休克的急救与护理

1、低血容量性休克的低血容量性休克的 急救与护理急救与护理 食管静脉曲张 分娩失血 外伤失血 烧伤渗液 内容提要 1.定义定义 2.病因和分类病因和分类 3.病理生理病理生理 4.临床表现临床表现 5.辅助检查辅助检查 6.急救处理急救处理 7.休克的护理休克的护理 休克（休克（shock）：是机体受到强烈的致病）：是机体受到强烈的致病 因素侵袭后，导致因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组有效循环血量锐减、组 织血液灌流不足织血液灌流不足所引起的所引起的以微循环障碍、以微循环障碍、 代谢障碍和细胞受损代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候为特征的病理性症候 群，是严重的群，是严重的全身应激性反应全身

2、应激性反应。 关键点：有效循环血量关键点：有效循环血量 锐减、锐减、 组织血液灌流不足组织血液灌流不足 病因和分类 （一）病因 凡是能引起有效循环血量锐减有效循环血量锐减的因素均可以是休克的病因的因素均可以是休克的病因 （1）失血与失液 （2）烧伤 （3）创伤 （4）感染 （5）过敏 （6）神经刺激 （7）心脏和大血管病变心输出量减少心输出量减少 血容量降低血容量降低 血管床容积增大血管床容积增大 有效循环血量有效循环血量 锐减锐减 分类 1.按病因分为按病因分为：失血性休克、失液性休克、创伤性休克、过失血性休克、失液性休克、创伤性休克、过 敏性休克、感染性休克、心源性休克、心外阻塞性休克、神

3、经源性休敏性休克、感染性休克、心源性休克、心外阻塞性休克、神经源性休 克等等克等等 2.按始动发病学环节分类：按始动发病学环节分类： （1）低血容量性休克）低血容量性休克 （2）心源性休克）心源性休克 （3）分布异常性休克）分布异常性休克 3.血流动力学特点分类：血流动力学特点分类： （1）高排）高排-低阻型休克【暖休克低阻型休克【暖休克】 （2）低排）低排-高阻型休克【冷休克高阻型休克【冷休克】 （3）低排）低排-低阻型休克【各种休克的晚期，微循环失代偿低阻型休克【各种休克的晚期，微循环失代偿】 病理生理 各类休克共同的病理生理基础：各类休克共同的病理生理基础： 有效循环血量锐减有效循环血量

4、锐减 微循环障碍微循环障碍 代谢障碍代谢障碍 组织血液灌流不足组织血液灌流不足 细胞受损细胞受损 （一）微循环障碍（一）微循环障碍 按其发生发展的特点分为三期：按其发生发展的特点分为三期： （1）微循环收缩期即休克早期【又称缺血缺氧期或休克）微循环收缩期即休克早期【又称缺血缺氧期或休克 代偿期代偿期】 此期特点：少灌少流，灌少于流此期特点：少灌少流，灌少于流 （2）微循环扩张期即休克期【又称淤血缺氧期或休克抑）微循环扩张期即休克期【又称淤血缺氧期或休克抑 制期制期】 此期特点：少灌少流，灌多于流此期特点：少灌少流，灌多于流 （3）微循环衰竭期即休克晚期【又称）微循环衰竭期即休克晚期【又称dic

5、期或休克难治期或休克难治 期期】 此期特点：不灌不流此期特点：不灌不流 代偿代偿 失血、失液失血、失液血容量血容量组织缺血缺氧组织缺血缺氧交感肾上腺轴交感肾上腺轴+ 儿茶酚胺、肾素、血管紧张素释放儿茶酚胺、肾素、血管紧张素释放外周血管收缩外周血管收缩cap 前括约肌收缩、动静脉短路开放、真前括约肌收缩、动静脉短路开放、真cap网关闭网关闭回心血回心血 量量微循环内血量微循环内血量 抑制抑制 血容量继续血容量继续cap血量血量组织严重缺血缺氧组织严重缺血缺氧大量酸大量酸 性代谢产物堆积性代谢产物堆积cap前括约肌舒张、而后括约肌仍然收前括约肌舒张、而后括约肌仍然收 缩缩血液瘀滞于血液瘀滞于cap

6、内内回心血量进一步回心血量进一步重要器官灌重要器官灌 注不足注不足 失代偿失代偿 血液浓缩、粘稠、酸中毒血液浓缩、粘稠、酸中毒血液高凝状态血液高凝状态微血栓形成微血栓形成 dic纤溶蛋白系统激活纤溶蛋白系统激活出血倾向出血倾向细胞破坏细胞破坏多种多种 水解酶水解酶msof （二）代谢改变（二）代谢改变 无氧酵解增加无氧酵解增加 炎症介质释放炎症介质释放 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 （三）内脏损伤（三）内脏损伤 多系统器官功能衰竭（多系统器官功能衰竭（msof） 最先受累（ards） 临床表现 神志皮肤黏膜脉搏呼吸血压尿量 休克早 期 精神紧精神紧 张、烦张、烦 躁不安躁不安 面色苍白、面

7、色苍白、 四肢湿冷四肢湿冷 脉搏脉搏 但不超过但不超过 120|min 不变或不变或 微微 但脉压但脉压 正常或正常或 休克中 期 表情淡表情淡 漠、反漠、反 应迟钝应迟钝 （出现（出现 代谢性代谢性 酸中毒酸中毒 表现）表现） 发绀或花斑、发绀或花斑、 四肢冰冷四肢冰冷 细速细速 （超过（超过 120|min） 浅促浅促进行性进行性 下降下降 （血管（血管 萎陷）萎陷） 减少减少 休克晚 期 意识模意识模 糊或昏糊或昏 迷迷 明显发绀、明显发绀、 淤斑、瘀点、淤斑、瘀点、 四肢厥冷四肢厥冷 （可并发（可并发dic） 微弱微弱微弱微弱 不规不规 则则 测不出测不出无尿无尿 辅助检查 1.三大常

8、规、血生化、血凝、动脉血气分析 2.血流动力学检查：cvp(5-12cmh2o)、 pcwp（6-15mmhg）、co 救治措施救治措施 原则：原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循 环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和 防止防止mods 1.补充血容量（最基本、最首要）：补充血容量（最基本、最首要）： 2.处理原发伤病（最根本）：止血、包扎、固定控制出血处理原发伤病（最根本）：止血、包扎、固定控制出血 3. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 4.休克体位：仰卧中凹位（头、躯干抬

9、高休克体位：仰卧中凹位（头、躯干抬高20-30，下，下 肢抬高肢抬高15-20）、注意保暖）、注意保暖 5.纠正酸中毒纠正酸中毒 6.应用血管活性药物应用血管活性药物 7.改善微循环改善微循环 8.抗感染抗感染 1.在连续监测血压、在连续监测血压、cvp、尿量的基础上判、尿量的基础上判 断补液量断补液量 1.cvp与补液的关系 cvp bp 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高 正常正常 低低 正常正常 低低 正常正常 低低 血容量严重不足血容量严重不足 血容量不足血容量不足 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 心功能不全或血

10、容量不足心功能不全或血容量不足 充分补液充分补液 适当补液适当补液 给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管 舒张血管舒张血管 补液试验补液试验 2.处理原发伤病 止血 包扎、固定 3.保持呼吸道通畅 开放呼吸道 吸氧 吸痰 气管插管 呼吸 兴奋剂 4.休克体位 仰卧中凹位仰卧中凹位 目的：增加回心血量目的：增加回心血量 6.应用血管活性药物应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用于严重低血压血管收缩药：限用于严重低血压(50mmhg) (15cmhcvp15cmh2 2o o时用时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。临床常联合应用缩血管和扩血管药物。 7.改善微循环改善微循环

11、 dicdic早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 dicdic晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗 护理 评估：评估： 充分了解患者的健康史健康史（引起低血容量的原 因）、 身体状况身体状况（意识、生命体征、皮肤色泽与温 度、尿量、局部有无损伤和出血）、 社会支持系统社会支持系统 护理 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 1.1.体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关 2.2.气体交换受损：气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关气体交换减少有关 3.

12、3.体温异常：体温异常：与组织灌注不足有关与组织灌注不足有关 4.4.有感染的危险：有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关与抵抗力降低、侵入性治疗有关 5.5.有皮肤受损和意外受伤的危险：有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、与微循环障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 6.6.潜在的并发症：潜在的并发症：msofmsof、dicdic 、ardsards、sirs sirs 护理措施 1.1.迅速补充血容量，维持体液平衡迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（迅速建立静脉通道（2 2条以上）条以上） 合理补液：根据合理补液：根据bpbp

13、、cvpcvp值、尿量调值、尿量调 整量和速度整量和速度 准确记录出入量准确记录出入量 （尿量（尿量30ml/h30ml/h提示休克好转）提示休克好转） 2.改善组织灌注，促进气体正常交换改善组织灌注，促进气体正常交换 (1) 采取休克体位采取休克体位 (2)使用抗休克裤使用抗休克裤 (3)血管活性药物用药护血管活性药物用药护(随时按血压测定值调整浓随时按血压测定值调整浓 度和滴速，心电监护仪监测度和滴速，心电监护仪监测) (4)维持有效气体交换维持有效气体交换 改善缺氧状况：给氧，浓度改善缺氧状况：给氧，浓度4050，流量，流量 68l/1 监测呼吸功能：监测呼吸功能： a. 30次次/1或或8次次/1：病情危重：病情危重 b. 进行性呼吸困难、紫绀、氧分压进行性呼吸困难、紫绀、氧分压 1.01.01.51.5： 休克存在休克存在 2.02.0： 休克严重休克严重 7、心理护理、心理护理 安慰患者及其亲属，消除其紧张心理安慰患者及其亲属，消除其紧张心理 小结：通常我们对于分娩