盆腔炎性疾病诊治新规范

1、盆腔炎性疾病的诊治新规范 、盆腔炎概念 盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease , PID)指女性上生殖道感染引起的一组疾病2006 美国疾病预防控制中心(CDC)定义，主要包括子宫内膜炎(endometritis )、输卵管炎 (salpingitis) 、输卵管卵巢脓肿( tubo-ovarian abscess,TOA )和盆腔腹膜炎 (peritonitis) 。通常， PID 可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID 多发生 在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、 绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往 是邻近器官炎症

2、的扩散。 二、PID 的后遗病变 盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。 (一) 不 孕 盆腔炎后不孕发生率为 20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆 腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为 8%，最多不孕发生率为13%。，而第三次发作时最 少不孕发生率为 40%最多不孕发生率为 60%。 (二) 异位妊娠 盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的 8-10 倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有 关。有研究显示，盆腔炎第 1次发作时异位妊娠的发生率为 6%，第 2次发作为 12%，第 3 次发作为 22%。 (三) 慢性盆腔痛 约 20%急性盆腔炎

3、发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的 4-8 周。盆 腔炎发作 1次时，慢性盆腔痛患者率为 12%，而发作 3 次以上时为 67%。 (四) 盆腔炎反复发作 由于 PID 造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危 因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有 PID 病史者，约 25%将再次发作。 三、PID 病原学 PID 病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。 外源性病原 体包括淋病奈瑟菌、 沙眼衣原体及支原体， 支原体有人型支原体、 生殖支原体及解脲支原体 三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群， 包

4、括需氧菌及厌氧菌。 通常可以仅为 需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。 美国 Landers DV 的研究表明， PID 中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和 31%。我国天津一 项纳入 200 例 PID 患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染 率分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%。青岛一项325例PID患者的研究中病原体分 布为解脲尿原体占 41.20%、沙眼衣原体占 15.60%、淋病奈瑟菌占 11.10%，而混合感染为 31.10%。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况调查 ,结果 601 例有阴道炎症状和体征 的

5、患者解脲脲原体为 70，沙眼衣原体感染占 25.5%,而 306 例对照组患者感染率也分别为 41.2和 7.2。以上可见解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的 主要致病微生物。 四、PID 的特征 一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大 小及感染的病原体不同，临床上 PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征， 如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件， 包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。 五、PID诊断新标准 1最低诊断标准（minimu

6、m criteria）:若符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖道症状， 应考虑PID的诊断，从而根据患者的STD危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹痛，而 没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标 准开始抗生素治疗。 宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛 满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现轻 微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。 2、附加标准（Additional criteria）:详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特 异性。 体温超过38.3 C （口表） 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌

7、物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 3、特异标准（specific criteria ） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管 卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象 六、PID诊断面临的问题 1临床诊断常不准确 诊断有症状的 PID的阳性预测值（PPV）为65%90% （腹腔镜金标准），一部分人群（性 活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。 腹腔镜诊断受限 腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并可进行病原学诊断。但其 缺点是不容易接受

8、， 轻的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病史、体 征或实验室检查既敏感又特异。 （附腹腔镜诊断 PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓 性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一 定局限性。） PID诊断延迟，导致后遗症 PID症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟， 继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及时地诊断及 治疗PID显得尤为重要。 七、PID的治疗 PID治疗的目的是为了消除 PID症状和体征，防止后遗症的发生。其PID治疗原则是

9、以抗 生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻 底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程，就容易引起后遗病变。 （一）抗生素治疗 1选用抗生素的原则 （1 ）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗 生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。 （2 ）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及 厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。 对于这一点，CDC的规范要求是：（1 ）所有的治疗方案（选择的抗菌素）都必须对淋病奈瑟菌 和沙眼衣原体

10、有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；（2）目 前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。 （3）及时:及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（2448 小时）。所以一经诊断，应立即治疗。 （4）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等 因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。 此外，选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能 状况；根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。 2、抗生素的具体选择 （1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）

11、、厌氧菌，可选择： 广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林 头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治） 氨基糖苷类：庆大霉素 喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等 （2）针对厌氧菌，可选择： 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑） （3 ）针对沙眼衣原体、支原体，可选择： 四环素类：强力霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 喹诺酮类：莫西沙星 3、抗生素具体方案 （1 ）静脉给药 a、静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 头孢替坦2g,静滴,1次/12h 或头孢西丁 2g,静滴,1次/6h 加用 多西环素100mg, 口服，1次/

12、12h X 14 或米诺环素100mg, 口服,1次/12h X 14 或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d 应注意的是对输卵管卵巢脓肿的患者 ，通常在多西环素（强力霉素）或米诺环素（美满霉素） 或阿奇霉素基础上加用克林霉素 （氯林可霉素）或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌。临床症 状改善后继续静脉给药至少 24h,然后转为口服药物治疗，共持续 14天。 b、静脉给药B方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合 克林霉素900mg,静滴,1次/8h, 加用 庆大霉素负荷剂量（2mg/kg）,静滴，维持剂量（1.5mg/kg）,1次/8h 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。

13、应注意的是临床症状 改善后继续静脉给药至少24h。后继续口服克林霉素 450mg, 4次/ 日 X 14天或口服多西环 素100mg,1次/12h X 14天。对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素（或米诺环素或阿齐霉 素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素，此种方法比单纯应用多西环素（或米 诺环素）对治疗厌氧菌感染更优越。 c、静脉给药替代方案（1）:喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静滴，1次/ 12小时， 或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 莫西沙星400mg,静滴,1次/d 不用加用甲硝唑 d、静脉给药替代方案（2）:青霉素类

14、药物 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h, 加用 多西环素100mg, 口服，1次/12h 或米诺环素100mg, 口服,1次/12h 或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d （2）非静脉给药 对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗 a、非静脉药物治疗A方案 氧氟沙星400mg, 口服,2次/d, 或左氧氟沙星500mg, 口服,1次/d, 加用 甲硝唑500mg, 口服,2次/d,共14d; 莫西沙星400mg, 口服，1次Id,共14d 不用加用甲硝唑 b、非静脉药物治疗 B方案 头孢曲松250mg肌注，单次给药 或头孢西丁 2g,肌注，加丙磺舒1g,

15、 口服,均单次 或其他三代头孢类药物 均需加用 多西环素100mg, 口服，1次I12h ;或 米诺环素100mg, 口服,1次I12h ;共14d 可加用 甲硝唑500mg, 口服,2次/d,共14d 说明：B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可 以更好的覆盖淋病奈瑟菌。 （二）手术治疗 盆腔炎的手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA ）或盆腔脓肿。手术 指征有：药物治疗无效；TOA或盆腔脓肿经药物治疗 4872 h ;脓肿持续存在；经药物治 疗病情有好转但持续存在；脓肿破裂（一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖 腹探查）等。

16、（三）治疗随访 药物治疗患者，应在 72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛 减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及 手术治疗。有的专家还建议沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6 周时复查上述病原体。 （四）性伴侣的治疗 对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的， 因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。无论PID 患者分离的病原体如何， 均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。此外，在女性 PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕

17、套）的性交。 八、莫西沙星治疗 PID 新型喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性，而且对于非典型病原体 及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗多种病原体感染的盆腔炎 具有较好优势。 一项多国家、多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性研究，比较了莫西沙星单药 治疗和氧氟沙星加甲硝唑联合治疗女性无并发症PID的有效性和安全性。13个国家的住院 女性患者共接受 14天的治疗：口服莫西沙星 400mg每日一次（n=384）;或口服氧氟沙星 400mg每日两次，同时口服甲硝唑500mg每日两次（n=365）。结果莫西沙星组与对照组治 疗成功率相当，在治愈访视（

18、test-of-cure , TOC，治疗后524天，主要疗效终点）中，在 PP人群中莫西沙星的临床治愈率是90.2%（248/275），氧氟沙星联合甲硝唑的临床治愈率是 90.7%(262/275)(95%的可信区间：一5.7%4.0%)。在 MBV 人群中莫西沙星和对照药物的 TOC细菌学治疗成功率分别为87.5% (49/56)和82.1% (46/56) (95%可信区间：-8.3% 18.8%)。莫西沙星治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的细菌学治疗成功率分别为88.5% (23/26) 和 100% (13/13) ，对照药物对这两种细菌的细菌学治疗成功率分别为 85.7% (18/21)和 81.8% (18/22