医学诊断学：123窦性、早搏

1、心律失常arrthythmias 天津中医药大学天津中医药大学 诊断学基础教研室诊断学基础教研室 心律失常 一、概述一、概述 心律失常是一种心律失常是一种相当常见相当常见的临床表现的临床表现 及心电图改变。它与心脏的解剖、心肌的及心电图改变。它与心脏的解剖、心肌的 电生理特性密切相关。电生理特性密切相关。 心肌的电生理特性 心肌细胞具有: 自律性、 兴奋性、 传导性、 不应性。 （一）自律性: 心脏起搏点自上而下自律性程度 逐渐减弱。 窦房结：窦房结：60-10060-100次次/ /分分 第一级第一级 稳定稳定 心房：心房： 50-6050-60次次/ /分分 第二级第二级 相对稳定相对稳定

2、 交界区：交界区：40-6040-60次次/ /分分 第三级第三级 较稳定较稳定 心室：心室： 20-4020-40次次/ /分分 第四级第四级 不稳定不稳定 （二） 兴奋性: 只要心肌细胞处于反应期，任 何阈上刺激都能产生动作。心肌细 胞兴奋性升高、降低或丧失都能产 生兴奋性异常所致的心律失常。 （三）传导性： 在反应期内，心肌细胞上任何一处 兴奋后，都有能以动作电位的形式将激 动传至整个细胞并扩展至相邻心肌细胞， 这种能力称为传导性。 传导性异常引起的心律失常包括意 外传导、递减传导、传导阻滞与折返现 象等。 （四） 不应期： 心肌和传导组织在兴奋之后的 一段时间内，不再对接踵而来的刺 激

3、产生反应或反应能力减弱，这段 时间称为不应期。房室结不应期最 长。 一、心律失常的概念 当冲动的起源当冲动的起源 和频率、节律、传和频率、节律、传 递顺序及速度中递顺序及速度中任任 何一个环节何一个环节发生异发生异 常，均可称为心律常，均可称为心律 失常失常 。 机制分类机制分类：激动起源和传导异常：激动起源和传导异常 起起 源源 异异 常常 窦性窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）心律失常（过速、过缓、不齐、停搏） 异异位位 心律心律 被动性：逸搏及逸搏心律被动性：逸搏及逸搏心律 主动性主动性 过早搏动（房、交界、室）过早搏动（房、交界、室） 阵发性与非阵发性心动过速阵发性与非阵发性心动过

4、速 扑动与颤动（房、室）扑动与颤动（房、室） 激激 动动 传传 导导 异异 常常 生理性传导障碍：干扰与脱节生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性病理性 传导障碍传导障碍 窦房窦房阻滞阻滞 房内阻滞房内阻滞 房室阻滞（一、二、三度）房室阻滞（一、二、三度） 室内阻滞（左、右束支及左束支分支）室内阻滞（左、右束支及左束支分支） 意外传导：意外传导：超常传导、孔隙现象、超常传导、孔隙现象、 维登斯基现象维登斯基现象 捷径传导：预激综合征捷径传导：预激综合征 心律失常 二、窦性心律及窦性心律失常二、窦性心律及窦性心律失常 起源于窦房结的心律，正常心律。一起源于窦房结的心律，正常心律。一 般心电图机描记不

5、出窦房结激动电位，故以般心电图机描记不出窦房结激动电位，故以 心房激动来反映窦房结的活动。心房激动来反映窦房结的活动。 窦性心律 sinus rhythmia 心电图特征心电图特征 1. P1. P波规律出现，波规律出现，P P波形态表明冲动来自窦房结波形态表明冲动来自窦房结 （即（即、 、aVFaVF、V V4 4 V V6 6 P P波直立，波直立，aVRaVR 倒倒 置）；置）； 2. P2. PR R 间期在间期在0.120.120.20s0.20s； 3. 3. 正常窦性心律的频率一般为正常窦性心律的频率一般为6060100100次次/min/min；同同 一导联中一导联中P PP

6、P间期差值应间期差值应0.12s0.12s。 窦性心动过缓 sinus bradycardia 心电图特征心电图特征 窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于6060次次minmin。 多见于颅内高压多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或、甲状腺功能低下或 受体阻受体阻 滞剂作用时。滞剂作用时。 窦性心动过速 sinus tachycardiasinus tachycardia 心电图特征心电图特征 窦性心律的频率成人超过窦性心律的频率成人超过100100次次minmin。 窦性心动过速时，窦性心动过速时，P PR R间期、间期、QRSQRS及及Q QT T时限时限 均相应缩短，有时尚可继发均相应缩短

7、，有时尚可继发STST段轻度压低和段轻度压低和T T波低波低 平。平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、 甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。 窦性心律不齐 sinus arrhythmia 心电图特征心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一 导联上导联上P-PP-P间期差异大于间期差异大于0.12s0.12s。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常 与呼吸周期有关，多无临床意义。与呼吸周期有关，多无临床意义。 窦性停搏 sin

8、us arrest 心电图特征心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张 力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止 发放冲动。在规则的发放冲动。在规则的P PP P间隔中间隔中P P波突然消失，波突然消失， 而且所失去的而且所失去的P P波在时间上与正常波在时间上与正常P-PP-P间隔不成倍间隔不成倍 数关系。（窦性停搏后长出现逸搏或逸搏心律）数关系。（窦性停搏后长出现逸搏或逸搏心律） 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS 心电图特征心电图特征 1. 1. 明显而持久的明显而

9、持久的窦性心动过缓窦性心动过缓（心率（心率5050次次/ /分分，且不易用阿托品，且不易用阿托品 等药物纠正）；等药物纠正）； 2. 2. 多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞； 3. 3. 明显的窦性心动过缓的基础上常出现明显的窦性心动过缓的基础上常出现室上性快速心律失常室上性快速心律失常( (房速、房速、 房扑、房颤等房扑、房颤等) )发作，故亦称发作，故亦称慢快综合征慢快综合征。 4. 4. 若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性 停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为停搏时，长时间不出

10、现交界性逸搏，此即称为双结病变双结病变。 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS 心电图特征心电图特征 1. 1. 明显而持久的明显而持久的窦性心动过缓窦性心动过缓（心率（心率5050次次/ /分分，且不易，且不易 用阿托品等药物纠正）；用阿托品等药物纠正）； 2. 2. 多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞； 3. 3. 明显的窦性心动过缓的基础上常出现明显的窦性心动过缓的基础上常出现室上性快速心律室上性快速心律 失常失常( (房速、房扑、房颤等房速、房扑、房颤等) )发作，故亦称发作，故亦称慢快综合征慢快综合征。 4. 4. 若病变同时

11、累及房室交界区，可出现房室传导障碍，若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍， 或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即 称为双结病变。称为双结病变。 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSSsick sinus syndrome, SSS 心电图特征心电图特征 1. 1. 明显而持久的明显而持久的窦性心动过缓窦性心动过缓（心率（心率5050次次/ /分分，且不易，且不易 用阿托品等药物纠正）；用阿托品等药物纠正）； 2. 2. 多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞； 3. 3. 明显的

12、窦性心动过缓的基础上常出现明显的窦性心动过缓的基础上常出现室上性快速心律室上性快速心律 失常失常( (房速、房扑、房颤等房速、房扑、房颤等) )发作，故亦称发作，故亦称慢快综合征慢快综合征。 4. 4. 若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍， 或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称 为双结病变。为双结病变。 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSSsick sinus syndrome, SSS 心电图特征心电图特征 1. 1. 明显而持久的明显而持久的窦性

13、心动过缓窦性心动过缓（心率（心率5050次次/ /分分，且不易，且不易 用阿托品等药物纠正）；用阿托品等药物纠正）； 2. 2. 多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞； 3. 3. 明显的窦性心动过缓的基础上常出现明显的窦性心动过缓的基础上常出现室上性快速心律室上性快速心律 失常失常( (房速、房扑、房颤等房速、房扑、房颤等) )发作，故亦称发作，故亦称慢快综合征慢快综合征。 4. 4. 若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍， 或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏

14、，此即称 为双结病变。为双结病变。 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS 心电图特征心电图特征 1. 1. 明显而持久的明显而持久的窦性心动过缓窦性心动过缓（心率（心率5050次次/ /分分，且不易用阿，且不易用阿 托品等药物纠正）；托品等药物纠正）； 2. 2. 多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞； 3. 3. 明显的窦性心动过缓的基础上常出现明显的窦性心动过缓的基础上常出现室上性快速心律失常室上性快速心律失常( (房房 速、房扑、房颤等速、房扑、房颤等) )发作，故亦称发作，故亦称慢快综合征慢快综合征。 4. 4. 若病变同时累及房

15、室交界区，可出现房室传导障碍，或发生若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生 窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变。窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变。 心律失常 三、期前收缩三、期前收缩 异位起搏点兴奋性增高异位起搏点兴奋性增高或或形成折返激动形成折返激动所所 引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各 种不同的异位起搏点，最多见的是室性早搏，种不同的异位起搏点，最多见的是室性早搏， 交界性早搏较少见。交界性早搏较少见。 室性早搏室性早搏 ventricular premature beat 心电图特征心电图

16、特征 1. 1. 提早出现的提早出现的QRSQRST T波群增宽变形波群增宽变形，QRSQRS时限常时限常 0.12s0.12s，T T波方向多与主波相反；波方向多与主波相反； 2. 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P P波的波的 间隔等于正常间隔等于正常P PP P间隔的间隔的2 2倍）；倍）； 3. 3. 提早出现的提早出现的QRSQRS波前无波前无P P波，而窦性波，而窦性P P波可巧合波可巧合 于早搏波的任意位置上。于早搏波的任意位置上。 P P P 室性早搏室性早搏 房性早搏房性早搏 atrial premature beat 心电图特征心电

17、图特征 1.1.提前出现提前出现PP波，形态不同于窦性波，形态不同于窦性P P波。波。 2. P2. P R R间期间期 0.12s0.12s。 3.3.多数代偿间歇不完全。多数代偿间歇不完全。 4. 4. QRSQRS波群形态同窦性波群形态同窦性QRSQRS波群，波群，( (或伴室内差异性传导或伴室内差异性传导) ) 有早搏有早搏之之P P波之后可不出现波之后可不出现QRSQRS波，且常与其前面的波，且常与其前面的T T波相融波相融 合而不易辨认，称为房早未下传。合而不易辨认，称为房早未下传。 房性过早搏动提前出现，适逢房室结或心室的相对不应期，房性过早搏动提前出现，适逢房室结或心室的相对不

18、应期， 传导缓慢，出现传导缓慢，出现P-RP-R间期延长。间期延长。 早搏之早搏之P P波引起的波引起的QRSQRS波有时也可增宽变形，波有时也可增宽变形， 形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差 异传导异传导（aberrant conduction）。 房早未下传 房性期前收缩伴长房性期前收缩伴长P-RP-R间期间期 交界性早搏交界性早搏 junctional premature beat 交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动 下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。下传心室时与窦性激动的下传途径相同

19、或相近。 交界性早搏 junctional premature beat 心电图特征心电图特征 1. QRS1. QRS波与窦性者相同或略有变形；波与窦性者相同或略有变形； 2. 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的逆行的PP波波 （ PP在在II, III, II, III, aVFaVF倒置，倒置，PaVRPaVR直立）；直立）； 3. P3. P波可出现在波可出现在QRSQRS波波之中，之后之中，之后， 也可也可在其前在其前（P-R0.12sP-R11次次/ /分钟。分钟。 2 2 级：级： 频发频发 30 30次次/ /小时，小时，

20、11次次/ /分钟。分钟。 3 3 级：级： 多形性。多形性。 4 4 级：级： 连续性。连续性。 4A4A级：级： 连续性，呈二、三联律。连续性，呈二、三联律。 4B4B级：级： 连续性，短阵室速。连续性，短阵室速。 5 5级：室性期前收缩级：室性期前收缩QRSQRS波群接近波群接近T T波或落在波或落在T T波上。波上。( (RonTRonT) ) 偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat 频发单源性室性早搏（呈二联律）频发单源性室性早搏（呈二联律） frequent unifocal ventricular prem

21、ature beat (in the form of bigeminy) 多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat 连发室性早搏连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat 短阵室性心动过速短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia （连续三次以上早搏）连续三次以上早搏） R-on-T现象现象 R-on-T phenomenon 室性期前收缩室性期前收缩QRSQRS波群接近波群接近T T波或落在波或落在T T波上波上 正

22、常窦性心律正常窦性心律 室性早搏室性早搏 恶性室性早搏恶性室性早搏RonT Ron T型室早、室速、室颤 室性早搏定位示意图 期前收缩心电图特征时常用到下列术语：期前收缩心电图特征时常用到下列术语： 代偿间歇(compensatory pause) 定义定义 ： 指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦 性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的 间歇，称为代偿间歇。间歇，称为代偿间歇。 (1)(1)完全性代偿间歇：代偿间歇完全性代偿间歇：代偿间歇 二倍窦性二倍窦性 心动周期心动周期。(P-P (P-P 间期间期) ) (2)(2)不完全性代偿间歇：代偿间歇不完全性代偿间歇：代偿间歇 二倍窦性二倍窦性 心动周期。心动周期。(P-P(P-P间期间期) ) 不完全代偿、完全代偿 联律间期(coupling interval) 定义：定义： 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。指异位搏动与其前窦