文明施工措施费用支付申请表

1、建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表 施工单位：合肥建工集团有限公司 账号：第次 项目名称 蚌埠恒大翡翠华庭1-4#娄 项 目 概 况 建筑面积 51029.38MT 层数、结构 34层剪力墙结构 工程造价 5104.81 万元 :措施费总额 开工日期 2015年4月1日 计划竣工日期 2017年6月30日 建设单位 蚌埠恒远置业有限公司 项目负责人 姬委 联系电话 施工单位 合肥建工集团有限公司 :项目经理 :吴敦明 联系电话 监理单位 广州市恒合工程监理有 限公司 总监理师 蒋家挺 联系电话 监管部门 蚌埠市建设工程质量安 全监督站 监督员 联系电话 支付阶段 基础齐 主体结构齐

2、工程竣工 元 元 元 施工现场安全防护、文明施工落实情况： 项目经理： 年月日 施工单位意见： 年月日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和建筑施工安全检杳 标准（JGJ59-2011及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审杳核实，签字盖章确认， 并经建设工程安全监督科备案后，请银行从我公司安全防护、文明施工措施费用专项账户中，支 付本工程第次安全防护、文明施工措施费用，计人民币元（Y:）划 入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币兀 （Y：）。 安全部门负责人：施工单位（公章）: 年月日 监理单位意见： 年月日，经现场检杳，该项目已落实了上述安全防

3、护、文明施工措施，冋意支付上述费 用。 总监理工程师：监理单位（公章）: 年月日 建设单位意见： 建设单位（公章）： 年月日 建管局安全监督站意见： 施工进度责任监督贝：安全站长： 建管局意见： （公章）： 年月日 注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份。 建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表 施工单位：合肥建工集团有限公司 账号: 项目名称 蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影城、B1-1地下室 项 目 概 况 建筑面积 46954.14“ 层数、结构 影城4层、1#商业2层 B1-1地下室一层框架结构 工程造价 4804.66万元 措施费总额 开工日期

4、 2015年4月1日 计划竣工日期 2017年6月30日 建设单位 蚌埠恒远置业有限公司 项目负责人 联系电话 施工单位 合肥建工集团有限公司 项目经理 吴敦明 联系电话 监理单位 广州市恒合工程监理有 限公司 总监理师 蒋家挺 联系电话 监管部门 蚌埠市建设工程质量安 全监督站 监督员 联系电话 支付阶段 基础齐 主体结构齐 工程竣工 元 元 元 施工现场安全防护、文明施工落实情况： 项目经理： 年月日 施工单位意见： 年 月日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和建筑施工安全检查 标准（JGJ59-2011及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认

5、， 并经建设工程安全监督科备案后，请银行从我公司安全防护、文明施工措施费用专项账户中，支 付本工程第次安全防护、文明施工措施费用，计人民币元（Y:）划 入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币兀 （Y：）。 安全部门负责人：施工单位（公章）: 年月日 监理单位意见： 年月日，经现场检杳，该项目已落实了上述安全防护、文明施工措施，冋意支付上述费 用。 总监理工程师：监理单位（公章）: 年月日 建设单位意见： 建设单位（公章）： 年月日 建管局安全监督站意见： 施工进度责任监督贝：安全站长： 建管局意见： （公章）： 年月日 注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局

6、安全监督站、银行各执一份 工程名称：蚌埠恒大翡翠华庭1-4#娄施工阶段： 检查内容 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板工程 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 总评分 标准分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 项目检查评分 施工单位自评等级 （合格、不合格） 存在主要问题： 自评等级：安全部门负责人（签字）： （章）： 监理单位意见 总监理工程师（签字）: （章）： 建设单位意见 建设单位代表（签 字）： 安全科监督 抽查意见 监督员（签字）: 安全科长（签字）： 注：1、本表一式四份，施工单位填报，建设、监理、监

7、督部门各一份 2、施工单位阶段自评结果须附（JGJ59-2011检查表 建筑工程安全生产文明施工综合评价表 表（1） 工程名称 蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼 安全报监编号 工程地址 蚌埠市南湖路与龙湖路交口 开工日期 竣工日期 201541_2017：30 建筑面积 2 51029.38M 结构类型 剪力墙 层数 34层 基础类型 承台及筏板 工程造价 5104.81 力兀 主要分包单位 合肥新宇脚手架有限公司 安全施工基本 情况及施工单 位自评等级 （优良、合格、 不合格） 自评等级： 负责人（签字）施工单位（盖章） 年月日 监理单位意见 负责人（签字）监理单位（盖章） 年月日 建设单位意见

8、负责人（签字）建设单位（盖章） 年月日 建筑工程安全生产文明施工综合评价表 表（1） 工程名称 蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影 城、B1-1地下室 安全报监编号 工程地址 蚌埠市南湖路与龙湖路交口 开工日期 竣工日期 2015.4.1_20476.30 建筑面积 46954.14M2 结构类型 框架 层数 影城4层、1#商 业2层、B1-1 地下室一层 基础类型 承台及筏板 工程造价 4804.66 力兀 主要分包单位 合肥新宇脚手架有限公司 安全施工基本 情况及施工单 位自评等级 （优良、合格、 不合格） 自评等级： 负责人（签字）施工单位（盖章） 年月日 监理单位意见 负责人（签字）监理单位（盖章） 年月日 建设单位意见 负责人（签字）建设单位（盖章） 年月日 建筑工程安全生产文明施工综合评价表 表（2） 各方主体履行安 全生产职责情况 市场行为情况 基础、主体阶段 监督抽查情况 历次安全巡查、 检查情况 安全隐患整改情 况