压疮管理制度现用

1、哈尔滨商业大学成人教育学院 压疮风险评估处理报告制度 一、压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估 用 压疮风险护理单 。评分标准： 最高 分， 分低危， 分中危， 分高危险， 分非常危险 。 分病情变化时评估，再每周评估； 分每天评估。 二、报告与处理程序： 、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（ 分）向护理组长 报告；中度风险（分）向病区护士长报告；高度风险（ 分）应填写压疮 危险因素评估表及压疮报告单上报护理部。 、按照评分标准， 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分 分应书面

2、告知病人家属，并按照 压疮风险护理单系统落实预防压 疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 、院内发生的、期压疮或院外带入的期压疮，须第一时间报告病区护 士长（三休时间报告值班护士长），并在 内填写压疮危险因素评估表及压疮报 告单上报护理部；院外带入、期压疮，须报告病区护士长，于 内填写压 疮危险因素评估表及压疮报告单报告护理部。 、对院内或院外发生的压疮，均要使用 压疮风险护理单系统落 实预防压疮的措施，、期压疮由责任护士在上级护师的指导下处理，期或者疑 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。 、护理部负责到科室核查并记录，组织会诊，对

3、其压疮的发生进行定性，讨论并 最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关 规定处理。 、病人转科时， 压疮风险护理单 交由转入科室继续填写； 病人出院或死亡后， 压疮风险护理单及时归入病历保存。 、难免压疮，实行三级报告制度。 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等 病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 项中的 项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例（填写难 免压疮申报表），护理部或专科护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 跟踪处理：对批准的病

4、例由护理部或专科护理小组组织院内护理会诊，制订预 防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或专科护理小组成员每周 次 查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。 年 月 日修订 附： 、压疮风险评估与报告流程 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 科室 床号 姓名 住院号 危险因素评 估表及压疮报告单 、 压疮风险护理单 、压疮危险因素评估告知书 、难免压疮申报表 、压疮危险因素评估告知书 压疮危险因素评估表及压疮报告单 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 切力 、 完 全 受限 、 极 度 受限 、 轻 度 受限 、

5、 没 有 改变 、 一 直 浸湿 、 潮湿 、 偶 尔 浸湿 、 很 少 浸湿 、 卧床 、 轮椅 、 偶 尔 行走 、 经 常 行走 、 完 全 不 能移动 、 重 度 受 限 、轻度受 限 、没有改 变 、 非常差 、 可 能 不 足 、 充足 、营养摄 入极佳 、 已存在 问题 、 潜在问 题 、 没有明 显问题 评分标准：最高 分，最低 分， 分低级危险， 分中度 危险， 分高度危险， 分非常危险 当前护理措施： 、正确使用预防压疮的用具： 型垫三马气垫床压疮贴其它 、 翻身 避免局部受压 、保持皮肤清洁与干燥 、注意全身营养 、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录 页脚

6、内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 、 其它：（） 皮肤情况有无告知家属： 压疮风险护 理单 评估时间： 责任护士签名： 护士长签名： 主管部门签名： 日期： 压疮转归情况： 新发压疮（有无），压疮发生时间 部位 大小 程度 评估时间： 责任护士签名： 护士长签名： 科 室 ： 床 号 ： 住 院 号 ：姓 名 ：性 别： 年龄： 诊断： 评分标准：最高 分， 分低危， 分中危， 分高危险， 分非常 危险 。 分病情变化时评估，再每周评估； 分每天评估。 分作为预测有 压疮发生危险的诊断价值，评分 分应采取预防压疮的措施。 日期 项目 感觉 完全受限 分 非常受限 分 轻度受限 分 未受损者 分

7、 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 潮湿 持久潮湿 分 非常潮湿 分 偶尔潮湿 分 很少潮湿 分 活动 卧床不起 分 局限于椅 分 偶尔步行 分 经常步行 分 移动 完全不能 分 严重受限 分 轻度受限 分 不受限 分 营养 非常差 分 可能不足 分 适当 分 良好 分 摩擦 和 剪切 已有问题 分 有潜在问题 分 无明显问题 分 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 力 评估得分 护士签名 患者及家属签字： 护士长签字： 日 期 措施 、体位转换 鼓励转动体位 协助变换体位，翻身、 叩背 每天下床坐椅子 、减 少摩 擦力 移动患者时要正确使用 移动技巧 摩擦处粘贴保护膜 页脚内容 哈尔滨

8、商业大学成人教育学院 和剪 保持半坐卧位，床头摇 和剪 切力 保持半坐卧位，床头摇 气垫床 起应 ，特殊情况 、 压力 除肘外部和足后跟使用压力 减缓装置，如气圈 压力 减缓 用具 减缓装置，如气圈 侧卧位 ，特殊情 况翻除身外枕、靠垫的使用 的使 水垫 用 其他 每天定时检查皮肤情 况，特别是受压部位 、 皮 加强基础护理，例如床 上擦浴、更换衣物、床 单平整 肤 加强受压处皮肤护理， 当皮肤弄脏时及时清洁 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 护 理 干燥皮肤使用润肤霜 长期受刺激浸润部位使 用水凝胶贴膜 使用纸尿片或纸尿裤 使用尿套或外置引流装 置 留置导尿管 大便失禁者及时清洗或 定时

9、给予便器 其他 、 支 持 营 养 合适的热量和蛋白质的 摄入 请营养师会诊 鼻饲 静脉高营养 监测饮食摄入和排出 其他 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 注：已执行的 项目在措施 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 难免压疮申报表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 申报人： 申报难免压疮必须符合以下条件 ： 强迫体位 如重要脏器功能衰竭 肝功能衰竭 心力衰竭 昏迷等 偏瘫 高位截瘫 骨盆骨折 生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件 并存高龄 岁 清蛋白 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁等 项 中 项或 项以上者请在以下所列的条件中选择是或否： 必备条件 强

10、迫体位需要严格限制翻身 是 否 造成强迫体位的原因： 昏迷 是 否 肝功能衰竭 是 否 心 力衰竭 是 否 呼吸衰竭 是 否 偏瘫 是 否 高位截瘫 是 否骨盆骨折 是 否 生命体征不稳定 是 否 其他： 可选择条件 高龄 岁 是 否清蛋白 是 否 极度消瘦 是 否 高度水肿 是 否大小便失禁 是 否 其他： 页脚内容 哈尔滨商业大学成人教育学院 申报理由：符合难免压疮申报的必备条件 符合可选择条件（ ） 当前护理措施： 、正确使用预防压疮的用具： 型垫 三马气垫床 压疮贴 其它 、翻身 ，避免局部受压。 、保持皮肤清洁与干燥。 、注意全身营养。 、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。 、其他 皮肤情