外科感染病人的护理

1、外科感染病人的护理 外科护理学 第十章 外科感染病人护理 第一节 概 述 外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧 伤、手术、器械检查或有创伤性检查、治疗后等并发的 感染。外科感染的特点： 多数为几种细菌 引起的混合 感染，少数在感染早期为单一细菌所致，以后发展为几 种细菌的混合感染；大部分感染有明显而突出的局部 症状和体征；感染常较局限，随着病理发展引起化脓、 坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响 局部功能。 （一）分类 1. 按致病菌种类和病变性质分类 （1）非特异性 （又称化脓性） - 多见 。 （2）特异性：由特殊病菌、真菌等引起的感染。 2. 按病变进程分 （1）急性

2、感染 ：以急性炎症为主， 病程多在 3 周内。 （2）慢性感染 ：病程超过 2 个月。 （3）亚急性感染 ：介于急性与慢性间。 （二）病理生理 1. 感染后的炎症反应 第2页 外科护理学 炎症反应的作用 - 使入侵微生物局限化并最终清 除；局部组织出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现； 体温升高、血白细胞计数增加。 2. 感染的转归 感染的病程演变受致病菌毒力、局 部抵抗力、全身免疫力及治疗措施等诸多因素影响。 （1）炎症局限： 当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被 局限、吸收或局部化脓。着局部形成小脓肿， 可自行吸 收；而较大的脓肿可破溃或经 手术切开排脓 后，转为修 复过程，感染部

3、位逐渐长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。 （2）炎症扩散： 致病菌毒性大、数量多和（或）宿主抵抗力低下时 . 感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速 扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可 危及生命。 （3）转为慢性感染： 当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，感染灶 可被局限，但其内仍有致病菌，组织炎症持续存在，局 部由于中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞增加而被瘢痕 组织包围，形成慢性感染。一旦人体抵抗力下降，致病 菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。 第3页 外科护理学 （三）临床表现 1. 局部 红、肿、热、痛、功能障碍。 2. 全身症状 轻重不一。 3. 可引起肺、

4、肝、肾、脑、心等器官的功能障碍 MODS （四）辅助检查 1. 实验室检查 （1）血常规检查： 当 WBC4109 L 时，应警惕病情加重。 （2）细菌培养 ： 表浅感染灶可取脓液或病灶渗出液做涂片或细菌培 养以鉴定致病菌。较深的感染灶，可经穿刺取得脓液。 全身性感染时，可取血、尿或痰做涂片、细菌培养和药 物敏感试验，必要时重复培养。 2. 影像学检查 （1）超声： 探测肝、胆、胰、肾、阑尾等病变； 胸腔、腹腔、关节腔内有无积液。 （2）X线： 检测胸腹部或骨关节病变。 （3）CT和 MRI： 第4页 外科护理学 有助于诊断实质性脏器的病变。 （五）治疗原则 局部治疗与全身性治疗并重。消除感染

5、因素和毒性 物质（脓液、坏死组织等），积极控制感染，增强人体 抗感染和组织修复能力。 1. 局部处理 （1）非手术治疗 1）患部制动； 2）局部用药； 3）物理治疗。 2）手术治疗：脓肿切开引流和严重感染器官切除 2. 全身治疗 支持疗法和抗菌药物治疗。 第二节 浅部软组织化脓性感染 、疖 （一）病因 单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 致病 菌多为金黄色葡萄球菌 。 （二）临床表现 初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，以后 逐渐增大呈圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而 变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落、脓液流尽后，局部 第5页 外科护理学 炎症即可消退愈合 疖一般无全身症状，发生

6、在面部“危险三角区”的 疖（上唇疖、鼻疖）。如被挤压或处理不当时，致病菌 可经内眦静脉、眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起 化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的 进行性红肿。伴有疼痛和压痛，并有寒战、发热、头痛、 呕吐、意识异常甚至昏迷等表现。 （三）治疗 促进炎症消退、及时切开引流。 二、痈 （一）病因 多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 致病菌以金黄色葡萄球菌为主。 第6页 外科护理学 （二）临床表现 痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面 有几个突出点或脓点，疼痛较轻，继之，皮肤肿硬范围 增大，脓点增大、增多，中央部为紫褐色凹陷，破溃后 呈蜂窝状，其内含坏死组织

7、和脓液。痈可向周围和深部 组织发展，伴区域淋巴结肿痛。此时病人多伴有全身症 状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适，周围血白 细胞计数及中性粒细胞比例增加。严重者可致脓毒血症 或全身性化脓性感染而危及生命。 （三）治疗 1. 局部处理 初期只有红肿时，局部可涂以 2%碘酊。痈范围大、 中央坏死组织较多者，应及时手术切开排脓，清除坏死 组织，可敷生肌散 . 促进肉芽生长。但唇痈不宜采用 第7页 外科护理学 2. 全身治疗 包括休息、加强营养和及时给予足量和有效的广谱 抗生素以控制脓毒血症 三、急性蜂窝织炎 （一）病因 急性蜂窝织炎是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏 松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性

8、感染。常因皮肤或 软组织损伤而引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散 或经淋巴、血液传播而发生。致病菌多为乙型溶血性链 球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他类型链 球菌。感染灶近侧的淋巴结亦常被累及，引起脓毒血症 或菌血症。 （二）临床表现 病变表浅者，局部皮肤和组织红肿、剧痛、向四周 蔓延、边界不清，中央部位常出现缺血性坏死，若病变 部位的组织疏松则疼痛较轻；病变深者表面皮肤红肿不 明显，但有局部组织肿胀和深压痛；全身症状明显 . 如寒 战、高热、乏力、血白细胞计数增高等。 口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎，可发生喉 头水肿而压迫气管。引起呼吸困难甚至警息。炎症亦可 第8页 外科护理学

9、 蔓延至纵隔影响心、肺功能 . 预后较差。 （三）治疗 局部制动，中西药湿、热敷，理疗；改善全身营养 状况；及时应用有效抗生素。经上述处理仍不能局限的 病变，应尽早做切开引流和清除坏死组织。对厌氧菌感 染者，用 3%过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。口底、颌下 急性蜂窝织炎张力特别高，应尽早切开减压，以防喉头 水肿、窒息死亡。 四、丹毒 （一）病因 皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。 - 溶血性链球菌。 二）临床表现 第9页 外科护理学 起病急、进展快，先有畏寒、发热、头痛、恶心、 呕吐等全身症状，高热可达 3940，继之局部出现片 状红疹，颜色鲜红，中央较淡、边界清楚并略隆起。手 指轻压发红区颜色变白

10、，松手后红色很快恢复，当红肿 向周围蔓延时，中央红色消退、脱屑，颜色转为棕黄； 红肿区有时可发生水泡，局部有烧灼样痛。常伴有周围 淋巴结肿大、疼痛。感染加重可导致全身脓毒血症。反 复发作可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。 （三）治疗 休息，抬高患肢，全身应用足量抗生素，局部消炎、 消肿、止痛。具有传染性。应予以接触隔离。 五、急性淋巴管炎和淋巴结炎 （一）病因 大多继发于其他急性感染病灶。致病菌从破损皮肤 或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入， 经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围 组织的急性炎症，称为急性淋巴管炎。若急性淋巴管炎 扩散至局部淋巴结，或化脓性感染经淋巴管蔓延至所

11、属 区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血 性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 第10页 外科护理学 二）临床表现 1. 局部表现 （1）急性淋巴管炎：分为网状淋巴管炎和管状淋巴 管炎。网状淋巴管炎即为丹毒。管状淋巴管炎，可分浅、 深两种（以皮下浅筋膜为界）。浅层急性淋巴管炎 . 在病 灶表面出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层急 性淋巴管炎不出现红线，但患肢肿胀、压痛。 （2）急性淋巴结炎：轻者仅有局部淋巴结肿大、压 痛，重者局部出现红、肿、热，痛并伴有全身症状。 2. 全身表现病人常可出现畏寒、发热、头痛、乏力 和食欲不振等全身症状。（三）治疗 积极治疗原发病灶，及时应用有效抗生素

12、，以促进 炎症消退 第11页 外科护理学 第三节 手部急性化脓性感染 一、指头炎 （一）病因 手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，常发生于指 尖或指末节皮肤受伤后，亦可由甲沟炎加重所致。主要 的致病菌为金黄色葡萄球菌。 （二）临床表现 初起，指尖有针刺样疼痛，以后指头肿胀、发红、 疼痛剧烈，当指动脉受压，疼痛转为搏动样跳痛，患肢 下垂时加重。多伴有全身症状，如寒战、发热、全身不 适、血白细胞计数增加等。若感染进一步加重，组织缺 血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛 反而减轻，皮色由红转白。如不及时治疗 . 常可引起指骨 缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。 第12页 外科护理学

13、 （三）治疗 1. 初期-热盐水浸泡，药物外敷。 2. 必要时切开减压引流。 3. 酌情应用抗生素。 二、急性化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎和手掌深部 间隙感染 （一）病因 化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染均是手 掌深部的化脓性感染，多因手指掌面被刺伤或由邻近组 织感染蔓延而引起。 致病菌多为金黄色葡萄球菌 。 第13页 外科护理学 （二）临床表现 1. 化脓性腱鞘炎 患指疼痛、肿胀，以中、近指节 为明显，皮肤明显紧张，指间关节仅能轻微弯曲，勉强 伸直或触及肌腱处可加剧疼痛。若治疗不及时，感染可 向掌侧深部蔓延， 且可能导致肌腱坏死而失去手指功能。 2. 化脓性滑囊炎 桡侧滑囊炎常伴有拇指腱

14、鞘炎， 表现为拇指肿胀微屈、 不能伸直和外展 ，拇指中节和大 鱼际有压痛。尺侧滑囊炎多伴有小指腱鞘炎，表现为小 指肿胀、小指及无名指呈半屈状，小指和小龟际处有压 痛。感染加重时，肿胀向腕部扩展。 3. 掌深间隙感染 （1）掌中间隙感染：手掌心正常凹陷消失，隆起， 皮肤紧张、发白、压痛明显；中指、无名指和小指处于 半屈位，被动伸直时剧痛。 第14页 外科护理学 （2）鱼际间隙感染：掌心凹陷仍存在， 大鱼际和拇 指与示指间指蹼明显肿胀 、疼痛和压痛。不指与拇指微 屈、拇指不能对掌；被动伸直时引起剧痛。 （三）治疗 早期局部外敷金黄散糊剂、 理疗（超短波或红外线） ， 同时平置患肢前臂和手：感染严重

15、时，需切开减压引流； 并积极应用有效的抗生素。 第四节 全身性感染 全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入人体血 液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，而引起的严重 的全身性感染症状或中毒症状。通常指脓毒血症和菌血 症。脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体 第15页 外科护理学 温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。血培养 检出致病菌者，称为菌血症。 （一）病因 致病菌数量大、毒力强； 人体抵抗力下降； 严重创伤大面积烧伤； 长期不适当地应用抗生素和激素 （二）病理生理 1. 革兰阴性杆菌感染 革兰阴性杆菌所致的脓毒血 症常较严重，多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积 烧伤时。此类细

16、菌的内毒素及其介导的多种炎症介质可 引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞，导致有 效循环血量减少。临床特点为全身寒战或间歇发热、四 肢湿冷和 “三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、 低血压） ，早期即可发生感染性休克，且持续时间长。 2. 革兰阳性球菌感染 多见于痈、急性蜂窝织炎等。 其外毒素能使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和 弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、 呕吐等。此类感染易经血液播散，可在体内形成转移性 脓肿，较迟发生感染性休克。 3. 无芽胞厌氧菌感染 约 23 厌氧菌感染伴需氧菌 第16页 外科护理学 感染，两类细菌的协同作用，促使组织坏死，形成脓肿， 脓

17、液有粪臭味。 4. 真菌感染 临床表现酷似革兰阴性杆菌感染， 如寒 战、高热、。神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常同细 菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊。 （三）临床表现 区别 1. 相同处 （1）急、重、快，体温可高达 4041； （2）头痛/ 晕、食欲不振、恶呕、腹胀 /泻、贫血； （3）神志淡漠或烦躁、谵妄、甚至昏迷； （4）心率快、脉速，呼吸困难； （5）肝、脾大，严重者出现黄疽或皮下出血、瘀斑 等。； （6）血白细胞计数增多增多，常在（ 20 30） 109 L 以上，出现中毒性颗粒。 （7）肝、肾损害； （8）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍； 2. 不同处 （1）菌血症：

18、 一般起病急骤， 在突然的剧烈寒战后， 出现 4041的高热，因致病菌在血液中持续存在和不 第17页 外科护理学 断繁殖，体温每日波动在 O.5 1.O左右，呈 稽留热 。 眼结膜、黏膜、皮肤常出现瘀血点。血细菌培养常为阳 性，不过由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出 现转移性脓肿。 （2）脓毒血症：突然的剧烈寒战后发生高热，但因 细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发生呈 阵发性，间歇期体温可正常，因而呈 弛张热 。病程多数 呈亚急性或慢性。若发生转移性脓肿，多发生在腰背及 四肢的皮下或深部软组织内， 一般无明显的疼痛和压痛， 不易被察觉，脓肿转移到其他内脏器官，可出现相应脏 器脓

19、肿的症状，如肺脓肿有恶臭痰，肝脓肿有肝大、压 痛、膈肌升高等。在寒战、高热时采血送细菌培养常为 阳性。 （四）辅助检查 WBC计数显著增高、核左移、中毒颗粒。 （五）治疗 处理原发感染灶； 控制感染； 全身支持疗法。 （六）护理措施 1. 一般护理 第18页 外科护理学 （1）关心病人，心理安慰支持； （2）严格执行无菌技术，避免并发其他感染； （3）营养支持； （4）卧床休息，提供安静、舒适环境。 2. 监测生命体征，严密观察病人。 3. 监测体温 寒战、高热发作时，做血液细菌或真菌培养。 4. 遵医嘱，及时、准确地执行静脉输液和药物治疗 第五节 特异性感染 一、破伤风 （一）病因 破伤风杆

20、菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种 革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌 。破伤风杆菌经体表破损处 侵入人体组织，并在缺氧的环境中生长繁殖，产生毒素 引起感染。 第19页 外科护理学 （二）病理生理 产生大量外毒素痉挛毒素与溶血毒素； 溶血毒素引起局部组织坏死和心肌损害； 痉挛毒素导致随意肌紧张与痉挛。 （三）临床表现 1. 潜伏期 平均为 612d，最短 24h，最长可达数 月。 潜伏期越短，预后越差。 2. 前驱症状 全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、 咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。 以张口不便为特点 。 常持续 1224 小时。 3. 典型症状 在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈 阵发性

21、强烈痉挛。 最初受影响的肌群是咀嚼肌 ，以后依 第20页 外科护理学 次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。 起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌 痉挛可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉 挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形 成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共 同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状。膀胱括约肌痉 挛可引起尿潴留。 呼吸肌群和腿肌痉挛可导致面唇青紫， 呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续 紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、 接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛 和抽搐。 发作间歇期长短

22、不一，每次发作持续时间由数秒至 数分钟不等，发作时神志清楚。病程一般为 34 周。自 第 2 周后，随着病程的延长，症状逐渐减轻。恢复期间 还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等， 但多数能自行恢复。 4. 其他症状 少数病人仅有局部肌肉持续性强直， 可 持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，因其 肌肉纤弱而症状不典型， 常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、 活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。 （四）治疗 第21页 外科护理学 1. 清除毒素来源 彻底清创；双氧水冲洗，敞开伤口。 2. 中和游离毒素 注射破伤风抗毒素，应尽早使用。 深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白一次，早期 应用有效。 3.

23、控制并解除痉挛 是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，减少对外 界刺激的敏感性而控制并解除痉挛。 包括保持环境安静， 减少一切不必要的刺激，根据病情交替使用镇静及解痉 药物。新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物。 4. 防治并发症 保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素。 （选择题） （五）护理措施 1. 一般护理 （1）环境要求： 将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激， 遮光，防止噪音，温度 1520，湿度约 60%。治疗、 护理等各项操作尽量集中， 可在使用镇静剂 30 分钟内进 行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室内的急救药品 第22页 外科护理学 和物品准备齐全，以便及时处理一些严重

24、的并发症，如 呼吸困难、窒息等。 （2）保持静脉输液通路通畅 每次抽搐发作后检查 静脉通路。 （3）遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察疗效。 （4）严格隔离消毒： 破伤风杆菌具有传染性，为防止播散，应执行接触 隔离，所有器械、敷料均需专用，使用后器械用 0.5%有 效氯溶液浸泡 30 分钟或用 1%的过氧乙酸浸泡 10 分钟， 清洗后高压蒸汽灭菌。敷料应焚烧，用过的大单、布类 等包好送环氧乙烷室灭菌后，再送洗衣房清洗、消毒， 病人的用品和排泄物均应消毒。护理人员应穿隔离衣， 防止交叉感染。 2. 呼吸道管理 保持呼吸道通畅，备好气管切开包。 3. 加强营养 进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食。必要

25、时肠 内、外营养。 4. 保护病人，防止受伤 约束带，防止坠床和自我伤害；关节部位放置软垫 保护；牙垫，防止舌咬伤 第23页 外科护理学 5. 严密观察病情变化 应用人工冬眠过程中， 做好各 项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状 态。 6. 留置导尿管 会阴部护理，防止感染。 7. 健康教育 （1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。 （2）及时就诊，注射破伤风抗毒素： 任何较深的外伤切口如木刺、锈钉刺伤； 伤口虽浅但沾染人、畜粪便； 院外急产或流产，未经消毒处理； 陈旧性异物摘除术前。 （3）儿童应定期注射破伤风类毒素。 （ 4）避免不洁接产， 防止发生新生儿及产妇破伤风。 二、气性坏疽 气性坏疽通常指由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的 以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感 染发病急，预后差。 （一）病因 气性坏疽属厌氧菌感染，病菌为革兰染色阳性梭状 第24页 外科护理学 芽胞杆菌，主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌 和溶组织杆菌等。此类细菌广泛存在于泥土和人畜粪便 中，故容易侵入