十八项核心制要点解读2018

1、制定核心制度的必要性和重要性 核心制度的制定，其主要目的就是在临床 实践中，对一些重点环节关键岗位制定一些 具体可行的行为规范，让大家在工作中做到 有章可循，知道具体应该怎么做，以此来规 范医务人员的医疗行为，减少医疗纠纷，杜 绝医疗事故，确保医疗安全。 医疗质量安全核心制度是指在医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中诊疗活动中 对保障对保障医疗质量医疗质量和和患者安全患者安全发挥重要的基础发挥重要的基础 性作用，医疗机构及其医务人员应当性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵严格遵 守守的一系列制度。的一系列制度。 医疗质量安全核心制度定义医疗质量安全核心制度定义 (1)(1)首诊负责制度首诊负

2、责制度 ( (10)10)查对制度查对制度 (2)(2)三级查房制度三级查房制度 ( (11)11)手术安全核查制度手术安全核查制度 (3)(3)会诊制度会诊制度 ( (12)12)手术分级管理制度手术分级管理制度 (4)(4)分级护理制度分级护理制度 ( (13)13)新技术和新项目准新技术和新项目准入制度入制度 (5)(5)值班和交接班制度值班和交接班制度 ( (14)14)危急值报告制度危急值报告制度 (6)(6)疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 ( (15)15)病历管理制度病历管理制度 (7)(7)急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 ( (16)16)抗菌药物分级管理制度抗菌药物分

3、级管理制度 (8)(8)术前讨论制度术前讨论制度 ( (17)17)临床用血审核制度临床用血审核制度 (9)(9)死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 ( (18)18)信息安全管理制度信息安全管理制度 医疗医疗质量安全核心制度质量安全核心制度 一、首诊负责制度 （一）定义（一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前 或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机 构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追

4、溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定 代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 首首诊负责诊负责制度制度 要点解读要点解读 首首诊负责诊负责制度制度 要点解读要点解读 首首诊负责诊负责制度制度 要点解读要点解读 二、三级查房制度 （一）定义一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、 制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）（二）基本要求基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三三 个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师- -主治医师主

5、治医师- - 住院医师住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房工作日每天至少查房2 2次，非次，非 工作日每天至少查房工作日每天至少查房1 1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2 2次，次， 中间级别的医师每周至少查房中间级别的医师每周至少查房3 3次。术者必须亲自在术前和术后次。术者必须亲自在术前和术后2424小时小时 内查房。内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保 护隐私、加强

6、沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三级查房制度三级查房制度 要点解读要点解读 我院要求：二线医师 每日至 少查房1次！ 查房队列示意图查房队列示意图 主查者主查者 高级高级 高级高级 高级高级 高级高级 汇报者汇报者 总住院总住院 中级中级 初级初级 护理人员护理人员 右侧右侧左侧左侧 床头床头 床尾床尾 患者患者 三级查房制度三级查房制度 要点解读要点解读 三级查房制度三级查房制度 要点解读要点解读 最高级别的医师最高级别的医师 我院规定我院规定：三线医师三线医师首次查房首次查房应在应在48 小时内小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。查看患者并

7、对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 主（副）任医师、主治医师、主（副）任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护 士以及有关人员。士以及有关人员。 三级查房制度三级查房制度 要点解读要点解读 主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士 中间级别的中间级别的 我院规定我院规定：二线医师首次查房应在患者入院 后24小时内完成。 三级查房制度三级查房制度 要点解读要点解读 三、会诊制度 （一）定义（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人 员协助提出诊疗意

8、见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度 称为会诊制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多 学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊急会诊和普通会诊普通会诊。机构内急会 诊应当在会诊请求发出后1010分钟内到位，分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出 后2424小时内完成。小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的 具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在 会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执

9、行。 1 2 3 4 5 6 会诊会诊制度制度 要点解读要点解读 急诊会诊制度急诊会诊制度1 通知形式 电话电话 书面书面 时限要求 1010分钟分钟 内到位内到位 急急！ 会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。 会诊制度会诊制度 经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师， 并在申请单上注明“急”字。 会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。 召集人召集人科主任 会会 诊诊 流流 程程 科内会诊制度科内会诊制度2 主管医师报告病 历、会诊目的等 广泛讨论 明确诊疗方案， 提高医疗质量及 科内业务水平 会诊制度

10、会诊制度 会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助 诊疗者，需行科间会诊。 申请人申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。 要求要求 时限：时限：24小时内 资质：资质：主治医师以上人员 科间会诊制度科间会诊制度3 会诊制度会诊制度 会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗 纠纷或某些特殊患者纠纷或某些特殊患者 申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。 要要 求

11、求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请 人员报人员报医务科医务科，由其通知有关科室人员参加。，由其通知有关科室人员参加。 主持人：主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主 任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录 并执行会诊意见，并执行

12、会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。并在病程记录中说明理由。 全院会诊制度全院会诊制度4 会诊制度会诊制度 卫卫 生部生部医师外出医师外出 会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定 会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。 申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；填写科主任；填写会诊邀请函会诊邀请函报医务科后联系相关上级医院。报医务科后联系相关上级医院。 要求要求 1. 1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应

13、写明会诊费用支付形式并于会诊前诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前 与患方谈妥。与患方谈妥。 2. 2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，必须由科室主任及主管医生陪同会诊， 认真记录会诊意见。认真记录会诊意见。 院外会诊制度院外会诊制度5 会诊制度会诊制度 外出会诊制度外出会诊制度6 卫卫 生部生部医师外出医师外出 会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定 会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。 禁止禁止情形情形 不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要 的医疗安

14、全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。 申请申请程序程序 外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后 方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。 医疗医疗纠纷纠纷 邀请医疗机构按照邀请医疗机构按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例 的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构 应当协助处理。应当协助处理。 会诊制度会诊制度 会诊制度会诊制度 四、分级护理制度 （一）定义（一）定义 指医护人员根据住院患者病

15、情和（或）自理能力 对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原 则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二 级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变 化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 分级护理制度分级护理制度 由监护护士或特护人员专人护理。 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房

16、）的患者 特级护理 分级护理制度分级护理制度 一级护理 每六十分钟巡视一次 。 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧 床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可 能发生变化的患者。 分级护理制度分级护理制度 二级护理 每两小时巡视一次。 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需 卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自 理的患者。 分级护理制度分级护理制度 三级护理 每班至少巡视3-4次 。每三小时巡视一次。 病情依据： 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复 期的患者。 分级护理制度分级护理制度 （一）定义（一）定义 指医疗机构及其医务人

17、员通过值班和交接班机制保障患者诊 疗过程连续性的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、 护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保 证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院 总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接 受相应的培训并经考核合格。 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质 和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相 关的所有岗位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构 执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休

18、息时应 当在指定的地点休息。 5. 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。各级值班人员应当确保通讯畅通。 6. 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同 签字确认。 五、值班和交接班制度 （一）定义（一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在 疑难问题的病例进行讨论的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括 但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难没有明确诊断或诊疗方

19、案难 以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、 非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造 成器官功能严重损害的并发症等。成器官功能严重损害的并发症等。 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。 讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相 关科室人员或机构外人员参加。 3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨 论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当 记入病历。 4.参加疑难病例讨论

20、成员中应当至少有2人具有主治及以 上专业技术职务任职资格。 六、疑难病例讨论制度 （一）定义（一）定义 指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对 抢救流程进行规范的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括 但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能 存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳 定并有恶化倾向等。 2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确 保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急 危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的 急危重患者的转诊提供必要的帮助。 3.临床科室

21、急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的由现场级别和年资最高的 医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢 救，不受其执业范围限制。救，不受其执业范围限制。 4.抢救完成后6 6小时内小时内应当将抢救记录记入病历，记录时记录时 间应具体到分钟间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 七、急危重患者抢救制度 （一）定义（一）定义 指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术 实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预手术指征、手术方式、预 期效果、手术风险和处置预案期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。 （二

22、）基本要求（二）基本要求 1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患 者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病 区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级 手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当 由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门 和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术 的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关 学科的会诊。 3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情 同意书。 4.术前讨论的结论应当记入病历。 八、术前讨论制度 （一）定义（一）定义 指为全面梳

23、理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提 升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡死亡原因、死亡 诊断、诊疗过程诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡死亡1 1周内完成周内完成。尸检尸检 病例在尸检报告出具后病例在尸检报告出具后1 1周内必须再次讨论周内必须再次讨论。 2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持， 必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。 3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行 专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记 入病历。 4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析

24、，并并 提出持续改进意见。提出持续改进意见。 九、死亡病例讨论制度 （一）定义 指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行医疗行 为和医疗器械、设施、药品为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者患者身份识别身份识别、临床诊、临床诊 疗行为、设备设施运行和医疗环境安全疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。 2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两应当至少使用两 种身份查对方式种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。严禁将床号作为身份查对的标识。为无名 患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨

25、别患者身 份时，仍需口语化查对。 3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有 关规定和标准执行。 十、查对制度 （一）定义（一）定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术 室前对患者身份、手术部位、手术方式身份、手术部位、手术方式等进行多方 参与的核查，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准 化流程。 2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执 行。 3.手术安全核查表应当纳入病历。 十一、手术安全核查制度 手术安全核查由具有职业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三 方）共同实施，麻醉医师负责组织。 手术安

26、全核查表随病历带入手术室，分 别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开 手术室前，共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查。 手术安全核查制度 麻醉实麻醉实 施前施前 三方按手术安全核查表依次核对患者身份三方按手术安全核查表依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、 知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道 建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影

27、像学资术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资 料等内容料等内容 手术开手术开 始前始前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护 士执行并向手术医师和麻醉医师报告。士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开患者离开 手术室前手术室前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点实际手术方式，术中用药、输血

28、的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 最后最后三方确认后分别在手术安全核查表上签名三方确认后分别在手术安全核查表上签名 （一）定义（一）定义 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难 易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体 要求按照国家有关规定执行。 2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管 理目录。 3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，

29、建立手术医建立手术医 师技术档案。师技术档案。 4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估 结果对手术权限进行动态调整。动态调整。 十二、手术分级管理制度 手术分级管理制度 依据技术难度、复杂程度和风险度，将手 术分为四级。 一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难 度低的普通手术。 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术。 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度 较大的手术。 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的 重大手术。 一、手术分级一、手术分级 (一)住院医师 低年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师临床专业岗位工作3年内。 高年资住院医师

30、：取得相应资格、从事住院医师岗位工作满3年以上。 (二)主治医师 低年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作3年以内； 高年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作满3年以上。 (三)副主任医师 低年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作3年以内 高年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作满3年以上。 (四)主任医师 取得相应资格、受聘主任医师岗位工作。 二、手术医师分级二、手术医师分级 手术分级管理制度 低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术； 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上 级医师临场指导下可开展二级手术； 低年资主治医师：

31、可开展二级手术，在上级医师临场指 导下，开展三级手术； 高年资主治医师：可开展三级手术；在上级医师临场指 导下，逐步开展四级手术。 低年资副主任医师：可开展三级手术，在上级医师临场 指导下，逐步开展四级手术； 高年资副主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场 指导下或根据实际情况可开展新技术、新项目手术及科研 项目手术； 主任医师：可开展四级手术以及新技术、新项目手术或 经主管部门批准的高风险项目手术 。 三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限 手术分级管理制度 手术分级管理制度 （一）正常手术 1.四级手术及特殊手术均须填写重大手术计划报 告书，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报 医务科

32、，由医务科负责人审批； 2.三级手术：由科主任审批； 3.二级手术：由科主任审批； 4.一级手术：由科主任审批； 5.重大、疑难、致残手术（包括部分三级手术，由 于患者基础病较多或病情较为严重，可能增加手术 风险）、新开展的大手术由经治医师填写重大手 术计划报告书，科主任和医务科负责人签定后才 能手术； 四、手术审批权限四、手术审批权限 手术分级管理制度 （一）正常手术 6.一般急诊手术由当班医师报上级医生和科 主任审批，急重症需报科主任（正、副主任 医师）或上二线班医师批准； 7.进修、实习医师无手术审批权； 8.未经批准而越级或未按上述规定履行手术 审批程序而自行手术者，由手术者个人承担

33、一切责任。 四、手术审批权限四、手术审批权限 手术分级制度 （二）特殊手术 凡属下列之一的可视特殊手术： 1.被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的； 2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著 名专家、学者、知名人员及民主党派负责人； 3.各种原因导致毁容或致残的； 4.可能引起司法纠纷的； 5.同一患者24小时内需再次手术的； 6.高风险手术； 7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须按 执业医师法有关规定执行； 手术分级制度 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核， 由医务科负责人审批。执业医师，异单位，异地行医 手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。 外籍医师的执业手续按国家有

34、关规定审批。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治 医师当机立断，急分夺秒积极抢救，并及时向上级医 师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （一）定义（一）定义 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术 或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适安全、有效、经济、适 宜、能够进行临床应用宜、能够进行临床应用的技术和项目。 2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定 期更新。期更新。 3.医疗机构应当建立

35、新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项审批流程，所有新技术和新项 目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后， 方可开展临床应用。方可开展临床应用。 4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或 技术风险，并制定相应预案。 5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围， 并加强新技术和新项目质量控制工作。 6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度动态评估制度，对新 技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估全程追踪管理和动态评估。 7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目

36、按照国家有关规定执行。 十三、新技术和新项目准入制度 （一）定义（一）定义 指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报 告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理 流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环信息传递各环 节无缝衔接且可追溯。节无缝衔接且可追溯。 2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危 急值清单并定期调整。定期调整。 3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当应当 双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。双人核对并

37、签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需 要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。 4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相 关机构协商危急值的通知方式，关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程， 确保临床科室或患方能够及时接收危急值。 5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、 确认危急值结果，并立即通知相关医师。 6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保 危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。 十四、危急值报告制度 辅检科室发现并确认危

38、急值 值班人员接收电话报告、登记 主管医生或值班医生 网络/电话通知相关病区 决定方案，采取措施 病程记录及时复查 迅速采取相应措施 上级医师、科主任，必要时上报医务科 需会诊讨论需会诊讨论 危急值报告流程 报告报告 确认临床及检查（验）过程各环节无异常，才可以将检查（验）确认临床及检查（验）过程各环节无异常，才可以将检查（验） 结果发出，详细、规范登记后，立即通过网络结果发出，详细、规范登记后，立即通过网络/ /电话通知病区医护电话通知病区医护 人员人员“危急值危急值” 登记登记 接到接到“危急值危急值”通知后，护士通知后，护士/ /医师详细、规范登记医师详细、规范登记 处置处置 即时结合临

39、床情况迅速干预，需讨论、会诊者，及时通知科主任即时结合临床情况迅速干预，需讨论、会诊者，及时通知科主任 甚至医务科甚至医务科 记录记录 谁报告，谁登记。谁谁报告，谁登记。谁接收接收，谁记录，谁记录。 “危急值危急值”报告结果和报告结果和诊疗干预后诊疗干预后6h6h完成记录，适时追踪复查完成记录，适时追踪复查 督导督导 专人负责检查本科室专人负责检查本科室“危急值危急值”报告制度执行情况报告制度执行情况 质控科、护理部等职能部门将对各临床、医技科室执行情况，和质控科、护理部等职能部门将对各临床、医技科室执行情况，和 来自急诊科来自急诊科ICUICU、麻醉科等科室的、麻醉科等科室的“危急值危急值”

40、报告进行检查，提出报告进行检查，提出 “危急值危急值”报告制度持续改进的具体措施。取得改进成效后书面报告制度持续改进的具体措施。取得改进成效后书面 报告职能部门。报告职能部门。 危急值报告制度 （一）定义（一）定义 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯， 维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书 的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度， 严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检 查、评估与反馈机制。 2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整

41、、 规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。 3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、 修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息 可追溯。 5. 5.鼓励推行病历无纸化。鼓励推行病历无纸化。 十五、病历管理制度 （一）定义（一）定义 指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因 素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素， 抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

42、2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级 管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。医师抗菌药物处方权限，并定期调整。 3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库， 按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。 4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物 遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和 具体操作流程。 十六、抗菌药物分级管理制度 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 非限制使用级非限制使用级 初级职称，

43、初级职称， 培训合格培训合格 经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影 响较小，价格相对较低的抗菌药物响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用级限制使用级 中级职称，中级职称， 培训合格培训合格 与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、 对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性， 不宜作为非限制级药物使用不宜作为非限制级药物使用 特殊使用级特殊使用级 高级职称，高级职称， 培训合格培训合格 明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药明显或者严重不良反

44、应，不宜随意使用的抗菌药 物；物； 需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌 药物；药物； 新上市不足新上市不足5 5年的抗菌药物，疗效或安全性方面年的抗菌药物，疗效或安全性方面 的临床资料较少的临床资料较少, ,不优于现用药物的抗菌药物；不优于现用药物的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物价格昂贵的抗菌药物 抗菌药物分级管理制度 2021-5-2555 1 1 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方 2 2 特殊使用级抗菌药物会诊：抗菌药物管理小组认定的抗感染专家特殊使用级抗菌药物会诊：抗菌药物管理小组认定的抗感染专

45、家 （包括感染科、呼吸科、（包括感染科、呼吸科、ICUICU及及临床药师，我院共临床药师，我院共1010人）人） 3 3 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 1天天 用量用量 4 4 对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3 3次次且无正当理由的医师提出警告，且无正当理由的医师提出警告， 限制其抗菌药物处方权；限制其抗菌药物处方权； 5 5 限制处方权后，仍连续出现限制处方权后，仍连续出现2 2次次超常处方且无正当理由的，取超常处方且无正当理由的，取 消其抗菌药物处方权。消其抗菌药物处方权。 6 6 医疗机构应当取消

46、其抗菌药物处方权：医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： 抗菌药物培训考核不合格的；抗菌药物培训考核不合格的； 未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； 未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； 开具抗菌药物处方牟取私利的。开具抗菌药物处方牟取私利的。 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 （一）定义（一）定义 指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和 环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。 （二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关 规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预 订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管 理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进 等管理制度、机制和具体流程。 2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、 适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血 后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理 用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。 3.医疗机构应当完善急救用血管理制度