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文档简介

1、 静脉采血改进过程案例分析静脉采血改进过程案例分析 九龙坡区人民医院九龙坡区人民医院 泌尿外科泌尿外科 徐晓玲徐晓玲 采血采血不良不良事件事件 原因原因分析分析 1、当班护士责任心不够强，未认真落实查对制度。 2、护士安全意识薄弱，对不常用采血管未引起重视。 3、对抽血项目用什么管子不熟悉，采血管使用错误。 4、办公护士为节约成本，将遗留绿色采血管拿来使用。 5、夜班事情多，繁杂，未认真查对每个采血管。 6、采血管张贴条码未执行双人核对。 7、查对时未按规范，只看了姓名、床号，住院号、没查对采血管。 整改措施整改措施 1、将科室不用的物资定期处理，避免使用混乱。 2、组织大家学习标本采集的相关

2、知识，加强记忆印象。 3、不定期抽查查对制度的落实情况，发现问题，及时整改。 4、固定时间，统一张贴采血条码，双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。 5、中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。 6、加强提高护理人员的安全意。 7、制定考核制度，与绩效挂钩。 旧方案执行过程旧方案执行过程 医嘱医嘱 处理处理 张贴张贴 条码条码 医嘱医嘱 查对查对 医嘱医嘱 执行执行 旧方法存在哪些缺陷旧方法存在哪些缺陷 1、查血医嘱的处理和条码的张贴由一人执行。 过程中欠缺医嘱信息的核对。 2、条码张贴时间不固定，张贴随意。 3、夜班护士操作前医嘱查对一人核对。 无两人核对，对错不易分辨。 改进方

3、案改进方案 固定时间，统一张贴采血条码。急查血除外 双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。 中夜班实行双人核对，认真核对每一根采 血管及条码是否正确。 医嘱医嘱 处理处理 张贴张贴 条码条码 医嘱医嘱 查对查对 医嘱医嘱 执行执行 1、医嘱、医嘱 执行后执行后 先双人先双人 核对：核对： 医嘱处医嘱处 理后，理后， 责护与责护与 办公护办公护 士先查士先查 对一遍。对一遍。 2、固定、固定 时间，时间， 统一张统一张 贴：避贴：避 免慌乱，免慌乱， 张贴遗张贴遗 漏、错漏、错 误。误。 3、双人、双人 张贴：张贴： 一人畅一人畅 读医嘱，读医嘱， 一人张一人张 贴条码，贴条码， 分开执分开执 行，避行，避 免一人免一人 惯性思惯性思 维，执维，执 行过程行过程 中实现中实现 医嘱的医嘱的 查对。查对。 4、中夜、中夜 班双人班双人 核对：核对： 中夜班中夜班 交接，交接， 双人核双人核 对查血对查血 医嘱单医嘱单 与采血与采血 管。管。 方案方案 改进改进 后后 效果评价效果评价

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