危重症患儿的高效营养支持方案

1、危重症患儿需要营养支持 如何进行营养支持治疗 肽能量小百肽的应用 蔼儿舒0-1岁患儿的营养支 持方案 内容纲要 危重症患儿需要营养支持 如何进行营养支持治疗 肽能量小百肽的应用 蔼儿舒0-1岁患儿的营养支 持方案 内容纲要 MODS(多器官功能障碍综合征) SIRS(全身炎症反应综合征) 危重症患儿 (败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等) 危重症患儿面临营养风险 龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486 曾其毅. 中国小儿急救医学. 2006; 13(2): 97-99 肠道菌群失调 内毒素入血 肠道及全身 免疫功能下降 肠道黏膜受损，功能障碍 应激反

2、应高代谢状态 肠道供血不足负氮平衡 死亡 营养支持 危重症患儿需要营养支持 如何进行营养支持治疗 肽能量小百肽的应用 蔼儿舒0-1岁患儿的营养支 持方案 内容纲要 营养支持的选择 多国指南推荐：PICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1s). 如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养 (A级推荐)。 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国儿科

3、肠内肠外营养支持临床应用指南 当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内 营养而非肠外营养 (B级推荐)。 美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南 与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势 保持肠黏膜屏障和功能的完整性，降低细菌移位发生风险 减弱全身炎症和分解代谢反应，并发症少，改善生存率 缩短住院时间，减轻患儿负担 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1

4、s). 在入ICU后2448小时早期开始肠内营养，并在4872小时 内达到喂养目标 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养 Robert G. Martindale, Stephen A. McClave, Vincent W. Vanek, et.al. Crit Care Med. 2009;37(5):1-30. 指南推荐：ICU患者应尽早开始营养支持治疗 SCCM/ASPEN指南 Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al. Am J Clin Nutr 1990; 51:10351039 尽早开始肠内营养，尽早取得临床获益 80% 70%

5、60% 50% 40% 30% 20% 20% 10% 0% 住院时间感染率 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70% 69.2 30% 89.0 (天) 延迟营养 早期肠内营养 57.1% 22.2% P0.05 早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩短住院时间 足量给予肠内营养，争取最大临床获益 25% 可避免血行感染 (内科ICU 患者) 50% 可保持肠道完整性(骨髓移植患者) 64% 可避免感染 (烧伤患者) 100% 可避免能量不足 营养支持要达到能量目标的多大比例才能使患者获益？ Rubinson L, et al. Crit Care Med. 2

6、004;32(2):350-7. Sax HC, et al. Am J Surg. 1996;171(6):587-90. Ziegler TR, et al. Arch Surg. 1988;123(11):1313-9. Villet S, et al. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9. 危重症患儿需要营养支持 如何进行营养支持治疗 肽能量小百肽的应用 蔼儿舒0-1岁患儿的营养支 持方案 内容纲要 小百肽：危重症患儿理想的肠内营养制剂 肽类 100% 水解 乳清蛋白 100% 中链 脂肪酸 60% 维持和改善肠道屏障功能 易消化吸收，快速纠正复旦平衡 易耐受，减少

7、胃肠道负担 Zaloga GP, Meredith JS. (1992) Improved hepatic protein responses with hydrolyzed protein versus intact protein diets after trauma. Crit Care Med. 20 (suppl): 94. Abstract. 100%肽类： 有助于维持和改善肠道屏障功能 增加肠道血流 保持肠道完整性(氨基酸配方则可能导致肠道萎缩) 促进肠道粘膜细胞生长 调节改善肠道通透性 8.8倍1.6倍 5 4 3 2 1 0 游离氨基酸 0.5 肽类 4.4 整蛋白 2.8

8、氮平衡（g/d） Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237. 100%肽类：易吸收 短肽是人体蛋白质的主要吸收形式（占67%），利用率 高，肽类制剂可以更快纠正负氮平衡。 Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga GP. Visceral protein levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. J Trauma.1990;30(7):825-828;

9、discussion 828-829. 腹泻发生率 44% 20 0 40 30 10 50 整蛋白 肽类 0% 肽类制剂吸收迅速，胃肠道负担小，易耐受。 100%肽类：易耐受 肽类配方喂养腹泻发生率显著低于整蛋白配方 100%水解乳清蛋白：维持肠道完整性 1. Bounous G, Batist G, Gold P. Whey proteins in cancer prevention. Cancer Lett. 1991; 57(2): 91-4. 2. Bounous G, Molson JH. The antioxidant system. Anticancer Res. 2003;2

10、3(2B):1411-5. Review. 100%乳清蛋白：易吸收，易耐受 Fried MD, Khoshoo V, Secker DJ, et al. Decrease in gastric emptying time and episodes of regurgitation in children with spastic quadriplegia fed a whey-based formula. J PEDIAFR 1992;120:569-72. 乳清蛋白在胃内酸性环境下仍可保持液态，易吸收 乳清蛋白胃排空速度显著快于酪蛋白，更易耐受 100 80 60 40 20 0 120分

11、钟 (时间) 60分钟 基于酪蛋白配方 (80%酪蛋白) 基于乳清蛋白配方 P0.001 胃食物残留量(%) 60%中链脂肪酸：更易吸收、耐受 中链脂肪酸 (MCT) 较长链脂肪酸(LCT)易水解，不经消化直接吸 收，不刺激胰腺外分泌及胆囊收缩素释放；促进胃排空，更易耐受。 Symerski T. Vu, MK. Frolich M., Biemond I., et al. Clin. Physiol. 22:307-311. 小百肽TM的核心优势 易耐受 100%水解乳清蛋白 60%中链脂肪酸 不含乳糖 安全的渗透压：335mOsm/kg 易吸收 100%水解乳清蛋白，蛋白质利用率高 60%

12、中链脂肪酸，吸收好，快速供能 改善胃 肠功能 100%肽类：促进肠道粘膜细胞的生长，减少细菌移 位风险，维持和改善肠道屏障功能 乳清蛋白富含谷氨酸，可合成谷氨酰胺，维持肠粘 膜结构完整性 高能量：1Kcal/ml 危重症患儿需要营养支持 如何进行营养支持治疗 肽能量小百肽的应用 蔼儿舒0-1岁患儿的营养支 持方案 内容纲要 - 来源：100%乳清蛋白 - 结构：80%短肽+20%游离氨基酸 - 中链脂肪酸占40% - 添加DHA和ARA，促进大脑和视网膜发育 - 无乳糖、蔗糖 J Pediatr Gastroenterol Nutr 41(5): 584-599. 乳清蛋白净蛋白质利用率高于酪

13、蛋白和大豆蛋白， 帮助患儿快速纠正负氮平衡。 净蛋白质利用率(%) 乳清蛋白在胃酸环境下仍可保持液态，胃排空速度显著 快于酪蛋白，可减少胃食管返流风险，更易吸收耐受。 酪蛋白乳清蛋白 模拟胃酸环境 胃食物残留量(%) Fried MD, et alJ Pediatr. 1992;120(4 Pt 1):569-72. Khoshoo V, Brown S. Eur J Clin Nutr. 2002;56(7):656-8. Brackett K, Alexander J, Fowler RD (2000) Nutrition Intervention in Gastrointestinal

14、Motility. 乳清蛋白富含半胱氨酸和谷氨酸，有助于维持和改善 肠道功能。 1. Bounous G, Batist G, Gold P. Whey proteins in cancer prevention. Cancer Lett. 1991; 57(2): 91-4. 2. Bounous G, Molson JH. The antioxidant system. Anticancer Res. 2003;23(2B):1411-5. Review. 短肽是人体蛋白质的主要吸收形式（占67%），利用率 高，能快速纠正负氮平衡。 Zaloga GP et al, Nutrition i

15、n Clinical Practice 1990; 5:231-237. 氮平衡 (g/d) 1.6倍8.8倍 短肽可减轻胃肠道负担，更易耐受； 研究显示：肽类配方喂养腹泻率明显低于整蛋白配方。 腹泻发生率(%) Nutr Clin Pract. 1990;5 (6):231-7. 短肽不仅吸收、耐受好，还有助于维持和改善肠道屏 障功能。 增加肠 道血流 保持 肠道 完整性 促进肠道 粘膜细胞 生长 调节改善 肠道 通透性 减少 细菌移位 的风险 Zaloga GP, Meredith JS. (1992) Improved hepatic protein responses with hyd

16、rolyzed protein versus intact protein diets after trauma. Crit Care Med. 20 (suppl): 94. Abstract. 中链脂肪酸吸收途径较长链脂肪酸短，且其供能速度是 后者的4倍，保证疾病状态下患儿良好的脂肪吸收； 中链脂肪酸胃排空较长链脂肪酸快，更易耐受。 Symerski T. Vu, MK. Frolich M., Biemond I., et al. Clin. Physiol. 22:307-311. Crit Care Med. 1992;20 (suppl): 94. Abstract. Dietar

17、y fat requirements in health and development, AOCS(1988) 长链 脂肪酸 中链 脂肪酸 胆盐 微胶粒 肠粘膜 细胞 乳糜 微粒 胸导管 肠粘膜 细胞 胰脂酶、胆盐 肠道 吸收形成 淋巴系统 吸收 直接吸收吸收 门静脉 肝脏 中链脂肪酸确保肠粘膜严重受损患儿脂肪的吸收。 呼吸排出 (%) 临床实验证实，即使 在慢性腹泻 (即肠黏 膜严重受损) 的情况 下，中联脂肪酸的吸 收也未受到影响。 中链脂肪酸(MCT)吸收 Abbas KA, Bilal R, Sajjad MI, Latif Z and Mirza NH. Fat absorptio

18、n in persistent diarrhoea using 13Clabelled trioctanoin breath test. J Trop Pediatr 1999 ; 45 : 87-94. 不含乳糖和蔗糖，避免疾病状态下发生乳糖不耐受； 88%麦芽糖糊精+12%马铃薯淀粉,保证充足能量供给的同时提供 安全的渗透压：198mOsm/Kg。 Patricia Queen Samour, Kathy King Helm. Handbook Of Pediatric Nutrition (Third Edition). Patricia Queen Samour and Kathy K

19、ing. P507. Anucha Thatrimontrichai, Waricha Janjindamai. Safety of superfortification of human milk for preterm. Asian Biomedicine Vol. 5 No. 6 December 2011; 825-830. 渗透压（mOsm/Kg） -32% 添加核苷酸：5.4mg/100ml，满足患儿疾病状况下对核苷酸的高需求 婴儿配方添加核苷酸可减少腹泻病患儿的腹泻次数，有助于改善肠功能 Acta Paediatr. 1994 Feb;83(2):188-91. 腹泻发生次数 研

20、究简介：本研究纳入289 例婴儿，评估添加核苷酸的 配方对腹泻病的影响。腹泻 病患儿分为添加核苷酸配方 组(n=141)和对照组(未添加 核苷酸配方，n=148)。 P0.004 易耐受 100%水解乳清蛋白 40%中链脂肪酸 不含乳糖、蔗糖 安全的渗透压：198mOsm/kg（185mOsm/L） 易吸收 100%水解乳清蛋白，蛋白质利用率高 40%中链脂肪酸，吸收好，快速供能 改善 肠功能 乳清蛋白富含谷氨酰胺，有助维持肠黏膜结构完整 短肽能促进肠道粘膜细胞的生长，减少细菌移位风 险，维持和改善肠道屏障功能 特别添加核苷酸 名称 冲调方式 能量 (Kcal/100ml) 渗透压 (mOsm

21、/Kg) 配方粉(勺)水(ml) 蔼儿舒13067.5198 高卡蔼儿舒12580214 总 结 营养支持是重症患儿综合治疗的重要组成部分 小百肽1岁以上患儿的优选营养支持方案 蔼儿舒1岁以内患儿的优选营养支持方案 营养支持的选择 多国指南推荐：PICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1s). 如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养 (A级推荐

22、)。 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内 营养而非肠外营养 (B级推荐)。 美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南 在入ICU后2448小时早期开始肠内营养，并在4872小时 内达到喂养目标 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养 Robert G. Martindale, Stephen A. McClave, Vincent W. Vanek, et.al. Crit Care Med. 2009;37(5):1-30. 指南推荐：ICU患者应尽早开始营养支持治疗 SCCM/ASPEN指南 足量给予肠内营养，争取最大临床获益 25% 可避免血行感染 (内科ICU 患者) 50% 可保持肠道完整性(骨髓移植患者) 64% 可避免感染 (烧伤患者) 100% 可避免能量不足 营养支持要达到能量目标的多大比例才能使患者获益？ Rubins