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试用期考核合格证明姓名性别出生年月所学 民族系、专业医学学历取得医学学身份证历时间号码家庭地址、邮编执业医师口申请级别执业助理医师口申请类别临床； 口腔； 公卫中医中西 医结合试用机构名 称、地址、 邮编及登记 号试用时间年月至年月曰（年、月、中医口中西 医结合口试用期间工作的基本情况考核合格，冋意报考。试用期满一年的试用机构法人试考核情况用机构公章日）试用期岗位临床口； 口腔口;类别公卫口试用期岗位专业（负责人）签字: 年 月曰备注注：本表由试用机构填写助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明姓名性 别民 族出 生 日 期医毕医学学历学业专时业报间身份证号码考 类 别家庭地址邮 政 编 码业工作单位务 科 室单位地址邮 政 编何年何月首次取得 执业助理医师资 格证书 何年何月首次取得 执业助理医师执 业证书执业助理医师工作 经历工起止日期执业机构（单作技术 位）岗职务位以下栏目由执业助 理医师所在执业机 构（单位）填写执业机构（单位）考核意见以上情况属 实。经考核 合格，同意报考执业医 师。单位公章负责人：年 月 日备注注意：因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责

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