新十大作业安全许可证

1、动火地点 动火人（我已理解此许可证规 定的条件并遵守）： 动火内容 动火方式 电焊口 气焊（割）口手持电动工具口其它（选项打2） 动火时间 自年 月曰时分始至年 月曰时分止 动火等级 特殊动火口 一级动火口 二级动火口（选项打2） 分析 02 H2 C0 NH C02 H2S 部位 时间 取样人 分析人 危害识别 1、作业范围内危险因素有：高温口高压口 高空口 高噪音口易燃口 易爆口 有毒口 有电 有腐蚀口 粉尘口 设备密集口 可能造成的事故有：灼烫口火灾口 爆炸口 中毒和窒 息口高处坠落口 触电口腐蚀口起重伤害口机械伤害口其他伤害口 （选项打2,可增补） 安全措施 遵守化学品生产单位动火作业

2、安全规范（GB30871-2014）（选项打2,可增补） 切断工艺流程氮气置换蒸煮置换水洗置换抽真空置换蒸汽吹扫卸压处理 盲板 隔离挂标签清理地面油渍打开人孔盖 电源断电挂牌上锁安装漏电保护器配备灭火器设置路 障 避免人体接触 交叉作业防护挂安全网打开通排风设施使用无火花工具 搭设脚手架口 设置挡板防飞溅地面冰、雪铲除戴好安全带易燃物清理 可燃、有毒气体检测 劳动防护/保护用 品 通讯工具急救措施设置警示牌 消防器材完好 听力保护护目镜或面部防护 机械防护罩 人员培训检查石棉空气呼吸器带便携式气体检测仪防火毡布覆盖地沟、水井穿戴防毒面 具或滤毒罐乙炔与氧气瓶距离符合规定 项目所在单位负责人及电

3、话：项目负责人及电话： 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字： 安全措施编制人（我已对作业现场查 认安全措施无遗漏） 动火项目负责人（我已到现场落实安 全措施，确认各项安全措施到位 ） 监火人（我已将作业安全措施完全向作业 人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章） 项目所在属地主管 （我本人已检查 了现场，确认在此规定下可以作业） 属地审批： 安环部审批：公司领导审批： 动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）： 年 月日时 完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年 月日时 注：1、二级动火由项目

4、所在属地主任（或副主任）审批，一级由项目所在属地主任（或副主任）签字后安环部 （科）审批，特殊动火由公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、特殊动火作业和一级动火作业证有效期不 超过8 h,二级动火作业证有效期不超过72h,逾期重新办证，且每日动火前需进行动火分析；3、此证一式叁份 附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、安全部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限 至少1年。4、遵循标准（GB30871-2014）。 动火作业安全点检表 一式一联申请部门T属地部门T施工前共同安全确认T核准施工并置于现场T完工检查确认T属地车间结案 T交予所属车间存档 容 内 作 工 施 工 环

5、 境 目 项 查 检 认 确 应 M 用 适 不 认 确 勘 会 品 平 m 5 一 T - 乃 0 、 O 。- 1 是 丄. 接 焊 或 冏 包 承 2 U- U- 0 - 或 f或 B 3 U- U- 耀 储 、 是 内 米 5 4 0 0 0 或 B 5 0 合 开 0 0 0 俏 自 检 匕 U U W 接 擅 照 依 应 W 电。 T量O M荷 便负 8 O O 安全点检 0 米 O 池 5 9 0 0 警 IJ 0 朋标 眇告 O 0 0 0 0 测 施 氧 含 性 毒 rp 晋 0 0 0 3 0 0 0 害 危 对 针 4 0 它 5 施工前确认 0 分 时 用完 时牍 分L

6、) H 耐WO 用外初 时WA/S 无川站 午 责 彼 B,黑 下口林 勾弋卄 年 御 容 行朮吁 分作 至 自已并 。时 邓目 工 ) - 艸W所 仙分XAEU测 创晌成 弦 监LL检 益皿册时 质 響员榕 主员以APB,人 MH人中IU日 护 黑栏！ 监列 略m目月 妝从项 量 汕Q删 检二 氧 目负会 点年 缶 沐 耳序共间 值值员 环已项程川的 疑测JA 亠境空卸遵工工 法实测 :怙忙站亦她哋管 检 40 .一二 . X17 X17 Fn/ 罪1慕肪2ab 施工中记录 注 备 员 人 护 监 可分分分 蚀时时时 怔至至至 崛分分分 亠停旷、旷、旷、 暂 完工后确认 一 分 时 日 月

7、年 时 工 完 际 实 剰成 全完 设口 m 线 址 管成 作 口完 羽 员 形已人 齡託 工 烧m监 冤口 清 确山 员 种品 人 火物 护 口 监 施工日期： 年 月曰本单编号: 化学品名称 爆炸极限（V/V LEL(20%) 化学品名称 爆炸极限（V/V LEL(20% 化学品名称 爆炸极限（V/V LEL(20%) 氢气 % % DMF % % 二甲胺 % % 一氧化碳 % % 甲烷 %-15% % 氨 1528% 3% 硫化氢 % % 一甲胺 5%21% 1% 甲醇 6%-% % 高处作业安全许可证 编号： 申请单位 申请人 作业时间 年月日时分至年月日时分 作业地点 涉及的其他特殊

8、作业： 作业内容 作业级别 （高度） 一级：2m h v 5m 二级：5m 30m以上口（选项打2） 作业单位 作业人（我已理解此许可 证规定的条件并遵守） 危害辨识 1、 作业范围内危险因素有：高温口高压口高空口高噪音口 易燃口易爆口有毒口有电口 粉尘大口 设备密集口 2、 可能造成的事故有：灼烫口火灾口爆炸口中毒和窒息口 高处坠落口 触电口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打2，可增补） 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字： 安全措施：执行点检表作业单位现场负责人（ 我在现场洛头安全措施，确认各项安全措施到位）: 监护人签字（我已将作业安全措

9、施完全向作业人交代清楚，现场安全措 施已落实到位，并承诺坚守岗位，制止违章） 年 月 日时分 作业项目所 在单位意见 属地单位负责人签字（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）： 年 月日时 分 相关主管部 门审批 设备部门签字：年 月 日时分 安环部门签字：年 月 日时分 特级或特殊 高处作业审 批意见 公司领导：年 月 日时分 完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年 月日 时 注：1、一级、二级、三级由项目所在单位负责人和设备部门审批，特级高处作业经安环部门和公司主管领导 或总工程师、总经理审批； 2、 高处作业一式三份，审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、设

10、备部门（蓝联）和项目所在单位（白 联）存查，保存期限至少 1年； 3、 凡涉及临时用电，必须另办临时用电安全作业证； 4、 正常情况下高处作业证有效期7天，超时或非正常情况下需重新办理 5、遵循标准（GB30871-2014）。 咼处作业安全点检表 施工日期： 年 月曰本单编号: 工作内容 施工地点 施 工 环 境 安 全 占 八、 检 应确认检查项目 适用 不适用 会勘确认 1.高处作业必要时应以警戒绳加围并以警告或防止外人进入。 O O 2.构筑施工架有因物体坠落引起灾祸的隐患时，应有防止物体坠落的设备或墙板。 O O 3.工作面与安全网间不得有障碍物；安全网的下方应有足够的净空，以避免坠

11、落 人员撞击下方平面或结构物。 O O 4.施工架上的荷重不得超过其安全负载重量，并应避免发生不均衡现象。 O O 5.施工架上不得放置或运转机动设备，以免因震动而影响工作安全。 O O 6.工作台及其它高处工作场所应有岀入的安全途径（需设上下设备）。 O O 7.施工地点材料堆积或置放不得危及人员（岀入）安全。 O O 8.材料、工具或其它物品应有适当方法吊升或降落，不可抛接或掷下。 O O 9.跳板或走道所用木板应安装牢稳并妥为支承以防止过度或不均的下垂。 O r o 10.高处作业人员有坠落的隐患时，应张挂安全网及安全防护网（需符合CNS标准）。 O O 11.作业人员防护用具（如安全帽

12、、安全带）已齐备。 O O 12.安全网及其组件每周应检查一次。有磨损、劣化或缺陷的安全网，不得继续使 用。 O O 13.所有相关送气、送液的管路或槽体的进、岀料孔，均应确实遮断盲封并挂置施 工中，禁止操作的安全警告标示。 O O 14.所有可能送电的相关电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由施工人员或 指定专人保管）并挂置施工中，禁止送电的安全警告标示或挂签。 O O 15.针对危害识别制定的安全措施已落实。 16.其它。 施工前确认 填表说明： 1施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据登高作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表 示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共

13、同确认施工现场已依高处作业安全点检表完成 应确认检查项目后于会勘确认栏中以V表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2. 最后核签程序签认 a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b）核准施工时间：年 月日，上午时 分- 时 分，下午时 分一 属地主管 监护人员 监工人员 作业负责人 施工中记录 完工后确认 暂停（或制止）作业时间 监护人员 时分至时 分 时分至时 分 时分至时 分 作业人员签认 备注 一式一联申请部门T属地部门T施工前共同安全确认T核准施工并置于现场T完工检查确认T属地车间结案 T交予设备部门 实际完工时间：年 月 日 时 分 工作环境已清理完成

14、废弃物已清理完成 受限空间作业安全许可证 许可证有效期为自签发起8小时内，不可延长。作业前 30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。作业中应 定时监测，至少每 2 h监测一次，作业中断超过30 min应重新进行监测分析。 当遇到紧急报警时，立即停止所有作业，并撤离到最 近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求后方可办理此证。 所 在 单 位 负 责 项 目 栏 受限空间所在单位：受限空间名称： 检修作业内容： 涉及的其他特殊作业： 受限空间主要介质： 作业时间：年月日时起至年 月日时止 隔绝安全措施：（点检表）安全确认人签字（我已确认安

15、全措施到位）：工艺负责人签字（我已确认作业空间 已与系统隔绝）：年月日 分 析 02 H2 CO NH CO2 H2S 部位 时间 取样人 分析人 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字： 作 业 单 位 负 责 项 目 栏 作业单位： 参加作业人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守）： 作业监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）：作业项目 负责人（我已确认各项措施到位）： 作业中可能产生的有害物质： 危险辨识 1、作业范围内危险因素有：高空口高噪音口 易燃口 有毒口 有电口 粉尘大口 易爆口 2、可能造成的事故有：火灾口

16、中毒和窒息口高处坠落口 触电口 机械伤害其他伤害口 作业安全措施（包括抢救后备措施）：切断工艺流程 物料排空挂牌上锁抽真空置换氮气置换蒸煮置换水洗置换蒸汽吹扫口 卸压处理 关闭阀门 阀门挂“禁动”标志 阀门上锁 盲板隔离挂标签 打开人孔盖 交叉作业防护 设置防飞溅挡板、护栏 易燃物清理 避免接触机械防护罩使用无火花工具 打开通排风设施 射线防护设施与警戒 防火隔离苫布 搭设脚手架 挂安全网挂警告牌、警示 灯带护目镜或面部防护 持续可燃气体/氧检测漏电保护听力保护劳动保护/防护用品有害气体检测 清理地面油渍 地面冰、雪铲 除配备灭火器 消防车监护 戴好安全带 穿戴防毒面具或滤毒罐 空气呼吸器 设

17、备状况标识牌 提供夜间照明 设置路障 通讯工具 人员培训急救措施 应急预案 作业单位负责人（我已确认安全措施落实到位）：年 月日 生产部门（我已确认安全措施落实到位）审批意见：年月日 完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年 月日 时 、生产部门（蓝联）和项目所在单 注：1、受限空间所在单位审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联） 位（白联）存查，保存期限至少1年；3、遵循标准（GB30871-2014）。 施工日期： 年 月曰 工作内容 施 工 环 境 安 全 占 八、 检 施工前确认 施工中记录 完工后确认 受限空间作业安全点检表 本单编号：T

18、SW-007-003-000 施工地点 应确认检查项目 适用 不适用 会勘确认 1.受限空间内残余液体、废气的回收、清洗、置换及环境污染防范已备妥。 U o 2.防护设备、救援设备及其使用万法已完成设置。 U o 3.进入受限空间作业人员与监护人员联系设备已完成设置：。 U o 4.欲施工的设施所有孔洞均打开以空气流通。 U o 5.通风设施、适当个人防护具及其它维护作业人员的安全设施已准备。 U o 6.所有可能送气、送液的管路或槽体的进、岀料孔，均应确实加盲板、水封隔断 挂置施工中，禁止操作的安全警告标示。 U o 7.进入受限空间作业人员防护器材已完备：。 U o 8.所有可能送电的相关

19、电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由施工人员或 指定专人保管）并挂置施工中，禁止送电的安全警告标示或挂签。 U o 9.电气器具及供电设备已经检查合格。 U o 10.须设置漏电断电装置、电击防止装置及其它能量隔离措施已完成。 U o 11受限空间内照明已使用24V以下的防爆照明设施。 U 12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。 U o 13.缺氧作业注意、禁止事项及可能的危害公告于作业场所入口显而易见处。 ro o 14.针对危害识别制定的安全措施已落实。 15.其它。 填表说明： 1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业

20、负 责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依受限空间作业安全点检表完成应确认检查项目后于 会勘确认栏中以V表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2.最后核签程序签认 a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b）核准施工时间：年 月日，上午时 分-时 分，下午 时 分一时 分。 属地主管 监护人员 监工人员 作业负责人 *施工中人员及浓度监测：填写于局限空间进岀人员管制及受限空间分析数据 暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认 时 分至 时 分 时 分至 时 分 时 分至 时 分 实际完工时间: 年 月 日 时 分 消防器材均已复归定位 临时用电设施已关闭或

21、拆除 临时隔离的安全防护措施、设备、管制标志及借用的工（器）具均已收拾妥当并复归定位 工作环境已清理完成 废弃物已清理完成 备注 一式一联申请部门T属地部门T施工前共同安全确认T核准施工并置于现场T完工检查确认T属地车间结案 T交予属地存档 吊装作业安全许可证 吊装过程中，出现故障，应立即向指挥报告，听从指挥的指令。本许可证必须在8小时内使用。当遇到紧急报 警时，所有作业立即停止，有序撤离现场。人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求方可签字。 吊装地点 吊装工具名称 特殊工种作业证号 起吊重物质量（t） 吊装级别：一级（m100t）D；二级（40t m 100t ）;三级（m40t）

22、 （选项打2） 吊装人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守） 安全监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章） 吊装指挥（负责人）（我已对作业现场查认安全措施无遗漏，指挥信号确认，可 以安全负责起吊） 作业时间 自 年 月曰时分始至年 月曰时分止 吊装内容 危害辨识 1、 作业范围内危险因素有：高温口高压 高空 高噪音 易燃 易爆 有毒 有电 粉尘大 设备密集口 2、 可能造成的事故有：灼烫火灾 爆炸 中毒和窒息 高处坠落口 触电 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打可增补） 安全措施（执行吊装作业安全点检表） 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业

23、的所有人员进行了安全教育）签字： 作业单位安全员（签字）（我已到现场落实安全 措施，确认各项安全措施到位 ）： 项目所在单位负责人（签字）（我已到现场落实安全措施，确认 各项安全措施到位）： 作业单位负责人（签字）（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）： 审核意见： 设备部负责人： 年 月曰时分 审批意见： 公司领导： 年 月曰时分 验收审核：现场清理干净；已按许可证的要求完成工作。 验收完工签字：年 月曰时分 注：1、一级由公司领导审批，二、三级由设备部门审批2、三级以上吊装重物在 40t或以上的，或者吊装重物虽不 足40t，但形状复杂、精密贵重、作业条件特殊的，必须编制吊装作业方案

24、、施工安全措施和应急救援预案后由主 管部门审批；2、此证一式三份附点检表，作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联） 存查，保存期限至少 1年。3、遵循标准（GB30871-2014）。 工作内容 吊装作业安全点检表 施 工 环 境 安 全 占 八、 检 应确认检查项目 适用 不适用 会勘确认 1应对从事指挥和操作的人员进行资质确认。 O O 2 起重吊挂作业吊杆回转半径范围，应设安全警戒索、栏栅等隔离设施及安全 警告标示，禁止非工作人员、车辆进入，或设指挥人员指挥作业。 O O 3起重吊挂作业使用的吊链或钢索、绳索、吊（夹）具的承载（夹持）荷重力 应足够，有裂痕、割伤、

25、腐蚀、扭曲卷折等隐患应立即修换。 O O 4挖土机、推土机、铲车等机具不可充作吊车使用。 O O 5实施吊装作业单位的有关人员应对起重吊装机械和吊具进行安全检查确认， 确保处于完好状态。 O O 6吊车在松软或倾斜地面作业，其四个脚座应以足够强度、适当大小的枕木等 衬垫支撑防止凹陷倾斜。 O O 7吊举重物或长条形工件，应使用导向索控制方向及防止在空中摆动。 O O 8起重机应设置有过卷预防装置及过卷警报等安全装置且功能正常。 O O 9起重机具的检查合格证不得逾期，且需每日自动检查。 O O 10 实施吊装作业单位使用汽车吊装机械，要确认安装有汽车防火罩。 O O 11.吊车吊举重物的重量应

26、在额定荷重以内。 O O 12.吊钩上应标示最大吊荷载重。 O O 13.钢柱吊装作业应有安全上下设备垂直母索并使用安全带。 O O 14针对危害识别制定的安全措施已落实。 15.其它。 施工地点 施工前确认 填表说明： 1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责 人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依吊装作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘 确认栏中以V表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2. 最后核签程序签认 a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b）核准施工时间：年 月 日上午 时 分时 分，下午

27、 时分 时 分。 属地主管监护人员监工人员作业负责人 施工中记录 完工后确认 暂停（或制止）作业时间 监护人员 时分至时 分 时分至时 分 时分至时 分 作业人员签认 备注 一式一联申请部门T属地部门T施工前共同安全确认T核准施工并置于现场T完工检查确认T属地车间结案 T交予所属设备部 实际完工时间：年 月 日 时 分 工作环境已清理完成 废弃物已清理完成 盲板抽堵作业安全许可证 设备管道 名称 介质 温 度 压 力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 作业时间：年 月 日分至年 月 日分 生产单位作业指挥：作业单位负责人： 涉及的其他特殊作业； 盲板位置

28、图及编号： 编制人： 年 月曰 危害识别： 1、 作业范围内危险因素有：高温口高压口 高空口 高噪音 易燃口 易爆口 有毒口 有 电口 有腐蚀 粉尘大 设备密集口（选项打2,可增补） 2、可能造成的事故有：灼烫口火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 高处坠落口 触电口 腐蚀口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打2,可增补） 安全措施：1、遵守化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范（GB30871-2014） 2、周围已隔绝火源或热源口现场强制通风 现场准备灭火器或冷却水口采用防 爆工具 作业人员佩戴防毒面具、空气呼吸器、氧气呼吸器穿戴防化手套、防化服口消防 监护口 不敲击设备口带压作业保持系统微正

29、压口（选项打2,可增补） 其他安全措施： 安全措施确认人（作业负责人和属地单位负责人）：年 月曰分 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字： 盲板抽堵作业单位确认意见： 作业单位负责人： 年 月曰分 生产部门审批意见： 批准人： 年 月曰分 验收：现场已清理干净，已按许可证的要求完成工作。 验收人：年 月曰分 备注：1生产部门进行审批； 2、 此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、生产部门（蓝联）和项目所在单位 （白联）存查，保存期限至少1年。； 3、遵循标准（GB30871-2014*。 盲板抽堵作业安全点检表 本单编号: 施工日期：

30、年 月曰 施工环境安全点检 应确认检查项目 适用 不适用 会勘确认 1.施工地点已依规定作适当的隔离，附近无危害工作人员健康的物质。 O O 2.经确认施工用设备、电器、通风设施及照明灯具等，均符合安全规定。 O O 3.使用的电源，应依照临时用电管理规定办理，不可擅自接用电源及加大用电 负荷量。 O O 4.确认作业人员安全防护装备妥善并完成人数清查。 O O 5.已备妥必备安全防护用具及紧急联系设备。 O O 6.外施工单位车辆的排气管已确认安装阻火器。 O O 7.施工范围内邻近设备四周已设置管制标志。 O O 8.施工处地下或周围25米内有易燃易爆、有毒有害因素已实施相关安全措施。 O

31、 O 9.所有可能送气、液的管路或进、岀料孔，已确实隔断盲封并挂置安全警告标示。 O O 10.所有可能送电的相关电气、电缆开关箱，已断电上锁（钥匙须交由施工人员或指 定专人保管）并挂置施工中，禁止送电的安全警告标示或挂签。 O O 11.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。 O O 12.针对危害识别制定的安全措施已落实。 13其它。 工作内容施工地点 填表说明: 施工前确认 1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责 人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依盲板抽堵作业安全点检表完成应确认检查项目后于会 勘确认栏中以V表示完

32、成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2. 最后核签程序签认 a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b）核准施工时间：年 月 日, 上午时 分 时 分，下午时 分 时分。 属地主管 监护人员 监工人员作业负责人 施工中检测人员： 施工中检测 施工中记录 完工后确认 检测时间 检测物质 含氧量（） LEL20% 容许浓度 检测时间 检测物质 含氧量（） LEL20% 容许浓度 暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注 时 分至 时 分 时 分至 时 分 时 分至 时 分 实际完工时间：年 月 日 时 分 工作环境已清理完成 废弃物已清理完成 监护人员：监工人员：作

33、业负责人: 动土作业安全许可证 项目名称: 编号: 当遇到紧急情况时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可 证的要求并按照票证要求落实措施后方可办理此证。 申请单位 申请人 作业单位 作业地点 涉及的其他特殊作业： 作业时间 自年 月曰时分始至年 月曰时分止 动土方式 挖土口打桩口钻探口坑探口地锚口机械填土或平整场地口 人工作业口机械作业口其它口（选项打2） 动土作业范围、内容、深度、面积（重点项目，危险地段应附简图）： 项目负责人：年 月 日时分 危害 辨识 1、 作业范围内危险因素有：高温口高压口 高噪音口 易燃口 易爆口 有毒口有电

34、口粉尘大口 设备密 集口 地质塌陷口（选项打，可增补） 2、 可能造成的事故有：灼烫口火灾口爆炸口 中毒和窒息口 高处坠落口 触电口 起重伤害口 机械伤害 坍塌口 其他伤害口（选项打，可增补） 作业主要 安全措施 已进行放坡处理和固壁支撑梯子和绳梯 搭设固定承重板 施工完成后及时回填土料道、作业面符 合规范 现场防护围栏、盖板、警告标志夜间警示红灯有良好的通风 易燃物堆放处理 作业人员已 佩戴防护器具交叉作业隔离防护 作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯人员进岀和撤离保护措 施已落实：梯子、修坡道作业现场充足安全照明：A 36V、24V、12V防水型灯B 、36V、24V、12V 防爆型灯地下通

35、讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认地下供排水、消防管线、工艺管线已确认 地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实地下电力电缆设施已确定电力电缆等设施保 护措施已落实地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附 简图），已在总图上做标记 按施工方案图划线施工 作业人员作业前已进行了安全教育有专人监护 其它措施： 监护人 实施安全教育人属地主管 各单位会 签 管水、电、汽负责人签字：工程技术部负责人签字： 生产部负责人签字：设备部负责人签字： 安环部负责人签字： 工程管理 部门审批 完工验收

36、：签字：年 月日时 分 注：1此证由工程管理部门进行审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、工程 管理部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年；3、凡涉及断路的动土施工，必须另办断 路安全作业证。4、遵循标准（GB30871-2014）。 动土作业安全点检表 施工日期: 年 月曰 本单编号: 工作内容 施工地点 施 工 环 境 安 全 占 八、 检 应确认检查项目 适用 不适用 会勘确认 1.开挖前应准备警告标示牌、加固临时围篱，用以防止坠落。 O O 2.确认作业人员安全防护装备妥善并清查人数。 U O 3.可能引起崩塌的重物应离开开挖口米以上的地

37、占摆置。 O O 4.开挖场所应设有安全出入场所的措施，例如梯、走道、便桥等。 O O 5.使用的电源，应依照临时用电管理规定办理，不可擅自接用电源及加大用电 负荷量。 O O 6.地面开挖前应先告知相关单位确认是否有地下电缆及管线，确知地下有电缆、水 管或其它埋设物时，应预测埋设深度并随时注意开挖。 O O 7.露大开挖作业，垂直开挖深度在米以上且有崩塌的隐患时，应设挡土支撑。 O O 8.不得影响周围各项设备牢固及安全。 O O 9.施工处地下或周围25米内尢易燃易爆物品或危害作业人员安全的管线设备。 O O 10.所有可能送气、送液的管路的进、出料孔，均应确实遮断盲封并挂置施工中， 禁止

38、操作的安全警告标示。 O O 11.所有可能送电的相关电气电缆开关箱，应予上锁（钥匙须交由施工人员或指定专 人保管）并挂置施工中，禁止送电的安全警告标示或挂签。 O O 12针对危害识别制定的安全措施已落实。 13.其它。 工 填表说明： 1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责 人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依动土作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘 确认栏中以2表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2. 最后核签程序签认 a）上述施工前共冋安全点检项目经确认已确实完成并冋意开始施工。 b）核准施工时间：年 月日，上午时

39、分-时 分，下午时 分一时 分。 属地主管监护人员监工人员作业负责人 含氧量（）检测物质LEL（20%）容许浓度（TWA/STEL） 法定值 实测值 检测人员：检测时间： 施工中检测 施工中检测人员： 检测时间 检测物质 含氧量（） LEL20% 容许浓度 检测时间 检测物质 含氧量（） LEL20% 容许浓度 施工中记录 暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注 时分至时分 时分至时分 时分至时分 实际完工时间：年月日时分 工作环境已清理完成 废弃物已清理完成 监护人员：监工人员：作业负责人： 断路安全作业证 编号: 申请单位 作业单位 断路时间 年月日时至年月日时止 断路原因 断路地

40、段 示意图 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字： 断路申请单位 应米取的安全 措施 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。 断路申请单位负责人（签字）： 断路作业单位 应米取的安全 措施 遵守化学品生产单位断路作业安全规范（AQ3024-2008） 道路作业的工作：材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所口 道路上设置作业标志口距离辅助标志口人员指挥交通口导向标口 限速标志口作业区附近设置路栏锥形交通路标口道路作业警示灯口留有消防车通道口 涉及动土等作业已办理相关票证口（选项打，可增补） 项目所在单位负责人及电话：项目负

41、责人及电话： 断路作业单位负责人（签字）：监护人签字： 安环部门 年 月日 工程管理部门审批 年 月日 完工验收：签字在：年 月日 注：1此证由工程管理部门审批； 、工程管理部门（蓝联）和项目所在单位（白 2此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联） 联）存查，保存期限至少 1年。 3、遵循标准（GB30871-2014）。 断路作业安全点检表 工作内容 施工地点 施工日期： 年 月曰本单编号: 联申请部门T属 应确认检查项目 适用 不适用 会勘确认 1. 断路前应准备作业标志、限速标志、距离辅助标志、交通警示标志。 2. 作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标

42、等交通警示设施。 3. 夜间作业应设置道路作业警示灯，道路作业警示灯应为红色。 4. 断路场所应设有安全岀入场所的措施，例如梯、走道、便桥等。 5. 使用的电源，应依照临时用电管理规定办理，不可擅自接用电源及加大用电 负荷量。 O O O O O O O O O O 点 八、 6. 地面开挖前应先告知相关单位确认是否有地下电缆及管线，确知地下有电缆、水 管或其它埋设物时，应预测埋设深度并随时注意开挖。 7. 道路作业警示灯遇雨、雪、雾天时应开启，在其他气候条件下应自傍晚前开启， 并能发岀至少自150m以外清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光。 8. 断路申请单位应根据作业内容会同作业单位编制相应的

43、事故应急措施，并配备有 关器材。 检9.动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行 10.断路作业结束，应迅速清理现场，尽快恢复正常交通。 11针对危害识别制定的安全措施已落实。 12其他 施工前确认 填表说明： 1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责 人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依断路作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘 确认栏中以V表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2. 最后核签程序签认 a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b) 核准施工时间：年 月日，上午时 分 时 分，

44、下午时 分 时 属地主管监护人员监工人员作业负责人 施工中记录 暂停(或制止)作业时间 监护人员 作业人员签认 备注 时 分至时 分 时 分至时 分 时 分至时 分 完工后确认 实际完工时间 年 月 日 时 分 工作环境已清理完成 废弃物已清理完成 监护人员：监工人员：作业负责人: 临时用电许可证 编号: 临时用电单位 属地单位 临时用电用途 用电地点 临时用电单位填写 供电单位与用电单位共同确认、填写 工作电压 电源接入点 作业许可证编号 用电设备清单 风险识别和消减措施：符合划“2”、识别无此项划“X” 设备名称 数量 负荷（kW） 接引点确认 上锁点确认电源接线状态焊接设备 接地 电缆规

45、格及走向 电缆及设备外观临时照明 漏电保护 负荷确认电器绝缘状况手持电动工具 防爆区域 线路架空符合防爆要求设备防护罩 线路标志 穿越保护检查临时用电设备电源插头 一机一闸 配电箱（盘）开关其他： 安全注意事项： 负荷合计 用电单位确认人： 供电单位确认人： 本人已对临时用电 相关资料、 本人已同申请单位 讨论了安 本人 已同申请单位、供电单位讨 论了安全 情况 进行了核实，并对用电设备 进 全工作方案，确认该工作许可证 工作方案，批准该 临时用电。 行了检查, 确认该 作业许可证的 安 的安全措施已落实 ，符合临时用 全措施已落实。 我对本工作及作 业 电相关标准，许可 该临时用电。 人员和设备的安全 负责。 用电单位申请人： 电仪技术