脑出血护理方案与个案分享模板

1、脑脑出血护理方案 INTELLIGENT MEDICAL TREATMENT 医疗护疗护理培训训 医疗健康系列PPT模板 培训部门： 日期：2021-xx-xx 0 1 、 护护 理 概 述 0 2 、 护护 理 评评 估0 4 、 护护 理 措 施 0 3 、 护护 理 诊诊 断 目 录录 CONTENTS enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file. enter the relevant content you need here. thank you f

2、or downloading our ppt template file. enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file. enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file. 护护 理 概 述 P A R T 0 1 your content is entered here, or by copying your text, sele

3、ct paste in this box and choose to retain only text. your content is typed here, or by copying your text, select paste in this box. 脑出血(cerebral heamorrhage)是指非 外伤性脑实质内出血,常形成大小不等的 脑内血肿,有时穿破脑实质形成继发性脑 室内及(或)蛛网膜下腔积血. 什么是脑脑出血？ 护护 理 概 述 发生于大脑半球者占 80% 脑出血好发部位多在基 底节、内囊和丘脑附近。 脑出血的致残率和病死 率均较高 脑疝形成是导致病人死 亡的主要

4、原因。 010203 在脑干或小脑者约占 20% 护护 理 概 述 突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫， 失语，意识障碍，大小便失禁等。 临床表现 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因，寒冷,炎 热季节或乍冷乍热,气候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体 力劳作也是其主要诱因。 诱 因 护护 理 概 述 护护 理 评评 估 P A R T 0 2 your content is entered here, or by copying your text, select paste in this box and choose to retain only text. your content

5、is typed here, or by copying your text, select paste in this box. 既往有高血压病史20余年，未遵医嘱服用 降压药，喜欢食用腌制的咸菜类食品。 头晕口齿不清半右侧肢体乏力 呕吐胃内容物一次无大小便失禁 无抽搐无神志改变 无诱因下出现以下症状 护护 理 评评 估 入抢救室治疗，患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大 等圆直径约1.5mm，对光反射存在，右上肢肌力3级， 右下肢肌力3级，脑膜刺激征呈阳性。 Bp220/130mmHg HR80次/分 SPO2100% 血常规白细胞8.2*109/L 血红蛋白139g/L 血小板194*109

6、/L 电解质K:3.88mmoL/L 凝血功能凝血酶原时间13.4s 凝血酶时间28.6s 血糖6.6 mmoL/L 头颅CT示左侧基底节区脑出血 复查头颅CT结果示出血量没有增加。 转入神经内科住院治疗。 护护 理 评评 估 病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷 现实以及担心预后，表现为 情绪沮丧、悲观绝望，对自己生活的能力 和生存的价值丧失信心 因失语或构音困难而不能表达情感，使病 人内心苦闷，心情急躁。 严重脑出血病人神志不清、病情危重，家 属多处于紧张、恐惧的状态。 护护 理 评评 估 护护 理 诊诊 断 P A R T 0 3 your content is entered h

7、ere, or by copying your text, select paste in this box and choose to retain only text. your content is typed here, or by copying your text, select paste in this box. 舒适的改变 头痛，与出血性脑血管病 致颅内压增高有关 活动无耐力 与脑出血使锥体束受损导 致肢体活动乏力有关 皮肤完整性受损 与营养不良及机体抵抗力 下降等因素有关 营养失调，低于机体需要量 与禁食和呕吐有关 知识缺乏 （饮食、疾病、用药等） 与信息来源受限有关 有感

8、染的危险 与绝对卧床有关；潜在并发 症脑疝；上消化道出血 护护 理 诊诊 断 患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕 吐物，随时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护 理，以防误吸 对昏迷较深病人，口腔放置口咽通气管或用舌钳 将舌头外拉，以防后坠造成窒息 准备好气管切开或气管插管包，必要时配合医生 进行气管切开或气管插管，做好相应的术后护理 1 2 3 护护 理 诊诊 断 护护 理 措 施 P A R T 0 4 your content is entered here, or by copying your text, select paste in this box and choose t

9、o retain only text. your content is typed here, or by copying your text, select paste in this box. 护理目标 患者皮肤完好，无压疮。 每23小时协助翻身一次，避免骶 尾部继续受压。 1 保持床单位平整、清洁、干燥、无 渣屑，以免刺激皮肤 2 3 4 慎用热水袋，防止烫伤。 按摩骨隆突处皮肤，以改善血液循 环，预防压疮。 护护 理 措 施 护理目标 病人头痛减轻或消失 提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人， 耐心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧 心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心 1 2 3限

10、制每天液体摄入量（一般禁食病 人以尿量加500ml液体为宜 控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧 床，头抬高15-30，吸氧，头部放 置冰袋甘露醇等脱水剂可快速有效降 低颅内压。 护护 理 措 施 护理目标 能够提供充足的营养，保证机体需要量 急性脑出血病人在发病12小时内禁食 1 2 3 4 如生命体征平稳、无颅内压增高及上消化道 出血，可开始流质饮食，昏迷者可鼻饲。 保证有足够蛋白质、维生素、纤维 素摄入；根据病人情况调整饮食中 的水和电解质的量。 清醒病人进食时一般以坐位或头高 侧卧位为宜，进食要慢。 护护 理 措 施 护理目标 病人能够说出所患疾病的症状，能够说出医 生所开药物的名称、用法

11、、作用和副作用等。 提供一个安静没有干扰的学习环境，创造一 个互相信任、尊重和合作的学习气氛。 1 2 3 鼓励病人自学有关知识，帮助学 习者将所学到的知识应用到日常 生活中。 提供病人所需的学习资料、医生 所开药物的书面材料，鼓励病人 提出问题并耐心给予解答 护护 理 措 施 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次， 或遵医嘱监测并记录。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动 需严格禁止， 保持病人情绪稳定，避免情绪激动、剧烈咳嗽、 打喷嚏等，以防止颅内压和血压增高。 掌握脑疝的前驱症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压 进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、

12、意识障碍加重、一侧瞳 孔散大。发现异常情况，及时通知医师处理。 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对 保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，呕吐时将头偏向一侧， 防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。 护理目标 出现脑疝的前驱症状时被及时发现 护护 理 措 施 患者肺部无感染发生 护理目标 保持病室清洁通风，严格执行 无菌操作 1 2 每日两次口腔护理，清醒的病 人促进有效排痰，指导有效咳 嗽。昏迷病人定时给予拍背， 机械吸痰。预防肺部感染 护护 理 措 施 培训结训结束，谢谢谢谢 INTELLIGENT MEDICAL TRE

13、ATMENT 医疗护疗护理培训训 医疗健康系列PPT模板 护理个案分享 脑出血的护理个案分享 A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. 宣讲人： 时间：2021.20.21 医疗护理医药 目 录 01 病史护理介绍 02 评估措施结局 03 反思问题不足 04 病史护理讨论 病史护理介绍 PART 01 A wonderful serenity has taken posse

14、ssion of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. 病史护理介绍 患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍， 呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状 进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。 2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。” 病史护理 姓名：陈xx 性 别：女 年龄：64岁 入院时间： 20XX.XX 由急诊收入我科 主诉：突发意识障碍4小时。 病史护

15、理介绍 生命体征 T:36.2 HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHg 循环系统 心律齐、各瓣膜 未 闻及病理性杂音 神经功能 GCS评分：3分；双瞳 2mm，等大等圆对光反射 灵敏；肌力：左上肢I级， 左下肢II级 呼吸功能 双肺呼吸音清晰 双肺未闻及干 湿性罗音及胸膜摩擦音 入院护理评估 病史护理介绍 营养状态 NRS2002评分 为 3 分 BMI19.22 皮肤黏膜 无破损，压疮 风险评分23分 DVT评估 AUTAR深静脉 血栓风险评分： 15分 ADL评分 0分,重度依赖 精神状态 昏迷 入院护理评估 病史护理介绍 病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆 对

16、光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L,处理： 予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。 病人情况：GCS为7分 瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98- 100mmHg,处理：持续控制血压。予停留胃管, GCS为10分 肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92- 98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及 物理降温后复测体温为37.0。 病史护理介绍 项目 日期 白细胞 *109/L 血红蛋白 g/L 红

17、细胞总数 *109/L 总蛋白 g/L 白蛋白 g/L K+ mmol/L Na+ mmol/L 正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-145 2015-1-1914.891264.2878.943.63.1145 2015-1-203.6143.0 2015-1-213.4143.2 2015-1-233.6141.9 2015-1-273.6139.3 2015-1-288.951123.79 提示存在感染及电解质紊乱 评估措施结局 PART 02 A wonderful serenity has taken possession of my

18、 entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. 评估措施结局 入院时急需解决的问题 意识障碍,潜在并发症：脑疝,清理呼吸道无效,排尿型态改 变尿潴留误吸的风险,DVT风险 潜在问题,长期目标 有皮肤完整性受损的危险,营养失调低于机体需要量,废 用性肌萎缩危险,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏 评估措施结局 时间依据 护理问 题 护理措施结局评价 19/11. GCS评分3 分，四肢肌力 I级-II级； 2.CT显示为 脑干出血，出 血量为5ml 潜在并发 症：再出 血，脑

19、疝 1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血 压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。 2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理； 3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在 132-142/92-98mmHg。 4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒 适,环境安静。 5.摇高床头15-30促进颈静脉回流 1.患者GCS评分由3分- 7分-10分-12分-14分 2. 29/1MRI显示脑干水 肿较前吸收，但仍肿胀； 无再出血； 评估措施结局 时间依据 护理问题 护理措施结局评价 19/11.左上肢I 级，左下 肢II级， 右侧I级 2Barthel

20、指数评分 由0 1.躯体移动障碍 2.废用性肌萎缩 1.入院第一天给予良肢位摆放 ，防止下肢屈曲挛缩和足下垂 2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手 指操及足趾训练 3第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢 运动3-4次/天、10次/次。 4.鼓励支持： 28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼 29/1坐位训练 鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。 1.左侧肢体肌力IV级 ，右上肢II级，右下 肢III级。 2Barthel指数评分由0 分20分，可坐，勉强 洗脸 评估措施结局 时间依据 护理问 题 护理措施结局评价 19

21、/1 患者左面瘫 ，患者左侧 面瘫、流涎 、吞咽启动 延迟、音质 嘶哑、洼田 饮水V 吞咽障碍 ：与疾病 有关 1.颜面部按摩 2.口腔操、鼓腮、 3.请康复科会诊 指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功 能 床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、 唇舌练习、咽部电刺激） 1. 患者能配合吞咽功 能训练 评估措施结局 时间护理问题解决程度 10月19至30日 意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分 有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管 排便型态改变-便秘已解决 排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管 有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险 自理能力缺陷、移动障碍 ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善 为左侧肢体肌力IV级，