《脑出血护理查房》

1、内二科内二科 王银燕王银燕 2017-05-24 病情简介 2 2 3 4 1 入院查体 病史 辅助检查 病情进展与诊疗 病史 李大英，女，87岁，于2017-05-13 09：55分因“右侧肢体 无力半天，呼之不应3小时”收住我科。 患者入院前半天在外休息时突然出现站立不稳，行走困难， 摔倒在地，病程中无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，无 晕厥，恶心、呕吐，无大小便失禁，未给予特殊治疗，后患 者出现烦躁不安，未见发热，入院前3小时患者家属发现患者 呼之不应 初步诊断：1、脑出血 2、高血压病 3 入院查体 T：36.0，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg 意识呈浅昏迷

2、状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光 反射迟钝，右侧肢体肌力0级、肌张力降低，左上肢肌力 及肌张力正常，痛温觉正常。 既往史：既往患者有高血压病史，一直未正规治疗。 4 辅助检查 头颅CT:左侧外囊及基底节区脑出血，周围少许水肿 血液检查:钾离子3.1mmol/L(13/5),其他无明显异常 5 病情进展与诊疗 5.13 10:40 一级护理、病危、持续心电监护及指脉氧监护、保留导尿，低盐 低脂饮食，嘱卧床休息，避免用力；应用“甘露醇”降压利尿.“泮托拉唑” 保胃，“乙酰谷酰胺”营养脑神经，”氨甲环酸“止血，“氯化钾颗粒”补 钾。 5.16 奥美拉唑肠溶胶囊 缓解胃酸过多引起的烧心和反酸症

3、状 5.19停病危起病重，患者意识由浅昏迷转为嗜睡 5.20 停心电监护及指脉氧监护，甘露醇125ml 由Q8h改为 q12h静滴 5.22 患者10天未解大便，遵医嘱予酚酞片口服 6 一、概一、概 念念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血， 也称自发性脑出血，占急性脑血管病的也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。 - 年发病率为（年发病率为（6080）/10万人万人 - 急性期病死率为急性期病死率为30%40% - 是是病死率最高病死率最高的脑卒中类型。的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，为大脑半球出血， 脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占

4、20%。 二、病二、病 因因 高血压合并细、小动脉硬化高血压合并细、小动脉硬化 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 颅内动脉瘤和动静脉畸形颅内动脉瘤和动静脉畸形 脑动脉炎脑动脉炎 血液病血液病 梗死后出血梗死后出血 脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 脑底异常血管网病脑底异常血管网病 三、发病机制三、发病机制 基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变 脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少 高高BPBP 脑小动脉脑小动脉硬化硬化脂肪玻璃样变脂肪玻璃样变微动脉微动脉瘤瘤破裂出血破裂出血 四、临床表现四、临床表现-临床特点临床特点 多见于

5、多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多岁以上有高血压病史者，男性较女性多 见，冬季发病率较高。见，冬季发病率较高。 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。 有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、 喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。 发病时血压明显升高。发病时血压明显升高。 四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现 1. 壳壳核核出血（占出血（占50%60%） 对侧偏瘫、偏身

6、感觉障碍和同向性偏盲（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征三偏征”） 2. 丘脑出血（丘脑出血（20%） “三偏征三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍，通常感觉障碍重于运动障碍 3. 脑干出血（脑干出血（10%） 突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或 偏瘫、四肢瘫。偏瘫、四肢瘫。 4 . 小脑出血（小脑出血（10% ） 发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕 吐和枕部疼痛。吐和枕部疼痛。 四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现 5. 脑室出血（脑室出血（3%5%） 出血量较少时，

7、仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征 阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深 6. 脑叶出血（脑叶出血（5%10%） 常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血 以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶 四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查 1头颅头颅CT 确诊脑出血的首选检查方法确诊脑出血的首选检查方法 2头颅头颅MRI 3脑脊液脑脊液 4DSA 5其他检查

8、其他检查 血常规、血生化、凝血功能、心电图等血常规、血生化、凝血功能、心电图等 壳核出血 丘脑出血 脑干出血 脑叶出血小脑出血 六、诊断要点六、诊断要点 50岁以上中老年病人。岁以上中老年病人。 有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然 发病。发病。 迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、 失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升 高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。 头颅头颅CT检查有助于明确诊断。检查有助于明确诊断

9、。 脑梗死脑梗死脑出血脑出血 发病年龄发病年龄6060岁以上多见岁以上多见506565岁多见岁多见 常见病因常见病因动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压及动脉硬化高血压及动脉硬化 TIATIA史史多见多见少见少见 发病状态发病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中或情绪激动时活动中或情绪激动时 发病速度发病速度 缓慢，数小时或缓慢，数小时或12 2日症状日症状 达高峰达高峰 快，数分钟至数小时症状快，数分钟至数小时症状 达高峰达高峰 全脑症状全脑症状无或轻无或轻 多见（剧烈头痛、喷射性多见（剧烈头痛、喷射性 呕吐）呕吐） 意识障碍意识障碍无或较轻无或较轻多见（较重，持续）多见（较重，持续） 脑膜刺激征脑

10、膜刺激征无无可有（高颅压）可有（高颅压） 头颅头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑实质内高密度灶 脑脊液脑脊液多正常多正常压力增高，可为血性压力增高，可为血性 脑出血与脑梗死的鉴别脑出血与脑梗死的鉴别 七、治疗要点七、治疗要点 脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、 减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、 加强护理防治并发症。加强护理防治并发症。 1一般治疗一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通 畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，畅

11、，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染， 维持水、电解质平衡等。维持水、电解质平衡等。 2脱水降颅压脱水降颅压 目的：控制脑水肿目的：控制脑水肿 药物：药物：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白人血白蛋白 七、治疗要点七、治疗要点 脑出血病人血压的控制无一定标准，应 视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内 压增高、出血病因及发病时间等情况而定。 3调控血压调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自 动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。 血压血压200/110mm

12、Hg时，可给予硫酸镁等。时，可给予硫酸镁等。 七、治疗要点七、治疗要点 4止血和凝血治疗止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高 血压性脑出血无效（血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨基己酸、对羧基苄氨、 氨甲环酸等）氨甲环酸等）。 5外科治疗外科治疗 开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿 穿刺抽吸等。穿刺抽吸等。 6康复治疗康复治疗 早期置于功能位早期置于功能位 病情稳定后宜尽早进行康复治疗病情稳定后宜尽早进行康复治疗 七、治疗要点七、治疗要点 八、护理八、护理 护理评估 常用护理诊

13、断/问题 目标 其他护理诊断/问题 评价 护理措施及依据 健康指导 （一）护理评估（一）护理评估 （1）病因和危险因素）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现）起病情况和临床表现 （3）心理）心理-社会状况社会状况 病 史 1 BP、R、P、T 、意识、瞳孔、言语、吞咽、意识、瞳孔、言语、吞咽、 运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵 抗、营养状况抗、营养状况 身体评估 2 （一）护理评估（一）护理评估 意识状态的评估意识状态的评估 意识意识 状态状态 语言刺语言刺 激反应激反应 痛刺激痛刺激 反应反应 生理生理 反应反应 大小便大小便 自理自理 配

14、合配合 检查检查 嗜睡嗜睡醒后灵敏醒后灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能 昏睡昏睡迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常不能不能尚能尚能 浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能 昏迷昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能 深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能 Glasgow coma scale评分法评分法 睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应 自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5遵嘱动作遵嘱动作 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4疼痛定位疼痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2吐词不清吐词不清 3肢体回缩肢体回缩 4 无反应无反应 1有音无语有音无语 2四肢屈曲四肢屈

15、曲 3 无反应无反应 1四肢伸直四肢伸直 2 无反应无反应 1 瞳孔检查瞳孔检查 瞳孔检查 脑膜刺激征检查 （1）头颅）头颅CT：有无高密度影像及其出现时间。有无高密度影像及其出现时间。 （2）头颅）头颅MRI和和DSA：有无脑血管畸形、肿瘤及有无脑血管畸形、肿瘤及 血管瘤等病变的相应表现。血管瘤等病变的相应表现。 （3）脑脊液：）脑脊液：颜色及压力有无增高。颜色及压力有无增高。 （4）血液检查：）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高有无白细胞、血糖和血尿素氮增高 及其程度等。及其程度等。 实验室及其他检查 3 （一）护理评估（一）护理评估 （二）常用护理诊断（二）常用护理诊断/问题问题

16、1有受伤的危险有受伤的危险 与与脑出血导致脑功能损害、脑出血导致脑功能损害、 意识障碍有关。意识障碍有关。 2潜在并发症：脑疝。潜在并发症：脑疝。 3潜在并发症：上消化道出血。潜在并发症：上消化道出血。 （三）目标（三）目标 1病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染 和压疮等并发症和压疮等并发症 。 2配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及 时识别时识别 。 3预防上消化道出血，发生出血时能及时发现预防上消化道出血，发生出血时能及时发现 。 （四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-有受伤的危险有受伤的

17、危险 1. 休息与安全休息与安全 绝对卧床休息绝对卧床休息24周，抬高床头周，抬高床头15o30o ，减，减 轻脑水肿轻脑水肿。 环境安静，减少刺激环境安静，减少刺激。 躁动病人加保护性窗栏，必要时约束躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。 置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔 和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、 误吸和窒息。误吸和窒息。 避免各种引起颅内压增高的因素避免各种引起颅内压增高的因素。 营养支持营养支持。 加强口腔、皮肤护理和大小便的护理加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。 将病人瘫痪侧肢体置于功能

18、位置，指导和协助将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助 病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢 体挛缩畸形体挛缩畸形。 （四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-有受伤的危险有受伤的危险 良肢位的摆放良肢位的摆放 仰卧位患侧卧位 健侧卧位 3. 病情观察病情观察 脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、 继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、 瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。 （四）护理措施及依据（四）

19、护理措施及依据-有受伤的危险有受伤的危险 1. 病情评估病情评估 有无脑疝的先兆表现有无脑疝的先兆表现 发现先兆表现，应立即报告医生。发现先兆表现，应立即报告医生。 2. 配合抢救配合抢救 吸氧吸氧 建立静脉通道、快速脱水建立静脉通道、快速脱水 备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、 监护仪和抢救药品等。监护仪和抢救药品等。 （四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-潜在并发症：潜在并发症：脑脑 疝疝 病情评估病情评估 脑疝脑疝(brain herniation)是指颅内占位病变引起颅是指颅内占位病变引起颅 内压增高时内压增高时,使脑组织由高压区向阻力

20、最小的区使脑组织由高压区向阻力最小的区 域移位域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂 隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。 常见类型：常见类型： 1）小脑幕切迹疝）小脑幕切迹疝 (transtentorial herniation)：又称颞叶：又称颞叶 沟回疝。沟回疝。 2）枕骨大孔疝（）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）：）： 又称小脑扁桃体疝。又称小脑扁桃体疝。 小脑幕切迹疝的临床特征：小脑幕切迹疝

21、的临床特征： 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生 命体征改变的颅内高压代偿征象命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征征) 进行性意识障碍进行性意识障碍 同侧瞳孔散大同侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪对侧肢体瘫痪 去大脑强直去大脑强直 枕骨大孔疝的临床特征：枕骨大孔疝的临床特征： 进行性颅内压增高的临床表现，头痛剧烈，频繁进行性颅内压增高的临床表现，头痛剧烈，频繁 呕吐及颈项强直或强迫头位。呕吐及颈项强直或强迫头位。 出现典型的出现典型的Cushing征征,即血压骤升，脉搏迟缓而即血压骤升，脉

22、搏迟缓而 有力，且呼吸深慢。有力，且呼吸深慢。 病人意识障碍表现较晚，个别病人甚至在呼吸骤病人意识障碍表现较晚，个别病人甚至在呼吸骤 停前数分钟仍呼之能应。停前数分钟仍呼之能应。 1. 病情监测病情监测 观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、 黑便、尿量减少等症状和体征。黑便、尿量减少等症状和体征。 2. 心理护理心理护理 3. 饮食护理饮食护理 遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、 无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食 4. 用药护理用药护理 （四）护理措施及依据（四）护理措

23、施及依据 潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血 （五）评（五）评 价价 1病人没有发生因意识障碍而并发的误吸、窒息、病人没有发生因意识障碍而并发的误吸、窒息、 压疮和感染压疮和感染 。 2发生脑疝、上消化道出血时得到及时发现与抢发生脑疝、上消化道出血时得到及时发现与抢 救救 。 3能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足 。 （六）其他护理诊断（六）其他护理诊断/问题问题 1自理缺陷自理缺陷 与脑出血所致偏瘫、共济失调或与脑出血所致偏瘫、共济失调或 医源性限制（绝对卧床）有关。医源性限制（绝对卧床）有关。 2有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与脑出血所致意识障与脑出血所致意识障 碍、运动障碍或长期卧床有关。碍、运动障碍或长期卧床有关。 九、健康指导九、健康指导 1疾病预防指导疾病预防指导 避免使血压骤然升高的各种因素避免使血压骤然升高的各种因素 建立健康的生活方式建立健康的生活方式 低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食低盐、低脂、高蛋