原发性血管炎

1、共同病理为血管壁炎症性破坏, 炎性细胞浸润,纤维蛋白样坏死。临床 可累及多系统。肾脏病理主要为肾小 球节段坏死并有新月体形成 根据血管炎的病因可分为原发性、继 发性。并据血管受累部位原发性血管 炎分为大、中、小血管炎 是指小血管炎和毛 细血管炎肾损害,包括:显微镜下多血管炎、 韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎, 均与ANCA有关,故称ANCA相关性血管炎 SB 202190 抑制抑制 （PMN） TNF P38丝裂原活化丝裂原活化 MPO、PR3 细胞膜表面细胞膜表面 蛋白激酶蛋白激酶（MAPK） TNF激活激活（priming）中性多形核粒细胞途径中性多形核粒细胞途径 （PMN表面）表面）

2、 （PMN细胞内）细胞内） MPO/PR3 呼吸爆发呼吸爆发 ANCA 细胞磷酯酰肌醇细胞磷酯酰肌醇3-K （IgG）Fc 脱颗粒变脱颗粒变 Fab 抑制抑制 LY 294002 ANCA活化中性多形核粒细胞途径活化中性多形核粒细胞途径 相应受体相应受体 ANCA TNF-中性粒细胞中性粒细胞单核细胞单核细胞 氧自由基氧自由基 促炎细胞因子促炎细胞因子 黏附分子黏附分子 内皮细胞内皮细胞 PMN黏附黏附 坏死坏死 凋亡凋亡 补体（局部）补体（局部） 寡免疫坏死性血管炎寡免疫坏死性血管炎 蛋白酶蛋白酶 促炎细胞因子促炎细胞因子 黏附分子黏附分子 病理特征血管壁中性粒细胞“呼吸暴发”， 纤维样坏死

3、性寡免疫性血管炎 临床疾病显微镜下多血管炎 Wegener肉芽肿病(血管外肉芽肿形成) Churg-Stauss综合征(嗜酸性粒细胞浸润) 抗中性粒细胞浆抗体 P-ANCAMPA、局灶节段坏死性肾炎 C-ANCAWegener肉芽肿病 IgA-ANCA过敏性紫癜 外周血EOS血清IgEChurg Strauss综合征 ANCA检测分为和, IIF法分为胞浆型 （C-ANCA）和环核型（P-ANCA）。 C-ANCA主 要靶抗原为蛋白酶3（PR3） ,而P-ANCA主要靶抗 原为髓过氧化物酶（MPO） IIF法, MPA多呈P-ANCA ,WG多呈C-ANCA;用特 异抗原成分包被酶标板的ELI

4、SA , MPA、CSS为 MPO-ANCA ,而WG为PR3-ANCA阳性 某些继发性血管炎（如SLE、 RA）或非血管炎疾病（如溃疡性结肠炎、克隆病、自 身免疫性肝炎等）亦可阳性 ANCA滴度一般与疾病活动度平行 约75%原发性小血管炎缓解病例,复 发前4周ANCA先转为阳性。 大血管大血管 中血管中血管 小血管小血管 全身症状：发热、体重降低、不适、关节痛和关节炎全身症状：发热、体重降低、不适、关节痛和关节炎 下肢跛行下肢跛行 皮下结节皮下结节 紫癜紫癜 不对称的血压不对称的血压 溃疡溃疡 囊疱性病变囊疱性病变 无脉征无脉征 网状青斑网状青斑 荨麻疹荨麻疹 局部杂音局部杂音 指趾坏疽指趾

5、坏疽 肾小球肾炎肾小球肾炎 主动脉扩张主动脉扩张 多发性单神经炎多发性单神经炎 肺泡出血肺泡出血 Allen试验试验 微血管瘤微血管瘤 皮肤血管外坏死性皮肤血管外坏死性 肉芽肿肉芽肿 碎裂性出血碎裂性出血 虹膜虹膜/ /巩膜炎巩膜炎 先驱病先驱病 “流感样流感样”病病 急进性肾炎急进性肾炎 寡免疫坏死性新月体肾炎寡免疫坏死性新月体肾炎 肾小球硬化肾小球硬化 血尿蛋白尿血尿蛋白尿 局灶坏死性局灶坏死性/ /局灶肾小球硬化局灶肾小球硬化/ /小小 管间质病变管间质病变 慢性进行性贫血、肾功能不全慢性进行性贫血、肾功能不全 细胞细胞/ /纤维性新月体纤维性新月体/ /硬硬 化性肾炎化性肾炎 蜡样贫血

6、蜡样贫血 肾外表现肾外表现 咳嗽咳嗽 咯血咯血 发热、贫血、乏力、多形性皮疹、肌关节痛发热、贫血、乏力、多形性皮疹、肌关节痛 上消化道溃疡、腹痛、腹泻、便血、神经炎上消化道溃疡、腹痛、腹泻、便血、神经炎 虹膜葡萄膜炎虹膜葡萄膜炎 肾脏:肾内科诊治者中则肾脏受累达90%。肾脏病理呈 坏死性肾小球肾炎表现,见新月体形成 肺:肾外表现最突出的是肺(90%),表现咳嗽、气短、咯 血。肺泡毛细血管炎是其本质 上呼吸道病变:包括鼻窦、副鼻窦炎、咽鼓管炎及 中耳炎。诊断本病重要线索 神经系统:由滋养神经的小血管炎引起的病变。表 现为肢体麻木和疼痛,手套袜子样感觉减退或感觉 运动神经障碍,严重者可伴有腕下重、

7、足下垂 关节、肌肉病变:关节和肌肉痛 皮肤表现:紫癜、网状青斑样皮疹及皮肤溃疡 消化道病变:不易愈合胃肠道溃疡,致黑便、腹痛 及腹泻 全身表现:不明原因发热、消瘦、乏力、盗汗、 贫血等 实验室检查有HB降低, WBC增多,粒细胞比例增高, 活动期血小板增高明显,血沉明显加快,可达80- 100 mm/h ,丙种反应球蛋白增加,类风湿因子可阳 性,抗核抗体多为阴性,补体多为正常 （内科急危重症杂志2008年第8卷第3期） 不明原因的发热 可触及的皮疹、血管炎性荨麻疹、皮肤坏死 多发性单神经炎 不能解释的关节炎、肌炎、浆膜炎 不能解释的肺、心血管或肾病 合并以下几项的一项或一项以上 白细胞、 EO

8、S 低补体血症 冷球蛋白血症、循环免疫复合物 ESR或CRP S表示皮肤（skin） K 表示肾脏(kidneys) L 表示肺(lungs) E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat), N表示神经（nerve） 如有以上3个系统受累应考虑到血管炎 的诊断 诱导缓解期诱导缓解期 维持缓解期维持缓解期 复发的治疗复发的治疗 治疗是应用糖皮质激素联合 细胞毒药物,对于重症患者应采取必要的 抢救措施,包括大剂量甲泼尼龙冲击和血 浆置换。 诱导缓解 成人 715mg/kg.d连用三天 儿童 1530 mg/kg.d 1012mg/kg.d（23周再予一剂） 大量肺出血病例 第一周

9、每日一次,第二周隔日一次 （IVIG） 维持治疗 皮质激素维持治疗 环磷酰胺（静滴冲击/口服） 硫唑嘌呤（用于皮质激素联合环磷酰胺3月后， 连用一年） 抗感染治疗 复发与复发的预防 ANCA相关血管炎复发率15%30% , 80%复发见于停止免疫抑制治疗后18个月内, 建议 在病情出现小的波动时,可以增加激素和 免疫抑制剂的剂量,而病情出现大的反复时,则 需要重新开始诱导缓解治疗 紧急治疗 甲泼尼龙（IV）2030mg/kg Qd3 环磷酰胺（IV） 1012mg/kg.d 血浆置换IVIG（肺出血病例） 诱导缓解治疗（诊断后26周） 泼尼松12mg/kg.d（23月后减量） 环磷酰胺（IV）

10、0.5g/m20.75g/m2 1.0g/m26个月 维持治疗 泼尼松1.52.0mg/kg，隔日服至1年， 0.150.4mg/kg隔日服2年 环磷酰胺冲击或口服至少11月 硫唑嘌呤1.52.0mg/kg .d Valentini R P, et al. J Pediatr 1998;132:3258 其它治疗 麦考酸酯 环孢素A联合泼尼松 抗CD52/CD4 降中性粒细胞 抑制TNF-(thalidomide oxypentiflline) 抑制黏附分子 （PMN表面）表面） （PMN细胞内）细胞内） MPO/PR3 呼吸爆发呼吸爆发 ANCA 细胞磷酯酰肌醇细胞磷酯酰肌醇3-K （IgG）Fc 脱颗粒变脱颗粒变 Fab 抑制抑制 LY 294002 ANCA活化中性多形核粒细胞途径活化中性多形核粒细胞途径 相应受体相应受体 抗中性粒细胞浆抗体 P-ANCAMPA、局灶节段坏死性肾炎 C-ANCAWegener肉芽肿病 IgA-ANCA过敏性紫癜 外周血EOS血清Ig