肝性脑病临床路径(试行)

1、肝性脑病临床路径（肝炎后）（第二稿）一、肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝性脑病（ ICD-10:K72.903 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出 版社），实用内科学（第 12 版）（复旦大学上海医学院编著， 人民卫生出版社）， 2009 年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临床诊疗指南 符合肝性脑病诊断标准：1. 有引起肝性脑病的诱因 （如感染 ,消化道出血 , 离子紊乱 , 高蛋白饮食 , 便 秘等等）2. 严重肝病的症状体征和 / 门体静脉侧支循环病理基础 ;3. 有肝性脑病各期的临床表现 , 伴或不伴有扑翼样震颤 ;

2、4. 肝功能严重损害 ;5. 可有血氨升高 ;6. 血浆氨基酸谱 , 脑电图或大脑诱发电位有异常并排除其它原因。7. 上述14为主要条件。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出 版社），实用内科学（第 1 2版）（复旦大学上海医学院编著， 人民卫生出版社）， 2009 年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临床诊疗指南1. 一般治疗 ：提供足够热量每日 12001600千卡为宜， 以碳水化合物为 主、持电解质平衡及酸碱平衡、防止过多利尿，酸化肠道、抑制肠道菌 群产生和吸收含氮毒素。避免使用可能诱发或加重肝性脑病的药物。2. 药物治疗：抑制假神经递质，

3、纠正氨基酸失衡治疗；减轻脑缺氧、低颅 内压防治脑水肿、调整电解质紊乱及酸碱失衡、抗菌治疗。3. 人工肝支持系统和肝移植。（四）标准住院日为 10-15 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10:K72.903 疾病编码肝性脑病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 入院后必须完成的检查： 血常规、尿常规、便常规 +潜血； 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（ AFP或肿瘤 标记物检测、血气分析、血氨、病毒血清学、 （HBV HCV梅毒抗体、艾滋病抗 体

4、）病毒核酸检测 ; 腹部超声、胸位片（择期） 、床头心电图2. 根据患者具体情况可选择：血浆氨基酸谱、脑电图或大脑诱发电位检查；腹部CT或MR。（七）药物的应用。1. 按肝性脑病治疗要求 : 选用促进氨基酸代谢改善氨基酸平衡的药物。2. 其它辅助治疗：酌情（八）人工肝支持系统治疗： （分子黏附再循环系统 MAE、S 连续性血液滤过 透析 CHD）F1. 适应证：适用于急慢性肝功能衰竭 , 预防和治疗多脏器衰竭 （清除血氨及 白蛋白结合的毒素、胆红素、纠正氨基酸代谢不平衡、降低颅内压、改善肾功 能等）2. 禁忌症：重度脑水肿伴有脑疝、弥散性血管内凝血状态、严重全身循环功能衰竭；有较重的活动性出血

5、者也应慎用3. 不良反应 : 低血压、出血、凝血。（九）出院标准。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院治愈：神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。好转：神志状态明显好转，但不巩固。（十）变异及原因分析。1. 出现并发症（如原发性腹膜炎、原发性肝癌、上消化道出血、肝肾综合征等）退出路径。2. 多脏器衰竭需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。二、肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化伴肝性脑病（ICD-10K72.903编码） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日标准住院日：10-15天时 间住院第1天住院第2天主要诊疗工

6、作口完成询问病史和体格检查元成首次病程记录及入院病历口拟定检查项目口制订初步治疗方案口明确肝性脑病的诊断及分期口保护脑细胞功能及防治脑水肿口消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收口防止出血与休克口完善常规检查口向家属交待病情口上级医师查房口明确下一步诊疗计划口完成上级医师查房记录口复查相关项目口密切观察病情变化口保护脑细胞功能及防治脑水肿口纠正水、电解质和酸碱平衡失调重 占 八、 医 嘱长期医嘱：口传染科护理常规口 一级护理（特级护理）口低蛋白饮食（限制蛋白质摄入）口记24小时液体出入量、尿量口吸氧、心电监护、血氧饱和度、会阴护 理、口腔护理、留置静脉针、建立静脉 通路长期医嘱：口传染科护理常规口

7、一级护理口低蛋白饮食口生命体征监测口记24小时液体口乳果糖口服口促进氨基酸代谢，改善氨基口病危通知口生命体征监测口记24小时液体口 乳果糖 20ml tid po口 5 % GS 250/200ml + 精氨酸 20g qdivgtt ;和/或 复方氨基酸（6-AA）250ml qd ivgtt ;或 5% GS250/200ml+门冬氨酸鸟氨酸（国）10g/ （进）20g qd ivgtt口 10%/5% G或 0.9% NS 100ml + 还原型酸平衡药物口支持、补液治疗口保肝治疗口抗菌治疗口其他治疗（降颅压、利尿等酌情）临时医嘱：口复查血常规、血氨、肾功、电解质、腹水常规口其他检查（腹

8、穿等酌情）谷胱甘肽1.2g qd ivgtt ; 或10%/5% 口白蛋白静滴（必要时）GS 250ml/100ml +多烯磷脂酰胆碱 10ml qd ivgtt口氟罗沙星葡萄糖0.2/0.4g qd ivgtt ; 和/或 0.9%100ml +头孢咲辛1.5g q8h ivgtt 或 0.9%100ml + 头孢西丁 2.0g q8h ivgtt口 20汨露醇 125ml/250ml bid/q6h/q8h或 50% GS 60ml q8h 交替 ivgtt ;咲 塞米40mg qd或bid iv 或布美他尼 1mg bid iv （酌情）口 10% GS/0.9% NS 100m l +

9、 泮托拉唑40mg qd/Bid 或 80mg qd ivgtt口 20%白蛋白50m l或新鲜血浆200mlqd ivgtt（酌情）口视病情补充 0.3-0.45% 氯化钾、钠、镁离子及葡萄糖液等）临时医嘱：口乳果糖100/200ml +温水100ml灌肠口血、尿、便常规+潜血口肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFR HBV HCV梅毒抗体、艾滋病抗体、HBV-DN威HCV-RNA口腹部超声、胸正侧位片（择期）心电图 （床头）口必要时行：腹水检查腹水病原学检查，腹部CT或MRI口入院宣教健康宣教：疾病口基本生活和心理护理相关知识口进行出入量主口保持呼吸道畅通、有发热行物理降温、口观察

10、患者病情变化：神志变要 护保护脑细胞功能化、生命体征、发现异常及理工口密切观察生命体征及神志变化、发现异时向医师汇报并记录作常及时向医生汇报并记录口正确执行医嘱口根据医生医嘱指导患者完成相关检杳口完成护理记录口认真完成交接班病 情无 有，原因：无 有，原因：变 异1.1.记 录2.2.护 士 签 名医 师 签 名时间住院第3天住院第4-9天住院第10-15天（出院日）口上级医师查房口上级医师查房口上级医师查房，口完成病历记录口完成病历记录确定患者可以出口评价治疗疗效，调整治评价治疗疗效，调院疗药物是整治疗方案口完成上级医师查口注意观察有无合并症口复查常规项目房记录、出院记主口根据腹水检测结果调

11、录、出院证明书要整治疗方案（如加用抗和病历首页的填诊感染治疗等）写疗口是否请相关科室会诊：口通知出院工1.人工肝支持系统治疗口向患者交待出院作2.转外科治疗注意事项及随诊口复查相应项目时间口若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：口传染科护理常规口口传染科护理常规口今日出院二级护理口二级护理口低盐饮食口低蛋白饮食（神志清楚口低蛋白饮食口出院带药后，可逐步增加蛋白质口记24小时液体出口嘱定期监测肝功到4060克/天）入量肾功能及血电解口记24小时液体出入量口支链氨基酸药物质重口乳果糖口服治口门诊随诊点八、口支链氨基酸治疗口保肝治疗医口保肝治疗口其他治疗酌情嘱口抗菌治疗临时医嘱：口其他治疗（支持、补能口根据病情需要下量、降颅压、利尿剂等）达临时医嘱：口肾功、血糖、无口根据病情需要下达机离子、肝功、口酌情复查：血常规、肾血氨、血常规、功、电解质测定、血氨、腹部超声主口基本生活和心理护理口基本生活和心理口帮助患者办理出要口监督患者进行出入量护理院手续