：心率变慢，便 秘等。 2.5 此患者的癫痫病史值得商榷。因为尖端扭转型室速其起 病急，以晕厥，心悸为主要表现，若因客观原因无心电图或患者 经济