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文档简介

1、规范化病例大赛示范病例：脊髓型颈椎病 病例信息 患者信息 男性,47岁。 主诉 四肢麻木无力2年，加重伴行走不稳6月。 现病史 患者2年前开始无明显诱因下出现四肢麻木无力，开始症状较轻，劳累后加 重，休息后可缓解。患者未予重视，无进一步诊治。2年来症状逐渐加重，至 6月前症状显著加重，并出现行走不稳，及踩棉花感，双手精细动作障碍，持 筷子、写字等控制力差，胸腹部束带感，二便无力，小便控制力差，大便便 秘。6月来，经休息等保守治疗症状未缓解并进一步加重。 今来我院门诊就诊，影像学检查提示：“颈椎退变，生理曲度变直，颈 5/6椎 间盘突出，骨赘形成，脊髓显著受压，T2加权局部可见高信号”，门诊以“

2、脊 髓型颈椎病”收入院，准备行手术治疗。 既往史 否认传染病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏 史。预防接种史不详 个人史 已婚。配偶及1子体健。出生于原籍。否认疫区、否认疫情接触史。否认化学 性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒 史。否认冶游史。 家族史 否认家族遗传病史。否认家族肿瘤史。 体格检查（全身查体双侧肱三头肌反射（+ ）;双侧桡反射 （+ ）;双侧膝反射（+ ）;双侧跟腱反射（+ ）;双侧髌阵挛 （+ ）;双侧踝阵挛（+ ）。病理征：双侧Hoffmann 征（+ ）;双侧 Babinski征（+ ）。功能评分：JOA评分：1

3、1分；NDI评分：35.6%。 辅助检查 X片：颈椎退变，生理曲度变直，颈 5/6椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成。 CT:颈椎退变，颈5/6椎体后缘骨赘形成，向后突向椎管 MRI :颈椎退变，颈5/6椎间隙后方中低信号影，考虑椎间盘突出及骨赘形 成，椎管后方黄韧带增厚，形成皱褶突向椎管，脊髓前后显著受压，T2加权可 见咼信号影。 诊断 3、脊髓内占位性病变：该疾病可表现为脊髓受压导致的四肢感觉运动障碍，腱 反射亢进，病理征阳性，但该患者影像学表现未显示脊髓占位性病变，可予排 除。 治疗过程 诊疗计划 1、患者诊断明确，症状较重，影像学显示脊髓受压严重，建议择期手术治 疗。 2、完善相关检查，排除

4、手术禁忌症。 3、手术入路选择：患者影像学显示脊髓受压主要来自前方椎间盘及骨赘，从前 方直接切除致压物，解除脊髓压迫，且前路单间隙减压，椎间高度撑开后，后 方黄韧带皱褶也可缓解，因此前路手术疗效更确切，且创伤相对后路小，因此 选择前路手术。 4、前路手术方式选择：该病人颈椎退变较重，生理曲度变直，椎间隙变窄，椎 体后缘骨赘形成，且脊髓前后均存在压迫，脊髓内可见高信号，不适合选择非 融合手术，应选择颈5/6 ACDF手术。 手术名称 颈前路颈5/6减压植骨融合内固定术 出院康复计划 术后第5天，切口愈合良好，出院。 1、佩戴颈托12周。 2、营养神经治疗：弥可保1片日三次口服。 3、功能锻炼：四肢肌力锻炼，及精细动作练习。 4、定期随访：术后3月、6月、12月、24月。 术后随访 术后5年：完

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