慢性咽喉炎安正维

1、姓 名 ： 安正维 性 别 ：女 年 龄 ： 43 岁 籍 贯 ： 贵州德江 民 族 ： 土家族 婚 姻 ： 已婚 工作单位 ：无 职业 ：务农 住 址：堰塘乡先锋村屋基 坎组 入院日期： 2013 年 3 月 23 日 记录日期： 2013 年 3 月 23 日 病史叙述： 本人（可靠） 主 诉： 咽部不适、声音沙哑半年，加重 1 月 现病史： 半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，经治疗后无咳嗽、 咳痰，随后容易感冒，咽喉不适，声音沙哑，无气促，乏力、纳差，无 头昏、头痛，畏寒、发热。无盗汗、无咯血，无腹痛、腹泻、恶心、呕 吐。渐1月来感上述症状加重，并前往重庆XX医院检查为“慢性咽喉炎”，

2、 遂返回家后前往我院诊治，门诊以“慢性咽喉炎”收入我科。病来精神、 饮食、睡眠欠佳，大小便无异常。 既往史 ：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认高血压、糖 尿病、心脏病病史，无手术、外伤史；无食物、药物过敏史；预防接种 史不详，无输血史。 个人史 ：出生于原籍， 近来未到其他地区久居， 无毒物及放射性接触 史，饮食无特殊，无烟酒嗜好。 月经、婚姻、生育史 ： 14 4-9/24-28 末次月经 2013-03-09 无痛 经。 23 岁结婚，生育子 2 人，爱人及子均健在。 家族史： 其他成员均体健， 否认有类似病史、 家族性遗传性病史及传 染病史。 体格检查 体温 0C脉搏 94 次/

3、 分呼吸 20 次 / 分血压 124/76mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，回答切题，自动体位， 体检合作。全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿 大。头颅五官无畸形，双侧眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无充 血, 瞳孔等圆等大 , 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓及血性分泌 物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓及血性分泌物，副鼻窦 区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜完整，未见溃疡、出血，牙齿齐，咽部 充血，双侧扁桃体无肿大，表面无异常分泌物，悬雍垂居中。颈软，颈 静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无 畸形，肋间隙无增宽及减弱，语

4、颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双 肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动最强点位于左第 5 肋间锁骨 中线内1cm处，无抬举性搏动及震颤，心界不大，心率94次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未 见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝、脾 未触及，莫菲氏征阴性，无肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音 阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如， 双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常存在，未引 出病理反射征。 辅助检查 （暂缺） 入院诊断： 慢性咽喉炎。 医师签字： 龚代贵 2013-03-23 1

5、4：11首 次 病 程 录 患者：安正维，女， 43 岁，住堰塘乡先锋村屋基坎组，因“咽部不 适、声音沙哑半年，加重 1 月”入院。病史自述，可靠。 半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，经治疗后无咳嗽、咳痰，随后 容易感冒，咽喉不适，声音沙哑，无气促，乏力、纳差，无头昏、头痛， 畏寒、发热。无盗汗、无咯血，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。渐1 月来 感上述症状加重，并前往重庆 XX 医院检查为“慢性咽喉炎” ，遂返回家 后前往我院诊治，门诊以“慢性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、 睡眠欠佳，大小便无异常。 体查： P 94 次/分，R20次/分，BP 124/76mmHg急性病容，神 清，合作，双

6、肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率94 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝、胆、脾未触及，莫非 氏征阴性，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双肾区无叩击痛，双下肢不 肿。 辅助检查 ：（暂缺） 入院诊断 ： 慢性咽喉炎。 诊断 依据 ： 1 、患者：女性， 43 岁； 2 、该患因“咽部不适、声音沙哑半年，加重 1 月”入 院； 3、体查：体温：c 脉搏：94次/分R20次/分 血 压124/76mmhg咽充血，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。心界不 大，心率 94 次 / 分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛， 双肾区无叩击痛，双下肢不肿。 。 鉴别诊断 : 肺

7、结核：有结核中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、 纳差， X 线检查可见肺内结核病变，血沉加快，痰菌可以查到抗酸杆菌。 该患者作胸片不支持此诊断。 治疗原则 ： 1 、休息； 2、入院予抗炎、抗病毒等对症支持治疗； 3、积极完善各项辅助检查； 医师签名： 龚代贵 2013-03-2408： 00 今日查房，患者述咽喉部仍不适，声音无好转仍沙哑，余无明显不 适。体查：生命体征平稳，咽部充血，扁桃体不大，心肺（） ，腹无异 常。治疗不变。 医生签字： 龚代贵 2013-03-2508： 00 今日查房，患者述咽喉部仍不适，声音沙哑好转，余无明显不适。 体查： 生命体征平稳， 咽部无充血， 扁桃体不大

8、， 心肺（），腹无异常。 治疗不变。 医生签字： 龚代贵 2013-03-2608： 00 今日查房， 患者述咽喉部轻微不适， 声音沙哑好转， 余无明显不适。 体查： 生命体征平稳， 咽部无充血， 扁桃体不大， 心肺（），腹无异常。 治疗不变。 医生签字： 龚代贵 2013-03-30 8 ：30出 院 小 结 患者安正维，女， 43 岁，住德江县堰塘乡先锋村屋基坎组，因“咽 部不适、声音沙哑半年，加重 1 月”于 2013 年 3 月 23 日 08： 30 入院 于 2013、03、 30 出院，共住院 7 天。 入院时体查：R20 次/分 P94 次/分 BP124/76mmHg。慢性病容, 神清，合作。咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺叩诊呈清音，呼吸音清， 未闻及干湿性啰音，心率 94 次/ 分，律齐；腹平软，全腹无压痛，无反 跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，双下肢不肿。