最全最佳中医病历书写模板汇总

1、云南省中西医结合医院 姓名：XXX 科别：内二科床号：5床 住院号：115729 姓名：XXX 性别：女 年龄：72岁 民族：仡佬族 婚姻：已婚 籍贯：贵州XX 入院记录 职业：农 住址：XX县XX镇琵琶沟村 病史叙述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 入院时间：2011-12-28 12 : 10 记录时间：2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmH，诊断为高血压病，给予

2、开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住 院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查 均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170/ 100mmHg以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、

3、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁 訐2天天49岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻,脉弦滑。 体格检查 T： 36.2 C, P : 64 次/分， R : 21 次/分， Bp : 170/90mmHg

4、 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆3mm寸光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物 溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无 分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁 呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉 无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度 一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、

5、细湿性啰音。心前区无隆起无 异常搏动，心尖波动于第 5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下 扩大，心率64次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing（）肝、肾区无 叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后 突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如， 各生理反射存在，病理征未引出。 专 科 检查 脑梗塞后遗症期 医师签名： 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副 鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6、辅 助检 查 心电图示： “ 1.窦性心律， HR 64次/分 2.心电轴+150 ”，随机血糖: 6.8mmol/L。 入院初步诊断： 中医诊断： 1.眩晕-痰浊上蒙。 西医诊断： 1.高血压病3级（极高危组） 2. 首次病程记录 2011-12-28 13: 24 xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组， 因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12： 10 入院。 一. 病例特点： 1. 患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市 人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗塞”。 2. 以“反

7、复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续 性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次， 为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。 3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、 伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 4. 查体：T： 36.2 C P : 64 次/分 R : 21 次/分 Bp： 170/90mmH，步入病 房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼 吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及

8、病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 5. 专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔 无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引 出。 6. 辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血 糖: 6.8mmol/L。 二. 入院初步诊断及依据： 中医辩证： 老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司， 以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏， 无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可， 行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。

9、根据以上诸症，本病当 属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。 中医诊断：眩晕-痰浊上蒙型。 西医诊断及依据： 1. 高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现 血压增高，最高血压为180 mmHg间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、 头胀”为主要症状，入院时查体：Bp： 170/ 90mmH,故可以诊断。 2. 脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞 3年，既往于安顺市 人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻 唇沟变浅。可进一步行头颅 CT平扫予以明确。 三. 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：

10、本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴 有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻 遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。 故应警惕。 西医鉴别诊断： 1.继发性高血压： 此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾 病，故可以排除。 四.诊疗计划: 1. 内科护理常规U级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗 2. 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片 降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等 对症支持治疗 3.中医辩证为痰浊上蒙, 治以燥湿祛痰、健脾

11、和胃为法，具体药物组成如下: 半夏15g 白术15g 石菖蒲15g竹茹10g 党参20g 麦冬20g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g 茯苓15g 黄苓10g 柴胡15g 大枣10g 水煎服，每日一剂 4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房 医生签名: 出院记录 姓名：xxx性别：女年龄：72岁 婚姻：已婚职业：农 民族：仡佬族住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。 入院时间：2011-12-28 12 : 10 出院时间：2012-01-12 09 : 00 住院天数：13天 入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。 入院时查体：P： 64次/分R: 21次

12、/分Bp： 170/90mmH,步入病房，呈慢性 病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗， 未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 入院诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”, 随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶 2.脑 萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡 托普利片、尼群地平片

13、降压，维生素 E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注 射用血栓通改善循环等对症支持治疗。 出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、 咳痰。查体：Bp： 130/ 80mmHg请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。 出院医嘱： 1. 注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。 2. 出院带卡托普利片25mgx 1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mgx 1瓶， 100mg/日。 最后诊断： 中医：眩晕-痰浊上蒙。 西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。 手术名称： 治疗结果：临床治愈。 医师签名: 云南省中西医结合医院 姓名：XXX 科别

14、：内二科床号：5床 住院号：115729 姓名：XXX 性别：女 年龄：72岁 婚姻：已婚 籍贯：贵州，XX 24小时内出入院死亡记录 职业：农 住址：XX县XX镇琵琶沟村 民族：仡佬族 入院时间：2011-12-28 12 : 10 死亡时间：2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡 县人民医院，测量血压180mmHg诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药 物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症

15、状再次出现， 并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗 （具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查均诊断 为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均为胃液, 未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 入院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。 西医诊断: 2. 1.高血压病3级

16、（极高危组） 脑梗塞后遗症期。 诊疗经过：入院后查T： 36.2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170/90mmH， 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。 双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示： “1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压， 维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支 持治疗

17、。 115729 死亡原因：XXXXXXXXXXXXXXX. 死亡诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。 西医诊断：1.咼血压病3级（极咼危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 医师签名： 24小时内出入院记录 姓名：XXX 职业：农 性别：女 住址：XX县XX镇琵琶沟村 年龄：72岁 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12 : 10 籍贯：贵州，石阡 出院时间：2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡

18、县人民医院，测量血压180mmHg诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药 物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现， 并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗 （具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查均诊断 为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均为胃液， 未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊： 神清、神可

19、，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 入院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。 西医诊断：1.咼血压病3级（极咼危组）。 2. 脑梗塞后遗症期。 诊治经过：入院后查T： 36.2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170/90mmH， 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。 双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示： “1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后 予硝酸甘油扩张小动

20、脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压， 维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支 持治疗。 出院情况： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 出院诊断：中医诊断： 1.眩晕-痰浊上蒙。 西医诊断： 1.高血压病3级（极高

21、危组）。 2. 脑梗塞后遗症期。 出院医嘱： 1. XXXXXXXXXXXX 医师签名: 2010-03-09 , 10:00转出记录 xxxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28 入住我院消化科。 入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容， 神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上 腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x

22、xxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红， 苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb 90 g/L, RBC3.2 X 1012/L，WBC5.7 X 109/L， N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潜血（+）。 入院诊断：中医诊断：便血-血热。 西医诊断：消化道出血 （1）胃癌？ （2）胃溃疡？ 诊疗经过：入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜 血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 X 0.5cm的溃疡,边缘不规则, 基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎 缩性胃炎的表现。经B超、X

23、线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移 性表现，今日上午请胃肠外科李XX医师会诊，同意转外科手术治疗。 目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常， 营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有 局限性压痛。大便潜血（+）。 目前诊断：中医诊断：便血-血热 西医诊断：上消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型） 转科目的及注意事项：手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大, 注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。 医生签名： 2010-03-09，14:00转入记录 xxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月

24、，于2010-02-28 收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌， 患者同意手术于2010-03-09，10:20 由消化科转入我科。 入院情况：患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上 腹中部局限性压痛。入院症见： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX xxxxxxxxxxx o中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡 红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb 90g/L，RBC3.2 X 1012/L，WBC5.7 X 109/L， 大便潜血(+) o 入院诊断：中医诊断：便血-血热。 西医诊断：消化道出血 (1) 胃癌？ (2) 胃溃疡？ 诊疗经过：经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌(腺癌、溃 疡型)。 目前情况：患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔 闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。限性压痛，无反跳痛，肝、 脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2X 1012/L，WBC 5.7 X 10