肝功能衰竭的诊治思维ppt【共享精品-ppt】

1、 肝功能衰竭（hepatic failure）是由于肝细 胞大量坏死或出现严重功能损害的一种临床综 合征，目前已分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭 和慢性肝衰竭。 由于肝脏具有很大的代偿潜力而不易表现为 功能不全，一旦失代偿则呈现衰竭。又由于目 前肝功能定量检查尚不完全，不以象对心肾功 能不全那样由轻到重分级赋予定义，故习惯一 将肝功能不全（hepatic insufficiency）称为肝功 能衰竭或肝衰竭 l（一）急性肝衰竭 l1、超急性肝衰竭：起病10天以内发生肝性脑 病者。 l2、暴发型肝衰竭：起病10天-4周内发生肝功能 衰竭者。 l（二）亚急性肝功能衰竭 起病4周24周出现的肝功能衰竭，

2、以腹水或肝 性脑病为主要特征。 l（三）慢性肝功能衰竭 是由各种原因引起的由失代偿肝硬化发展而引 起，它们的发生往往有诱因，预后较急性肝衰 竭相对要好。 引起肝衰竭的病因很多，包括 1、生物性 2、化学性 3、遗传因素 4、其它原因。 l肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明， 最初的细胞损伤随病因不同而有所差异，但最 后形成大块坏死，由肝炎病毒引起的肝衰竭大 多数学者认为一种以细胞免疫为主导的肝细胞 损伤，另一种是以机体超敏反应所致，导致肝 细胞大片坏死，宿主免疫反应异常是重肝发病 机制的主要环节。 l（一）多器官衰竭综合征 l（二）内毒素与肝功能衰竭 l（三）肝细胞凋亡与肝功能衰竭 l（

3、一）症状 l1、全身情况差，患者精神萎糜，极度乏力， 起床活动困难，自觉心情烦躁，坐卧不安或嗜 睡。如黄疸出现后自觉症状加重要警惕可能发 展为肝衰竭。 l2、发热，患者常有发热，且持续时间较长， 尤其在黄疸出现后仍不退热，提示有内毒素血 症或肝细胞进行性坏死。 l3、食欲减退，恶心、呕吐频繁，有的患者出 现顽固性呃逆，腹胀可能是由于内毒素血症引 起。内毒素刺激膈神经或迷走神经，提示病情 可能向肝衰竭方向进展。 4、黄疸程度深，持续时间长，短期内黄疸迅速 加深，先是尿色似浓茶样，并迅速出现皮肤巩 膜黄染，血清胆红素 171 mol/l，平均每天 升高17.1 mol/l 34.2 mol/l，

4、且持续时间长， 黄疸出现2周仍进行性加深，个别患者由于急 性肝坏死发展迅速，在黄疸尚未出现情况下已 死于肝性脑病。 5、腹水出现并迅速增多，亚急性肝功能衰竭和 慢性肝功能衰竭多出现腹水，患者短期内腹水 迅速增多，提示已有明显的低蛋白血症。 6、出血倾向，如有皮肤紫癜或瘀斑、齿衄或鼻 衄，少数患者可直接以上消化道出血症状起病 如黑便、柏油样便，表明患者已凝血功能障碍， 肝细胞功能严重不良，病情严重。 7、性格改变，意识障碍，患者性格突然改变， 如原来开朗变为忧郁，或原来内向变为外向， 睡眠节律倒置，语言重复，行为乖僻，随地便 溺等，提示患者已进入肝性脑病前期。 （二）体征 患者皮肤巩膜明显黄染，

5、皮肤瘀斑，早期 出现大量腹水，腹部胀气膨隆，除此以外，还 有下列重要体征可借鉴。 1、肝脏进行性缩小，通过触诊、叩诊及b超 进行动态观察可发现肝脏明显缩小。 2、肝臭，患者呼出一种混杂有粪臭和芳香甜 味的气体，来源于含硫氨基酸代谢的中间产物。 3、神经系统，是肝功能衰竭的重要临床症 状，随着病情的发展患者出现嗜睡、反应迟钝， 记忆力和定向力差，继而出现烦躁不安、谵妄 及扑翼样震颤，它的出现有特殊性意义，有些 患者四肢张力增加，出现踝阵挛及巴彬斯基征， 可能有脑水肿存在。 4、其他，血压下降常提示预后不良，患者 可能有内出血或内毒素引起心肌收缩功能减退 或血管张力降低，心率加快超过100次/分或

6、有 低氧血症、急性呼吸窘迫症（ards）。 （三）实验室检查 1、凝血酶原时间（pt）明显延长， pt是诊断肝衰竭重要性指标之一，当 pta40%，常提示肝细胞有大片坏死， 凝血因子合成减少。 2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严 重损害可引起该酶的合成减少。 3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高， 而alt达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重， 这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值 降低，如该比值1可诱发肝性脑病。 5、其它，血氨升高可诱发肝性脑病，血清胆固醇降低、 血ast/alt比值，一般情况下的细胞浆中ast/alt 0.6

7、，如肝细胞坏死溶解ast从线粒体释放，该比值1， 如1.2预后较差，血内毒素血症的检测。 (一）并发症的治疗。由于肝功能衰竭通常有 严重的并发症，诸如肝性脑病（he）、肝肾综 合征（hrs）、出血、感染、电解质紊乱以及 血液动力学紊乱和肺损伤（低氧血症、ards） 这些并发症，死亡率极高，因此，在治疗上仍 以早期诊断、早期治疗为主，在患者已出现症 状但末肝衰竭和并发症时，抓紧治疗效果好， 并对具体的病情仔细全面分析（最好收入icu 病房，进行监护），建立个体化的治疗措施。 1、高血氨症的处理 la、减少氨的产生：、减少氨的产生： l（1）严格限制蛋白质饮食； l（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠

8、内蛋白质 分解产生氨。口服新霉素每日2-4 g，该药虽仅 约2%吸收到血液，但在肾功能不全者仍应慎用； 甲硝唑（灭滴灵）200 mg，每日4次；也可选 用氟嗪酸(ofloxacin)等； l（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、 促进肾脏氨的生成。 lb、防止氨的吸收：、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内ph， 使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过 肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。 （1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入 生理盐水100-150ml内，保留灌肠； （2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每月3 次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸

9、， 乳酸又分解出h+，使肠道ph5，保留灌肠可用 50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次 lc c、去氨药、去氨药 l（1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺 苷和镁（25%硫酸镁每日肌注35ml）作用下， 可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能 循环利用以降血氨。 l（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨 酸的尿素排出。 l（3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循 环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝 性脑病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖 500ml静滴，疗程10-21天或更长。 2、恢复正常神经递质 l左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用

10、， 生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良 时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺） 对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。 每日口服24g或静脉滴注200600mg，副作用 为恶心、呕吐、心律失常及体位性低血压，长 期使用可致不自主动作，肝功能恶化。 l3、纠正氨基酸失调 肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/ 芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于 芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质， 引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、 亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸 （苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程。支链氨 基酸或以其为主的特殊氨基酸注射液有fo-80 （go-80）、8%he

11、paamine、14氨基酸-800、肝 脑清注射液、肝安等。副反应可有恶心、呕吐、 头痛、全身疲乏等。也有制剂可口服或肠疗。 l4、脑水肿的治疗 并发脑水肿出现呕吐、意识障碍等颅内压增 高表现时，易被误为肝衰竭本身的一种表现， 治疗上常错误地过多输液，使用大量含钠去氨 剂，从而加重了脑水肿，必须提高警惕。脑水 肿者应严格限制入水量以保持相对的负平衡， 每日液体量10001500ml。抬高头部约30度， 改善静脉回流。注意呼吸道畅，给氧。高热者 要物理降温，以减少脑耗氧量。及时使用脱水 剂，常用甘露醇12g/kg体重，每46小时1次。 脱水时应注意血容量一时性增高，诱发心力衰 竭、肺水肿；大量和

12、长期应用可使肾曲小管发 生退行变性或坏死，诱发肝肾综合症。 l 肝衰竭者均有不同程度的凝血功能障碍， 如无明显出血，则不须特殊治疗。大出血患者 应立即输注新鲜血液，以补充大量凝血因子和 血小板，并可补充血浆蛋白而有助于防止腹水 和脑水肿，有利于肝细胞的再生。止血药物宜 早期使用。常用者如维生素k1、安络血等，应 用浓缩的凝血因子如凝血原复合物（包括凝血 因子、）200u（1020u/kg）， 每日24次。出血严重者可试用纤维蛋白原。 l消化道大出血者应： l（1）暂停饮食至出血停止后2448小时，下肢 抬高30度可短期“自身输血”的作用。 l（2）口服云南白药0.5g,或三七粉23g，或白 芨

13、粉1015g，每日3次。 l（3）用组织胺受体拮抗制，控制胃液ph67， 可减少h+向胃粘膜回渗，使胃蛋白酶失去活力， 达到预防出血和止血目的。 l（4）门脉高压引起的出血可用心得安，剂量 渐增，以心率减慢25%为度，一般量为2080mg， 分24次静脉滴注，以后可改为口服，疗程1个 月，不可骤然停药，也有用至一年以上者。 l（5）用冰水或冰盐水反复洗胃；去甲肾 上腺素48mg加入生理盐水100150ml中， 分次口服或从胃管内注入，如血未停止， 可隔24小时重复使用。 l（6）凝血酶200010000u/次，一般46 小时一次，出血停止后，减量或延长间 隔时间。 l（7）食道或胃底静脉曲张破

14、裂出血可用垂体 后叶素10 u加入葡萄糖液内静注或滴注，可使 肝动脉及脾动脉收缩，但应警惕由于肝动脉收 缩可能诱发肝性昏迷。 l（8）苯赖加压素0.41.8u加入5%葡萄糖液中， 在520分钟内静脉滴入，可降低门静脉压力， 其副作用为部分病者出现轻度腹痛、肠鸣增加、 尿急、面色及肢体短暂苍白等。 l（9）用莨菪类制剂如654-2 6080mg或东莨菪 碱0.30.9mg静脉注射或滴注，可解除胃肠道 平滑肌的痉挛，对控制消化道出血有一定疗效。 l（10）可用三腔气囊压迫止血、经内窥镜作激 光或高频电灼止血等。 l（11）生长抑素（somatostatin）由胃肠道及 胰腺的d细胞和一些肽能神经元

15、所产生的多肽。 有收缩血管作用，给药后很快降低门静脉血流， 提示它直接作用于肠系统血管平滑肌，选择性 地作用于肠系膜循环，用于治疗食道静脉曲张 破裂出血。天然的生长抑素半衰期很短，作用 迅速，多不超过5分钟。目前用人工合成的多 种生长抑素类似物，作用时间可延长。用法： 用施他宁（stilamin）250g在35分钟或更久。 大出血者一般可在1224小时内控制，治疗应 继续进行4872小时 l（12）若有弥漫性血管内涨血（dic），则应 先抗凝治疗。肝素每小时5001000单位静脉滴 及，以凝血时间（试管法）在30分钟以内为宜， 用药时间一般为35天。 l（13）潘生丁具抑制血小板凝集和粘附作用

16、， 每日200400mg口服，50100mg肌注或静注， 加阿司匹林可增强效果。右旋糖酐具改善微循 环作用。 l肝性肾功能不全的疗效不佳，关键是要针对其 病因如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。 l(1）一般治疗为严格限制液体量，每日应不超 过1000ml或前一天尿量加500ml。 （2）避免用对肾脏有损害的药物。 （3）凝血酶原复合物因可引肾血管内血栓。 （4）尿少者用多巴胺2080mg加10%葡萄糖 250ml静脉滴注，或用低分子右旋糖酐治疗以 解除肾血管痉挛。 （5）在排除存在血容量不足的情况下，用 20%甘露醇250ml静脉滴注，也可试用大 剂量速尿80160mg或多巴胺4080ml一次

17、 静注。 （6）透析疗法适用于少尿23天或无尿， 血尿素氮在28.4mmol/l(80mg/dl)以上， 血钾在6.1mmol/l(24mg/dl)以上的患者。 l肝衰竭发生的肺衰竭，主要是微循环障碍引起 肺水肿，肺血流量减少是主要的。因此治疗上 除调整微循环外，增高血氧分压十分重要。 （1）当pao2降至10.7kpa(80mmhg)以下时，必 须给氧。pao2 在6.7kpa(50mmhg)以下时，即可 确诊为急性窘迫综合症（ards）。一旦出现 ards时，应行呼吸末正压呼吸（peep）给氧。 发生痉挛大发作时，会加重呼吸衰竭。除作为 人工辅助外，同时可用肌肉松驰剂。 l（2）-受体阻滞

18、剂，酚妥拉明及苯苄 胺（dibenzyline）对肺衰竭的疗效是明 显的。也有报道用莨菪类药物抢救重症 肝炎合并呼吸衰竭取得较好的疗效，说 明此药物有助于解除肺内a-v短路，因而 治疗有效。 l（3）近年来研究表明，肝衰竭对自肠道 分泌的肠血管活性肽（vip）经肝灭活减 少，使肺血管内vip含量增多，导致肺动 异常扩张，血浆水分外渗，从而促发非 心源性肺水肿或ards。在这种情况下， 肺动脉和左心房压力不一定变化，对此 尚未有合理而有针对性的治疗措施。临 床医生应认识到肝衰竭极易并发肺水肿， 对此应提高警惕并注意做好预防。 l内毒素血症与肝衰竭的预后有直接关系。治疗 的基本措施为提高单核巨噬细

19、胞系统的灭毒能 力。 l（1）临床上则着重一控制感染病灶，减少内 毒的吸收，必要时采用中和或吸附由内单核巨 噬细胞系统逸出的内毒的两大措施。 l（2）多粘菌素b是唯一对抗内毒的抗生素，能 直接降解内毒素。 l（3）国外已有使用抗内毒素单克隆抗体（ha- ia）治疗革兰阴性细菌所致毒血症的报道。 l（4）肝衰竭容易继发感染，但不能过早 预防应用或滥用抗生素，预防性使用常 有可能引起二重感染的危险。选用抗生 素时，注意避免对肝肾有损害的药，一 般可选用对革兰阴性和阳性菌均有效的 药物，并要注意厌氧菌感染的可能。 l（5）肝衰竭者一旦合并系统性真菌感染， 预后不良，大蒜素注射液适用于隐球菌 感染。但

20、对曲菌等效果不著。二性霉素b 与5-氟胞嘧啶联合治疗对曲菌、隐球菌 等效果好，但其副作用对肝衰竭患者来 说是难以耐受的。 l（1）及时控制感染，减轻内毒素血症；纠正 低血钾；防治消化道出血；治疗原发性腹膜炎。 l（2）进食易消化产气少的流质或半流质饮食， 少量多餐，暂禁蔗糖及奶类食物，保持大便通 畅。 l（3）选用下列对症治疗措施：维生素b1100mg， 双侧足三里穴位注射；松节油热敷腹部或中药 吴茱萸炒热用布包后热敷腹部（如有消化道出 血或腹膜炎时禁用）；麝香或苏合香丸敷脐部； 口服活性炭、消气丸或消气剂；放置肛管排气。 l1、液量每日以15002000ml为宜，有水 肿及腹水才宜酌减。热量

21、应不低于每日 160cal/kg。糖量每日以46g/kg体重为 宜。脂肪每日低于30g。蛋白质每日最低 需要量为4050g，否则肝损害难以恢复。 需限制蛋白者则用25g以内。除有肾功能 不全外，应每日补充钾盐6g。有低镁血 症者肌25%硫酸镁35ml，每日12次。 l2、血制品包括白蛋白、新鲜血液或血浆 的补给，对肝细胞再生，增加胶体渗透 压，防止、减轻脑水肿及腹水均属重要。 应多次小量给予，纠正低蛋白血症，补 充凝血因子各抗体。库存血的含氨量增 加（血液在4贮存1天，氨含量为 170g/dl;4天为330g/dl；21天为 900g/dl），可促进肝昏迷的发生和发 展，应避免使用。 l3、肝

22、细胞生长素（hgf）是从乳猪新鲜肝脏 提取出具有刺激肝细胞dna合成，促进肝细胞 再生的小分子量多肽类物质，hgf是我国使用 人胎肝细胞液临床治疗重症肝炎取得的疗效的 启发下而研制出的制剂，经临床应用认为效果 确实、安全而无明显毒副作用。可解决人胎肝 细胞液原材料来源困难和制剂不能长期保存活 性问题。用法：40120mg/日，分次肌注或加 在10%葡萄液250ml中静滴。 l4、胰高糖素（glucagon）是胰岛细胞生成分 泌的一种多肽激素，能激活肝细胞腺苷酸环化 酶而增加环磷酸苷（camp），能防止肝细胞坏 死的进展，对于细胞再生也有促进作用。胰岛 素是胰脏细胞分泌的一个亲肝因子，对于细 胞

23、再生可能也有促进作用。用法是胰高糖素 1mg，普通胰岛素10u，加入10%葡萄糖300ml中 静滴，每日12次，疗程1014日。末发现严重 副作用，个别病例可出现低血糖和低血钾症， 昏迷度以下者有时有恶心呕吐。 1、 人工器官的研究和广泛应用是20世 纪医学领域中的一项重要进步。人工心 肺如体外循环机、呼吸机的出现，使心 脏外科实现了飞跃；而人工肾脏如血液 透析则给急慢性肾功能衰竭的治疗带来 了巨大的变化。同样，在肝功能衰竭的 治疗领域里也出现了人工肝脏(artificial liver)。 l2、人工肝脏的发展史： l（1）20世纪50-60年代人工肝脏研 究的兴起。 l（2）20世纪70年

24、代血液净化技术推 动了非生物人工肝脏的发展。 l（3）20世纪80-90年代非生物型人 工肝脏的持续深入研究及生物型人工肝 脏研究高潮的兴起。 l3、人工肝的研究基于肝细胞的强大再生能力。 肝功能衰竭时造成严重的生理紊乱，毒性物质 积聚，又进而影响肝细胞的功能及再生，形成 恶性循环；如能设计一种人工肝脏，即通过一 个体外的机械或理化装置，担负起暂时辅助或 替代严重病变的肝脏的功能，清除各种有害物 质，代偿肝脏的代谢功能，可使肝细胞得以再 生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。 由于肝脏功能复杂，到目前为止，人工肝脏还 没有完全成功的定型装置，临床上也尚末达到 一致公认的疗效，目前的人工肝脏多

25、数只能取 代肝脏的部分功能，因此又被为人工肝支持系 统(artificial liver support system,alss),简称人工 肝脏。 l4、人工肝脏有三个主要类型 l（1）非生物型人工肝脏； l（2）生物型人工肝脏； l（3）混合型人工肝脏。 l人工肝支持系统 l5、国外人工肝脏研究的现状：marx等对 1995.10-1996.4期间，medline和sci上 的有关人工肝脏的文献进行统计，人工 肝脏已成为国外研究的重点，目前研究 较多的国家有美国、日本、德国、英国 和法国等。 l6、人工肝支持系统在治疗重型肝病的存活率, 浙江大学附属第一医院在应用人工肝支持系统 治疗重型肝

26、炎病人至今已235例，其中早期40 例，中期89例，晚期106例。每例以人工肝支 持系统治疗1-6次，平均3次。治疗结果见下表。 结果显示应用alss治疗重型肝炎应尽早施行， 效果越早越好，晚期需结合肝移植。目前国内 有北京、上海、浙江、南京、广州、佛山、深 圳、福州、湖南等地方一些大医院感染内科已 应用该机器治疗重型肝炎，取得了与下表较一 致的治疗效 果 alss治疗不同期重型肝炎疗效分析 病期治愈好转 自动出院死亡合计 例 数 %例数%例 数 % 早期3587.537.525.040 中期5561.81618.01820.289 晚期1817.03835.85047.2106 合计1084

27、5.65725.37027.9235 l 自1955年起至今50年来，国外肝移植（liver transplantation)经历了实验阶段（1955-1963 年），试用阶段（1963-1967年），应用阶段 （1967-1983年）。目前国内肝移植也掀起了高 潮，具有以下特点： l1、疗效明显改善，长期存活率提高，1年存活 率85%，5年存活率65%。 l2、指征发生变化，主要从肝癌变为终末期肝 硬化。 l3、开展了新技术，如背驮式，劈雾式肝移植， 活体肝移植。 l4、静脉转流等新技术及新免疫抑制剂的 应用。 l5、手术后处理日趋完善，建立了相关的 基础研究。 l 拉米夫定和乙肝免疫球蛋白

28、对 预防肝移植后乙肝复发的作用 由乙肝引起的肝衰竭，移植后短期内极易 乙肝复发，可达80%，但近年来已证明应用了 高效价免疫球蛋白和拉米夫定后复发明显减少， 有报导对60例乙肝患者肝移植后平均随访15个 月，在随访期发生乙肝为13.4%均为移植前末 用拉米夫定，凡预防性用拉米夫定和高效价免 疫球蛋白随访期间无1例发生乙肝复发。因此， 目前认为对失代偿肝硬化终末期乙肝患者如做 肝移植者在术前4-6周须服用拉米夫定。 m+nq3qu7uxbybf$fi(jm+nq3ru7uybybf$fi(jm0nq3ru7uybybf$fj(jm0nq3ru7uybycf$fj(jm0nq4ru7vybycf$

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