院科两级医疗质量管理制度

1、M*C4JS院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院 科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制 度。一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责 人组成。2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检 查、指导。（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订 和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、 检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的 质量管理方案，落

2、实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价 及奖惩措施。（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员 进行岗前培训，进行质量管理教育。（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导 及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建 议，提出修订和完善管理规定的意见。（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时 召开，研究质量与安全问题，总结工作。（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负 责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事 务工作。（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师

3、 组成。2、职责:（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安 全进行经常性检查。（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、 操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。（3）依据检查情况提岀奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工 作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量 与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的方式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进 行检查监控，发现问题及时改进。

4、（二）院级监控：1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、 护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指 标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价; 同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控； 不定期对重点问题进行督查。2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全 进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评 价；同时由医院病案室对已岀院的病案进行检查。3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监 控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院

5、制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级 监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、 改进。1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、分级护 理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制 度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、转诊转院制度、手术分级制度、医疗过失行为和医疗事故 责任追究制度、临床用HlL申请及审核管理制度等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项 制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。3、合理用药情况：抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分 级使

6、用制度及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落 实情况等。4、落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情 况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全 隐患，落实医疗纠纷防范预案和医疗纠纷应急处理预案 等。7、加强院感指标的达标管理，落实和检查突发医院感染事件 应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现 的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）院办公会通报：对在绩效考核检查屮发现的重点及普遍存 在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过医院管理 通报反馈给科室，要求各科室及时改进。4林心打览（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结 评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇 总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与 各科的绩效考核挂钩。（四）每季